长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案.doc

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1、长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案各科室：各科室： 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改 进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据医疗机构管理条例 和浙江省医疗机构等级评审管理办法 ，制定长广医院创建二级 乙等医院等级评审工作方案 。并于 2012 年 1 月 5 日起正式启动创 建二级乙等医院等级评审工作。 一、指导思想一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立 “以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医 院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质 量，保障医疗安全，促进医

2、院科学化、规范化、标准化建设和可持 续发展。 二、总体要求二、总体要求 （一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、 明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第 一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施， 认真抓好落实。 （二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使 命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以 评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、 边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。 （三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追 求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假

3、、形式主义、临 时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的 科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予 通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到 进一步提升。 三、实施步骤三、实施步骤 （一）动员部署阶段（2012 年 1 月）：完成评审的准备动员、 启动工作。 1成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室， 制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。 2召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。 认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职 工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。3结合浙江省综合性医院

4、等级评审标准，各工作小组初步 分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照等级评 审标准将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第 一责任人，确保计划工作按时保质完成。 （二）组织实施阶段（2011 年 2 月至 3 月）：对照等级评审 标准全面开展自查，逐项进行整改。 1分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议， 研究布置等级创建相关工作。 2各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合等级评审标 准，制定实施计划，完成具体任务。 3评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作 信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段 工作评价及督促。 4各工作

5、组按照等级评审标准，布置相关科室部门逐项进 行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资 料的准备工作。（2011 年 3 月 15 日前） 5医院评审领导小组办公室按照等级评审标准，对全院前 两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011 年 3 月 16 日至 31 日） 6各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。 （三）持续改进阶段（2011 年 4 月 1 日至 15 日）：对照前阶 段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。 l各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自 查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。 2医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六

6、个专业组（按 等级评审标准分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工 作进行全面考评验收。 3根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。 4医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建 领导小组审阅。 （四）迎接评审阶段（2011 年 4 月下旬）：精心准备，全力冲 刺，迎接市评审委考核评审。 1对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整 改，落实整改责任人，明确整改时间。 2全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和 精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。 3安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。 四、工作重点要求四、工作重点要求 （一

7、）医院服务与管理认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项 管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常 执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院 财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人 提供就医方便。 重点要求： 1严格按照医疗机构管理条例、执业医师法、护士 条例要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵 守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。 2健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。 加强管理人员的职业化培训。 3医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有 措施、有落实。 4医疗管理职能部门加

8、强质量管理、评价和监督工作。建立健 全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职 能，履行职责。 5健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。 6能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质 量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用 PDCA 和品管圈 方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。 7财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务 价格管理，严格执行国家价格政策。 8设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国 家有关规定。 9完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急 预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故

9、的紧急医疗救 援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。 10加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法 。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。11进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、 妥善处理和反馈患者投诉。 12充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐 私权、选择权，执行落实到位。 13优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范 门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措 施，缩短患者就诊等候时间。14提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、 检查报告的时间。 15合理控制费用，以病施治，合理

10、检查、合理用药、合理治 疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、 门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院 服务效率指标符合要求。 16健全完善患者投诉处理机制。 （二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题， 是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织 体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础 质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评 价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。 重点要求： 1完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构 合理，院、科两级质量管理组织分工明

11、确，协作机制健全。 2质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工 作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。 3严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手 术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制 度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交 接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患并整改。 4执行诊疗常规、技术操作规程等规范化要求，医务 人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中 的关键环节管理。如：疑难、危重病人管

12、理；围手术期管理、输血 管理、药物不良反应监测及有创操作管理。 5严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理 制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、 疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风 险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 6建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、 安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制， 危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部 门规定。 7临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监 控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8制定符

13、合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合 卫生部颁布的医疗机构临床检验项目目录，检验报告及时、规 范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。 9强血液管理，落实献血法和临床用血管理办法、 临床输血技术规范等有关规定，开展输液知识培训，促进合理 用血，积极开展自体输血。 10加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查 诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。 11严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院 基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制 度，开展临床用药的临床药学工作。 12加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、 手术室

14、、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训, 有效控制医院感染的发生。 13完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科 学化和标准化。 14加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专 业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项 治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理 工作质量。 15制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、 分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 16加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重 点部门的安全管理。 （三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现， 是医院生存和发展的基础。 重

15、点要求： 1各临床科室完成评审前 2 年内的技术病历准备，完成评审前 1 年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。 2自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、 诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别 诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验， 超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理 性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。 3医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。 五、工作目标五、工作目标 对照等级评审标准，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐 项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。医院等级评审对促进医

16、院发展具有十分重要的意义和作用。 一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各 种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实 的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平 的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学 化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提 高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水 平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神， 凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水 平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是

17、能否交 出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎 评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压 力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促 长远之发展。 附件： 1、 关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知 2、 关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知浙江长广（集团）有限责任公司职工医院 二 0 一二年一月五日关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的 通通 知知各科室：各科室： 根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小 组进行调整，调整后人员组成如下： 组 长： 倪明亮 副组长：

18、莫小平 陶 伟 成 员： 陈其宝 陈火林 邵仁朝 陈炳林 郑经堂 温 磊 冯 君 周永红 陈旷明 曾建萍 职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评 价，定期或不定期召开评审领导小组会议。 下设办公室，主任：陶 伟 办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实， 掌握工作进度并及时向领导小组汇报。浙江长广（集团）有限责任公司职工医院 二 0 一二年一月五日关于成立医院关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的等级创建工作小组及任务分解的 通通 知知各科室：各科室： 根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组： 第一组：行政管理组第一组：行政管理组 组 长：郑经堂 副组长：陈卫

19、民 成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责： 具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整 理。 一类指标；一类指标； 二类指标：二类指标： 一、综合管理： 第：（一）、规模与资源 （三）、能力与效率 （四）、科研与教学 （五）、行政管理 （六）、改革与创新 三类指标：三类指标： 一、 医院服务管理。第二组：临床医疗组第二组：临床医疗组 组 长：温 磊 副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台 账材料整理。 二类指标：二类指标： 二、质量安全 第：（一）、（三）、（八）。 三、技术水平三类指标：三类指标：二、患者

20、安全目标三、医疗质量管理与持续改进第：（一）（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台 账材料整理。 二类指标：二类指标： 二、 质量安全 第：（二） 三类指标：三类指标： 三、 护理质量管理与持续改进第四组：防保组第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟 成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台 账材料整理。 二类指标：二类指标： 一、综合管理： 第：（二）功能与任务第五组：医技组第五组：医技组 组 长：陈旷

21、明 副组长：李 斌 何芳芳 成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文 方 圆 徐 亮 职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技 管理相关内容持续改进和台账材料整理。 二类指标：二类指标： 二、质量安全： 第：（四）、（五）、（六）、（九） 三类指标：三类指标：三、医疗质量管理与持续改进：第：（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十） 、（二十六）第六组：综合管理组第六组：综合管理组 组 长：周永红 副组长：何建明 张 帆 成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆 学 林冬英 黄艳芬 职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财 务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料 整理。 二类指标：二类指标： 二、质量安全： 第：（十） 三类指标：三类指标： 五、 综合管理 第：（一）（七） 。浙江长广（集团）有限责任公司职工医院 二 0 一二年一月五日