静脉导管相关性血行感染.ppt

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1、概况概况预防措施预防措施管理方法管理方法目目 录录1230101PartPart 概概 况况定义：定义：v中心静脉导管相关中心静脉导管相关性性血血行行感染（感染（C CLALABSIBSI）:l感染前感染前4848小时内小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现临床表现，l血培养血培养至少可获得至少可获得1 1个阳性个阳性的结果，的结果，l导管导管半定量半定量细菌培养或导管细菌培养或导管定量定量培养培养阳性阳性，l外周静脉血中分离出的病原菌外周静脉血中分离出的病原菌种类种类和抗菌谱相同，和抗菌谱相同，l除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。除血管内导管外，

2、无其他明确的血液感染源。流行病学：流行病学：v国外研究：国外研究：lCLABSICLABSI已已成成为为院院内内感感染染的的主主要要原原因因之之一一，占占所所有有导导管管相相关关血血行感染（行感染（CRBSICRBSI）的）的90%90%。l美美国国每每年年发发生生CLABSICLABSI的的人人数数大大约约有有2020万万,而而每每年年因因此此死死亡亡500-500-40004000人人,发发生生血血行行感感染染的的治治疗疗费费用用每每人人每每次次高高达达3700-290003700-29000美美元元。l英英国国每每年年有有60006000例例CLABSICLABSI病病患患,治治疗疗费费

3、用用高高达达60006000英英镑镑每每人人每每次次。v国国内内研究：研究：l 周周晴晴等等人人调调查查2009-2010年年上上海海市市65所所医医院院的的重重症症监监护护室室CLABSICLABSI的的发发病病率率为为2.3，综综合合ICU是是3.1。（千千日日导导管管感感染染率率中中心心静静脉脉插插管管患患者者中中血血流流感感染染人人数数/同同期期患患者者中中心心静静脉脉插插管管日数日数 1 000）l 黄瑞娟等人黄瑞娟等人调查调查2009-2012 年某三甲医院年某三甲医院ICU的的CLABSI的的发发病率分病率分别别由由8.79(2009)7.42(2010)6.31(2011)2.

4、56(2012)。v我科：我科：l20132013全年全年CLABSICLABSI平均感染率为平均感染率为2.762.76l20142014全年全年CLABSICLABSI平均感染率为平均感染率为2.772.77CLABSICLABSI常见的医院感染常见的医院感染增加医疗费用增加医疗费用严重危害患者安全严重危害患者安全完全可以预防完全可以预防0 02 2PartPart 预防措施预防措施20112011年美国年美国CDCCDC指南指南CRBSICRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的BundleBundle 集束化管理：集束化管理：l手卫生手卫生l最大无菌屏障最大无菌屏障l洗必泰消毒皮肤

5、洗必泰消毒皮肤l尽量选择锁骨下静脉尽量选择锁骨下静脉l每每日日评估留置导管评估留置导管的必的必要性要性日常维护日常维护(Bundle)(Bundle)：l擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精或酒精，酒精，1515秒）秒）l使用抗菌导管使用抗菌导管l含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜l抗菌剂封管抗菌剂封管l洗必泰洗澡洗必泰洗澡等等l在在接接触触插插管管部部位位前前后后，以以及及插插入入、重重置置、触触碰碰、维维护护导导管管及及更更换换敷敷料料前前后后时时（可可以以是是传传统统的的皂皂液液和和水水，或或者者用用酒酒精精擦擦手手液液)。(B)(B)l在进行插管和维护操作时须无菌操作。在进行插管和维

6、护操作时须无菌操作。(BB)l更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。()l更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。(CC)一、一、手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作二、二、穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备：无菌操作前准备：l手手卫卫生生、无无菌菌手手套套、口口罩罩、帽帽子子、无菌手术衣无菌手术衣(B)(B)l患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布(B)(B)三、三、插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备l用用2%2%洗必泰局部消毒，消毒洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺范围

7、尽可能大，至少离穿刺点点15cm15cm，并且术野范围不应，并且术野范围不应有其他物体。有其他物体。l等待消毒液干燥及起效后再等待消毒液干燥及起效后再操作。操作。l更改穿刺部位应重新消毒铺更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。巾并更换无菌手套。l在在进进行行中中心心静静脉脉置置管管和和更更换换敷敷料料前前，应应用用含含洗洗必必泰泰浓浓度度超过超过0.5%0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（的酒精溶液进行皮肤消毒。（AA）l若若患患者者禁禁忌忌使使用用洗洗必必泰泰，则则可可选选用用碘碘酊酊、聚聚维维酮酮碘碘或或70%70%酒精。（酒精。（AA）l尚尚无无研研究究比比较较酒酒精精+洗洗必必泰泰和

8、和酒酒精精+聚聚维维酮酮碘碘皮皮肤肤消消毒毒作作用差异。（未明确）用差异。（未明确）三、三、插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备l在在选选择择置置管管部部位位前前，须须权权衡衡降降低低感感染染和和增增加加机机械械损损伤伤并并发发症症的风险。（的风险。（AA）l对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA）l当当对对成成人人进进行行非非隧隧道道式式中中心心静静脉脉置置管管操操作作时时，应应选选择择锁锁骨骨下下静脉静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（BB）l对对于于血血液液透透析析或或终终末末期期肾肾病病患患者者，应应避避

9、免免选选择择锁锁骨骨下下静静脉脉部部位，以防锁骨下静脉狭窄。（位，以防锁骨下静脉狭窄。（AA）四、四、导管及插管部位选择导管及插管部位选择lICUICU患患者者PICCPICC置置管管出出现现感感染染的的风风险险等等同同于于锁锁骨骨下下静静脉脉或或颈颈内内静脉。（静脉。（）l使用超声引导进行中心静脉置管。（使用超声引导进行中心静脉置管。（BB）l使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVCCVC。（。（BB）l关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）l当当遵遵守守无无菌菌技技术术不不能能得得到到保保证证情

10、情况况下下（如如急急诊诊放放置置导导管管），应尽快更换导管，即应尽快更换导管，即4848小时内。（小时内。（BB）l当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（AA）l更换更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管 更换的最佳时间间歇目前尚更换的最佳时间间歇目前尚未解决。未解决。预防措施五、五、每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性l插管部位敷料应用插管部位敷料应用l患者清洁患者清洁 洗必泰洗必泰每日每日药浴药浴l抗菌抗菌/消毒剂涂层导管和套囊消毒剂涂层导管和套囊l避免使用避免使用全身性抗菌药物预防全身性抗菌药物预防 l抗菌药物抗菌药物/消毒剂软膏消毒剂软

11、膏 l抗菌药物封管抗菌药物封管六、其他六、其他v（20142014年）：年）：l操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非紧急情况下需在非紧急情况下需停止插管停止插管lICUICU中须配备中须配备1 1辆装有插管必备物品的辆装有插管必备物品的中心静脉插管车中心静脉插管车l使用使用含有消毒剂含有消毒剂的交换器的交换器/连接器帽连接器帽/端口保护盖来保护连接器端口保护盖来保护连接器l静脉治疗小组静脉治疗小组可减少可减少 CLABSI CLABSI 发生率发生率 0 03 3PartPart 管理方法管理方法01020304分析分

12、析改进改进控制控制05评估评估定义定义v六西格玛是一项以数据为基础，追求几乎完美的质量管理方六西格玛是一项以数据为基础，追求几乎完美的质量管理方法法。v流程改进遵循流程改进遵循五步循环改进法五步循环改进法，即，即DMAICDMAIC模式模式:一、六西格玛管理方法一、六西格玛管理方法vUse Use of of Corporate Corporate Six Six SigmaSigma Performance-ImprovementPerformance-Improvement Strategies Strategies to to ReduceReduce Incidence Inciden

13、ce of of Catheter-Related Catheter-Related BloodstreamBloodstream Infections Infections in in a Surgical ICUa Surgical ICU.J Am Coll SurgJ Am Coll Surg，2005,2012005,201（3 3）：）：349-357.349-357.v实施成效：实施成效：l方法：耶鲁大学纽黑文医院外科方法：耶鲁大学纽黑文医院外科ICU,ICU,采用采用六西格玛管理方法六西格玛管理方法l干预前：干预前：2727例留置导管的患者；千日导管感染率为例留置导管的患者；千

14、日导管感染率为1111l干预后：干预后：175175例留置导管的患者；千日导管感染率为例留置导管的患者；千日导管感染率为1.71.7预防措施v1999 1999 年美国医学研究院发表了孰能无过年美国医学研究院发表了孰能无过构建更为安全的构建更为安全的卫生保健体系报告卫生保健体系报告v2001 2001 年开始，美国约翰霍普金斯医院在实践的基础上总结并年开始，美国约翰霍普金斯医院在实践的基础上总结并建立建立v是一个设计用于改善单元工作场所安全文化的项目，由单元是一个设计用于改善单元工作场所安全文化的项目，由单元团队实施，通过加强医护人员对其工作环境中安全问题的责团队实施，通过加强医护人员对其工作

15、环境中安全问题的责任感，加大任感，加大纠纠正系统错误的力度来显著提高患者安全。正系统错误的力度来显著提高患者安全。二、基于单元的综合安全项目二、基于单元的综合安全项目（comprehensive comprehensive unit-based safety programunit-based safety program，CUSP CUSP）v操作步骤操作步骤：l准备工作：建立基于单元多学科的患者准备工作：建立基于单元多学科的患者安全团队安全团队；利用有效利用有效的量表进行单元的量表进行单元安全文化的评估安全文化的评估；收集收集科室患者安全的相关科室患者安全的相关数据数据l实施：进行单元内医

16、务人员的患者实施：进行单元内医务人员的患者安全培训安全培训；寻找寻找并明确单并明确单元中的元中的缺陷缺陷；行政人员与单元医务人员的；行政人员与单元医务人员的定期会议定期会议；从缺陷；从缺陷中中学习学习；在团队范围内；在团队范围内改进改进缺陷缺陷vAn An Intervention Intervention to to Decrease Decrease Catheter-Related Catheter-Related Bloodstream Bloodstream Infections in the ICUInfections in the ICU N Engl J Med 2006;35

17、5:2725-32.N Engl J Med 2006;355:2725-32.v实施成效：实施成效：l20042004年，密西根州的年，密西根州的103103个个ICUICU参加了参加了CLABSICLABSI的研究，的研究，1818个月个月后感染率由后感染率由7.77.7降至降至1.41.4/千导管日，之后的千导管日，之后的3 3年依然保持在这年依然保持在这个水平。个水平。l该项目从该项目从20042004年年-2009-2009年，因感染率降低挽救了年，因感染率降低挽救了18301830位患者的位患者的生命，减少了生命，减少了140700140700个住院日，节省了个住院日，节省了2.72.7亿美元的医疗费用。亿美元的医疗费用。三、其他：三、其他：v根本原因分析法根本原因分析法vPDCAPDCA或或PDSAPDSA法法结小概述概述预防措施预防措施管理方法管理方法感感谢谢各各位位老老师师的的聆聆听听！