临床医技科室管理台账规范表单.pdf

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1、*医院科室管理台账统一表单目录说明.1科室会议登记表.3科室工作会议记录表.4科室业务学习、培训登记表.5科室业务学习、培训记录.6医疗缺陷、差错登记表.8医疗缺陷、差错报告表.9医疗投诉、纠纷处理登记表.10医疗投诉、纠纷处理记录表.11疑难、危重病例讨论登记表.12疑难、危重病例讨论记录表.13术前讨论登记表.14术前讨论记录表.15死亡病例讨论登记表.16死亡病例讨论记录表.17围产儿死亡病例讨论记录表.17危重病人抢救登记表.19危重病人抢救记录表.20会诊登记表.21会诊记录.22说说明明为落实本院医疗制度,加强医疗质量管理,规范临床医技科室的各种记录文本和格式，现将各科室应准备的登

2、记本和要求下发，各科室必须按要求进行登记和准备。要求：1.所有记录均用统一印制的记录表单;2.资料应真实、准确、规范和完整；3.记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写；瓯海区第二人民医院4.4.医技科室根据要求选择使用。*医院科室会议登记表科室会议登记表科室（科室（）会会议议日日期期会会议议内内容容备注：至少每月一次会议*医院科室工作会议记录表科室工作会议记录表科室：会议时间：主持人：参加人员：法规、制度、诊疗规范、预案等医疗质量与安全学习：上级文件、会议精神、工作要求、任务传达：上月科室工作存在的问题及改进要求:本月科室工作要求、任务：记录人：*医院科室业务学习、培训登记表科室业务学习、培训登

3、记表科室（科室（)会会议议日日期期备注：每月至少学习一次.业业务务学学习习、培培训训项项目目*医院科室业务学习、培训记录科室业务学习、培训记录科室：学习时间：主 讲 人：学习项目:学习人员签到：学习内容概要：瓯海区第二人民医院记录人：*医院医疗缺陷、差错登记表医疗缺陷、差错登记表科室（科室（）发发生生日日期期报报告告日日期期责责任任人人差差错错情情况况原原因因分分析析改改进进措措施施处处理理意意见见备注：当月无差错的请在发生日期栏标注“月无”。*医院医疗缺陷、差错报告表医疗缺陷、差错报告表科室:发生时间：责任人：病人姓名：性别：年龄：病案号：临床诊断：缺陷、差错情况记录（记录医疗缺陷、差错发生

4、的时间,缺陷、差错发生的过程）：补救措施及后果(记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果)：原因及处理方式分析（导致缺陷、差错发生的原因、补救措施及处理的妥当性分析）：科室改进措施(详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施）:记录人：*医院医疗投诉、纠纷处理登记表医疗投诉、纠纷处理登记表科室（科室（)发发生生日日期期报报告告日日期期责责任任人人投投诉诉、纠纠纷纷情情况况处处理理情情况况改改进进措措施施备注：当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“*月无。*医院医疗投诉、纠纷处理记录表医疗投诉、纠纷处理记录表投诉人：性别：与患者关系：投诉时间:被投诉科室（或人）：投诉

5、事由：投诉人陈诉情况（详细记录投诉情况，患者对我院服务有哪些不满意，投诉目的)：责任人调查情况（调查投诉患者在我院的治疗过程和目的,在治疗期间与医务人员的矛盾情况,我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为，责任人员与患者的沟通情况等）：处理结果（详细记录与投诉人的沟通情况，处理结果）：改进措施:（根据此次投诉的调查处理情况，提出避免同类投诉、纠纷的改进意见)：记录人：*医院疑难、危重病例讨论登记表疑难、危重病例讨论登记表科室（科室（）讨讨论论日日期期患患者者姓姓名名性性别别年年龄龄病病历历号号诊诊断断讨讨论论结结果果备注：当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。*医院疑难、危

6、重病例讨论记录表疑难、危重病例讨论记录表科室：讨论时间:主持人:地点：参加人员：（姓名、职称)病人姓名：性别：年龄：病案(报告单）号：诊断:讨论目的：病情汇报：讨论发言（每位发言人记录另起一段):总结：记录人：*医院术前讨论登记表术前讨论登记表科室科室(）讨论日期讨论日期患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号诊诊断断拟行手术方式拟行手术方式讨论结果讨论结果备注:当月无术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“月无”。*医院术前讨论记录表科室：讨论时间:主持人:参加人员:(姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号:临床诊断：拟施行手术名称:病情汇报（病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名

7、称或方式、讨论目的）：讨论发言：总结：记录人：*医院死亡病例讨论登记表死亡病例讨论登记表科室（科室（)讨论日期讨论日期患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号死亡时间死亡时间诊断诊断讨论结果讨论结果备注:当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“月无.*医院死亡病例讨论记录表死亡病例讨论记录表科室：讨论时间：主持人：讨论地点:参加人员:（姓名、职称)病人姓名：性别：年龄：病案(报告单）号：诊断：死因：死亡时间：讨论目的:病情汇报：讨论发言(每位发言人记录另起一段)：总结:记录人:围产儿死亡病例讨论记录表围产儿死亡病例讨论记录表科室：讨论时间：主持人：讨论地点：参加人员：瓯海区第二人民医院产妇姓名

8、:性别：年龄：病案号：新生儿性别：出生日期:出生评分:入院时间：入院诊断：死亡时间：死亡诊断：讨论目的:病情汇报：讨论发言（每位发言人记录另起一段）：总结：记录人：*医院危重病人抢救登记表危重病人抢救登记表科室（科室（)抢救日期抢救日期患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号诊诊断断抢救结果抢救结果备注：当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“月无。*医院危重病人抢救记录表危重病人抢救记录表病人姓名：性别：年龄：床号:病案号：所在科室：临床诊断：参与抢救人员：抢救原因：抢救起止时间：抢救记录：（包括抢救起止时间，参加抢救人员，抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量,使用后情况）记录人：*医院会诊登记表会诊登记表科室（科室（）会诊日期会诊日期患者姓名患者姓名病历号病历号诊诊断断申请医师申请医师会诊意见会诊意见会诊医师会诊医师*医院会诊记录会诊记录姓名科别性别床号男女年龄住院号岁 月入院时间：年月日时分入院诊断：会会诊诊申申请请记记录录拟请科室医师会诊。普通会诊急会诊病情简介及会诊目的：申请会诊医师签字：申请会诊时间：年月日时分会会诊诊结结果果记记录录会诊检查情况及会诊意见：会诊医师：会诊时间:年月日时分