体温单填写说明.pptx

《体温单填写说明.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体温单填写说明.pptx（23页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、体温单填写内容 患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术或分娩天数、体温和脉搏曲线、呼吸次数、大便次数、血压、体重、出入量、尿量等。第1页/共23页总体要求 除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水填写。第2页/共23页日期栏填写规范住院首日及跨年度第一日需填写年、月、日如：2010.03.242010.03.24。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月、日如：03.2403.24，其余6 6天只填写日。第3页/共23页住院天数及手术或分娩的 填 写 规 范入院当日为第一天，顺序填写直至出院。以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字”1.2

2、.3”表示，依次填写14天。若14天内进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术当天填写-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。第4页/共23页40404242之间的填写规范在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院 、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应的时间，精确到分钟。其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40横线。第5页/共23页体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“”表示 口温以蓝“”表示肛温以蓝“”表示 第6页/共23页物理降温的绘制规范采取物理降温措施，3030分钟后加测体温用

3、红“”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。第7页/共23页体温不升的填写规范应在3535横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。体温不升前后不加连线。第8页/共23页体温绘制特殊情况的说明 新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4hQ4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间 可不加连线。第9页/共23页脉搏绘制的规范脉搏用红“”“

4、”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“”表 示，脉率用红“”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。第10页/共23页呼吸次数的填写规范呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。使用呼吸机的患者，呼吸以 表示,并在体温单相应栏用画。第11页/共23页大便次数的填写规范应当每2424小时记录一次前一天的大便次数。入院第二日开始填写，每日填写一次。未解大便记录用“0”0”大便失禁记录用表示人工肛门记录用表示第12页/共23

5、页 灌肠的记录符号为E E 灌肠后无大便排出记录符号为0/E0/E 灌肠后大便一次记录符号为1/E1/E 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次。记录符号为1 11 1/E/E灌肠后大便填写规范清洁灌肠后大便多次记录符号为/E第13页/共23页血压的填写规范采用分子式（收缩压/舒张压）表示，填写在相应格内。新入院病人当日应当测量并记录血压。以后每周测量一次并记录。危重病人多次测量可记录在护理记录单上。如为下肢血压应当标注。第14页/共23页出入液量的填写规范医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护士于7Am进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的入量和出量栏内。第15页/共23页尿量的填写规

6、范每天普查体温时不需询问患者小便次数，每天普查体温时不需询问患者小便次数，不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数。不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数。根根据据医医嘱嘱需需记记录录尿尿量量时时，由由当当天天夜夜班班护护士士于于7Am7Am进进行行总总结结并并及及时时填填写写在在体体温温单的前单的前1 1天的尿量天的尿量 栏内。栏内。第16页/共23页体重的填写规范患者入院当天测量体重，并做好记录。病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。住院期间根据医嘱和病情测量并记录。第17页/共23页其他（空格）的填写规范根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。第18页/共

7、23页医嘱单填写的规范医嘱均用蓝色、蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚准确无误，严禁涂改。医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面（如带教医师签名/实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。第19页/共23页医嘱单填写的规范楣栏填写要求：准确填写患者姓名、科别、床号，住院病历号。若床号有异动，用“”表示，如515 表示5床转至15床。日期用“月、日”表示，时间按24小时制记录。第20页/共23页医嘱单填写的规范过敏试验：用蓝黑笔或碳素笔打括号，红笔记录阳性、阴性结果。护士已签名的临时医嘱若未执行，用红笔在签名栏再签名。护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。第21页/共23页第22页/共23页感谢您的观看！第23页/共23页