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1、. .科室管理台账统一表单目 录说 明2科室会议登记表3科室工作会议记录表4科室业务学习、培训登记表6科室业务学习、培训记录7医疗缺陷、过失登记表9医疗缺陷、过失报告表10医疗投诉、纠纷处理登记表11医疗投诉、纠纷处理记录表12疑难、危重病例讨论登记表13疑难、危重病例讨论记录表14术前讨论登记表16术前讨论记录表17死亡病例讨论登记表19死亡病例讨论记录表20围产儿死亡病例讨论记录表22危重病人抢救登记表24危重病人抢救记录表25会诊登记表27会诊记录28说 明为落实本院医疗制度,加强医疗质量管理,规临床医技科室的各种记录文本和格式,现将各科室应准备的登记本和要求下发,各科室必须按要求进展登
2、记和准备。要求:1. 所有记录均用统一印制的记录表单;2. 资料应真实、准确、规和完整;3. 记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写;4. 医技科室根据要求选择使用。. .word.zl. .科室会议登记表科室 会议日期会 议 容备注:至少每月一次会议. .word.zl. .科室工作会议记录表科室: 会议时间: 主持人:参加人员:法规、制度、诊疗规、预案等医疗质量与平安学习:上级文件、会议精神、工作要求、任务传达:上月科室工作存在的问题及改进要求:本月科室工作要求、任务: 记录人:. .word.zl. .科室业务学习、培训登记表科室 会议日期业务学习、培训工程备注:每月至少学习一次。. .w
3、ord.zl. .科室业务学习、培训记录科室:学习时间: 主 讲 人:学习工程: 学习人员签到:学习容概要: 记录人:. .word.zl. .医疗缺陷、过失登记表科室 发生日期报告日期责任人过失情况原因分析改进措施处理意见备注:当月无过失的请在发生日期栏标注“*月无。. .word.zl. .医疗缺陷、过失报告表科室: 发生时间: 责任人:病人XX: 性别: 年龄: 病案号:临床诊断:缺陷、过失情况记录记录医疗缺陷、过失发生的时间,缺陷、过失发生的过程:补救措施及后果记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果:原因及处理方式分析导致缺陷、过失发生的原因、补救措施及处理的妥当
4、性分析:科室改进措施详细记录科室防止同类缺陷、过失的再次出现的改进措施: 记录人:. .word.zl. .医疗投诉、纠纷处理登记表科室 发生日期报告日期责任人投诉、纠纷情况处理情况改进措施备注:当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“*月无。. .word.zl. .医疗投诉、纠纷处理记录表投诉人: 性别: 与患者关系:投诉时间: 被投诉科室或人:投诉事由:投诉人诉情况详细记录投诉情况,患者对我院效劳有哪些不满意,投诉目的:责任人调查情况调查投诉患者在我院的治疗过程和目的,在治疗期间与医务人员的矛盾情况,我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为,责任人员与患者的沟通情况等:处理结果详细
5、记录与投诉人的沟通情况,处理结果:改进措施:根据此次投诉的调查处理情况,提出防止同类投诉、纠纷的改进意见:记录人:. .word.zl. .疑难、危重病例讨论登记表科室 讨论日期患者XX性别年龄病历号诊断讨论结果备注:当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“*月无。. .word.zl. .疑难、危重病例讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:地点:参加人员:XX、职称病人XX: 性别: 年龄: 病案报告单号:诊断:讨论目的:病情汇报:讨论发言每位发言人记录另起一段:总结: 记录人:. .word.zl. .术前讨论登记表科室 讨论日期患者XX性别年龄病历号诊 断拟行手术方式讨论结果备注:当月无
6、术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“*月无。. .word.zl. .术前讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:参加人员:XX、职称病人XX: 性别: 年龄: 床号: 病案号:临床诊断:拟施行手术名称:病情汇报病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称或方式、讨论目的:讨论发言:总结: 记录人:. .word.zl. .死亡病例讨论登记表科室 讨论日期患者XX性别年龄病历号死亡时间诊断讨论结果备注:当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“*月无。. .word.zl. .死亡病例讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:讨论地点:参加人员:XX、职称病人XX: 性别: 年龄: 病案报告单号:诊断:死因
7、: 死亡时间:讨论目的:病情汇报:讨论发言每位发言人记录另起一段:总结: 记录人:围产儿死亡病例讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:讨论地点:参加人员:产妇XX: 性别: 年龄: 病案号:新生儿性别: 出生日期: 出生评分: 入院时间: 入院诊断: 死亡时间: 死亡诊断: 讨论目的:病情汇报:讨论发言每位发言人记录另起一段:总结: 记录人:. .word.zl. .危重病人抢救登记表科室 抢救日期患者XX性别年龄病历号诊 断抢救结果备注:当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“*月无。. .word.zl. .危重病人抢救记录表病人XX: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 所在科室:临床诊断:参与抢救人员:抢救原因:抢救起止时间:抢救记录:包括抢救起止时间,参加抢救人员,抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量,使用后情况 记录人:. .word.zl. .会诊登记表科室 会诊日期患者XX病历号诊 断申请医师会诊意见会诊医师. .word.zl. .会诊记录XX性别男 女年龄岁 月科别床号住院号入院时间: 年 月 日 时 分入院诊断:会诊申请记录拟请 科室 医师会诊。 普通会诊 急会诊病情简介及会诊目的:申请会诊医师签字: 申请会诊时间: 年 月 日 时 分会诊结果记录会诊检查情况及会诊意见:会诊医师: 会诊时间: 年 月 日 时 分. .word.zl.