问诊总结华西资料.doc

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1、应酬您好，让您久等了今天怎么过来的啊？路上交通怎么样？一个人过来的吗？吃过晚饭了吗？现在感觉怎么样？那我们现在开场吧A 引言你好，我叫XX，是华西临床医学院大三的学生。今天来了解你的病情。请问你怎么称呼呢？X先生，你好。能告诉我你的全名吗？恩，你今年多大年龄了呢？你是什么民族的呢？你的籍贯是哪里呢？你现在住在哪里呢？你们家离这里很近嘛，挺方便的还是1我打算问你些问题，有些似乎不很适宜，但对你的治疗却很重要，2在我们的交谈中，假设你有疑问或是我误解了你的意思，请打断我。因为这对我们获得尽可能准确的病史非常重要。希望你能配合。3在问诊的过程中，你如果有任何不舒服或是觉得不能坚持，请你马上告诉我。B

2、主诉现在请告诉我，今天你来，哪里不舒服呢？C 现病史-起病情况缓急，是突然发生还是慢慢出现这种情况的呢？，患病时间生病多久了？这次之前有没有什么相似的不舒服呢，最早是什么时候出现的呢？-主要病症特点，部位具体是哪里不舒服呢？，放射区域有没有牵扯到其他地方不舒服呢？，性质是什么样的疼痛呢？，发作频率这些情况多久出现一次呢？，持续时间每次发作要持续多久呢？，强度能忍受吗？，加重或缓解的因素-发作原因与诱因a你觉得你这次生病是什么原因引起的呢？为什么这么觉得呢？b这次生病之前1个月之内有没有什么别的不舒服呢？3个月之内呢？c什么情况下发病，有什么规律吗-病情的开展与演变时间顺序，包括主要病症的开展与

3、其他相关病症的情况-伴随病症除了这些不舒服，你还有什么其他不舒服的吗？一直要问还有呢，还有呢？知道他说没有了；要注意伴随病症出现的时间及其与主要病症的时间关系-有临床意义的阴性病症问2-3个-诊治过程“去看过病吗？“自己吃过药吗？ 药物，计量，时间，疗效，复诊等-患病以来的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况-归纳，小结(详尽小结)，再度核实a刚刚我说这些有没有说错了或者是遗漏了的b你有没有刚刚没提到的现在还要补充的呢-用过度语言转入过去史问诊所以这些大概就是你这次生病的大概情况，那么现在呢，我想了解一下你过的安康状况，因为有些病呢他过去可能有一点渊源，跟现在的病可能有一些关系。

4、你可以谈一下你过得身体安康状况吗？从小的时候开场D过去史-既往安康状况“过去得过什么病吗？and“以前有没有过什么不舒服，自己去买过药？-过去患过的疾病主要指传染病，以及与现病有关的疾病 【包括发病、诊治、疗效、复发】注意引证核实 重大疾病要问疾病对生活造成的影响-意外事故、外伤、手术、住院住院天数，治疗，结果，复查、输血史-预防接种史你小时候的疫苗都是按当地防疫部门的要求接种的吗？长大后与工作后接种过疫苗吗？把乙肝提出来问。 要确定a接种后有无不良反响b接种后起作用没有-过敏史有没有出现过，接触有些药物、食物或者环境比方气味或者花粉等等后，身上起红点点、身上痒、拉肚子或者是体温升高等现象，就

5、是不正常的反响，如果有，要核实病症、怎么确定是过敏的-归纳，小结，核实-用过度语言转入系统回忆但是我想呢，你提到的只是几个重要的问题，为了防止遗忘，我还是愿意与你一起，我们从头到脚，咱们回忆一下你全身的一些情况，可以吗？E系统回忆 略 -归纳，小结，核实有意义的阳性病症 -过渡语言转入个人史的问诊这是你全身的情况，现在呢，我对你过去与现在的病都了解的比拟清楚了，但是呢，由于本人的身体状况与自己的生活环境，工作情况还是有一定的关系的，所以我想了解一下你个人的生活的情况，可能有些会涉及你的隐私，但是这些问题只用于了解病史，仅限于你我之间，所以请你放心，好吗？F个人史 -社会经历出生地，曾到过的地区

6、及居留时间、受教育情况，经济情况，居住条件，居住环境比方采光、通风、潮湿否，房子周围环境，要问邻居中有没有两个或者两个人以上患一样疾病的 -职业与工作条件包括工种、劳动环境采光、通风、潮湿、化学药品、放射性物质、工业毒物接触情况、时间及有无防护措施，上班方式怎么上班，需要多久 -习惯与嗜好：烟酒茶量、时间、改变、娱乐、其他药物镇静剂或麻醉毒品、异嗜物泥土、头发等-婚姻史：婚否，结婚年龄，夫妻关系，夫妻生活，避孕措施，冶游史-月经与生育史：初潮年龄，月经周期，天数，经血量，色，性状，经期病症，末次月经日期或绝经年龄。妊娠与生育次数与年龄坏过几次？生过几次？怎么生的？感染过没有？你多大的时候生的孩

7、子？ -归纳小结核实 -过渡语言到家族史那么现在我再想了解一下你家人的情况，因为有些病在家族中有遗传倾向G家族史 -双亲的年龄与安康状况引证 -配偶的年龄与安康状况引证 -兄弟姐妹的年龄与安康状况引证 -子女的年龄与安康状况引证 -家族中是否有与病人同样的疾病 注意询问：1） 家族中是否有传染性疾病肝炎结核、肿瘤、糖尿病、过敏性疾病等2） 家族中患过的任何遗传性疾病亲戚里有没有两个或两个以上的人得过一样或相似的病3） 直系亲属死亡者，询问死因与年龄-归纳小结引证核实H完毕-讨论促进安康的措施鼓励好的习惯，希望改善不好的习惯-病人的看法我几经了解了很多关于你疾病的情况，我想问问，这是不是这次你来

8、就诊的主要原因？您对您这次生病有什么看法啊？有什么担忧呢？-关切疾病的影响这次生病对您的精神、生活、工作有什么影响吗？对您的家人有没有造成什么影响啊？ -关心病人的期望您这次来看病，对我们医生还有医院有什么期望呢？主要希望我们做些什么？-关心支持与帮助的来源 精神：生病之后家人与朋友关心你吗？单位领导理解你吗？要问有没有人陪他来看病 经济：有没有医保-抚慰病人 现在痛的很厉害吗？需不需要喝点热水？ 还能坚持吗？需不需要休息一下，如果不舒服，我们可以改天再来问 还能坚持吗？我们加快一下速度，-最后说有任何问题都可以问，记得问还有没有？我们已经谈了愈多有关你的情况，你还有什么问题？任何其他问题你都

9、可以随便谈谈，我们还有时间，不用顾虑？-那咱们今天的交谈就此完毕，a我将尽快将你的情况向你的主治医生汇报，我们会尽快为你安排检查，确诊、治疗b你回去要放宽心，不要多想，多注意休息。c明天上午你有时间吗？来复诊(如果是比拟急的病，比方腹痛、腹泻那么要说“请你在这儿等一下，我去把你的情况跟上级医生说一下，我们马上为您安排检查)共同的：发热要问之前有无全身发抖，寒战咳嗽：胸痛腹泻：恶心，呕吐，便中带血、粘液、脓液腹痛：腹泻关节痛：气促，心慌，皮疹水肿：胸痛：咳嗽，水肿你对这次看病有什么看法？这次看病对你本人有什么影响？这次看病对你家庭有什么影响，他们关心你么？这次看病，你对我们有什么要求没有呢？你还有什么想补充的么？第 8 页