智慧健康养老应用试点示范申报书（示范基地）.doc

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1、1附件 3 智慧健康养老应用试点示范申报书 （示范基地）申 报 单 位（ 盖 章 ） 推 荐 单 位（ 盖 章 ） 申 报 日 期 工业和信息化部编制2填写要求：1.严格按照申报书提供的提纲进行编制，不得随意更改写作内容。2.申报书打印要求：正反面打印。3一、申报基地基本情况基地名称姓名电话职务手机联系人传真E-mail基地总人口数量（万人）智慧健康养老产业规模（万元）配套政策数量财政资金投入（万元）智慧健康养老 企业聚集数量本地智慧健康养 老企业数量智慧健康养老服务覆盖人口（万人）建设或申报的示范街道（乡镇）数量*基地情况（2018 年）基地简介（重点突出基地在智慧健康养老领域的发展现状、特

2、色、优势等，不超过 1000 字）*所在地区 资质情况居家和社区养老服务改革试点 国家级医养结合试点单位真实性承诺我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。负责人签字（章）：公章：年 月 日注：标*部分，提供相关证明材料。4二、示范基地创建方案（ （一一） ）基基地地简简介介和和方方案案概概述述1.基地基地简简介介2.创创建方案概述建方案概述包括：基础设施建设、资源配置、发展规划等方面（二）已有基（二）已有基础础情况情况1.产业产业基基础础产业链、基地企业2.配套政策配套政策包括资金支持，智慧健康养老服务的基地标准、地方标准或团体标准，基地管理和服务等3.本地区落地本地区

3、落地应应用用4.主要主要业绩业绩等等（三）（三）创创新性分析新性分析1.产业发产业发展特色展特色2.服服务务/模式模式创创新新（四）（四）创创建目建目标标和和发发展思路展思路包括目标产业规模、服务规模、社会/经济效益、投入/运营思路等方面1.创创建目建目标标2.发发展思路展思路（五）具体（五）具体创创建内容和建内容和进进度度5（六）保障措施（六）保障措施包括政策支持、稳定充足的资金投入、多部门配合、健康养老资源整合等（七）可推广性分析（七）可推广性分析1.示范意示范意义义2.推广价推广价值值分析分析3.推广可行性等分析推广可行性等分析三、证明材料（ （一一） ）已已有有的的智智慧慧健健康康养养老老相相关关产产业业规规模模、 、服服务务规规模模证证明明（ （二二） ）相相关关政政策策配配套套和和资资金金支支持持证证明明（三）建（三）建设设或申或申报报的示范街道（的示范街道（乡镇乡镇）数量）数量（ （四四） ）已已有有的的智智慧慧健健康康养养老老相相关关产产品品/服服务务的的基基地地、 、地地方方或或团团体体标标准准（ （五五） ）所所在在地地区区资资质质证证明明居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明（ （六六） ）所所获获荣荣誉誉