让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案.doc

《让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案.doc（14页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、大庆市让胡路区人民医院文 件庆让医发201302号让胡路区人民医院创建二级乙等医院等级评审工作方案各科室：为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据医疗机构管理条例和黑龙江省医疗机构等级评审管理办法，制定让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案，并于2013年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。一、指导思想以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续

2、发展。二、总体要求1、提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为2013年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取有力措施，认真抓好落实。2、广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。3、重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科

3、室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。三、成立组织、明确职责创建二级乙等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。1、成立创建工作领导小组组 长：宗 锋副组长：邵冬梅、宋旭辉、费振国、赵焕君成 员：吴晓丽、王莲华、付 丽、李海红、孙会芹 朱会峰、黄士营、陈 岗、王世荣、楚国山 杨丽杰、李岩松、姜淑娟、王克敏、李振宇黄凤娟、于 志、刘吉龙、赵福全、李维晶关桂霞、郭 娟职 责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。领

4、导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 办 公室 主任：邵冬梅办公室副主任：宋旭辉成 员：吴晓丽、王莲华、李海红、付丽、各科室资料员职 责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。 2、分设创建工作专班根据考核标准指标中7章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院功能任务。第二专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院服务。第三专班由宋旭辉、吴晓丽负责。评审内容：患者安全目标。第四专班由宋旭辉、吴晓丽负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由宋旭辉、王莲华负责。评审内容：护

5、理管理与质量持续改进。第六专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院管理。第七专班由宋旭辉、吴晓丽、李海红、吕桂香负责。评审内容：日常统计学评价。3、技术指导小组组 长：邵冬梅 副组长：宋旭辉成 员：付丽、吴晓丽、王莲华、李海红、丁玉华、吕桂香、柴恒斌、张秀华、刘鑫 职 责：负责对创“二乙”工作进行技术指导，检查各科室创“二乙”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。 4、各科室创建工作小组 内 科：组长：黄士营，成员：张海霞、张亚娟、李维晶 肛肠科：组长：楚国山，成员：杨国斌、蒋艳秋、韩桂霞 妇产科：组长：王世荣，成员：陈颖丽、关桂霞、李红 外 科：组长：

6、陈岗，成员：朱迪、关桂霞、李 红儿 科：组长：杨丽杰，成员：张艳萍、李维晶、韩桂霞 中康科：组长：李岩松，成员：汪跃堂、孔祥力、王德梅 五官科：组长：姜淑娟，成员：李月梅、王宝峰、张本婷 急诊科：组长：黄士营，成员：张海霞、郭娟 手术室：组长：王克敏，成员：佐建华、尚丹琪 检验科：组长：李振宇，成员：王玉全、李尚彪 放射科：组长：于 志，成员：武俊杰、蔡晓君 超声科：组长：黄凤娟，成员：王亚梅、王道云 药剂科：组长：刘吉龙，成员：赵喜凤、徐海燕 门 诊：组长：朱会峰，成员：郭 娟、刘长红 总务室：组长：赵福全，成员：张士塞 财务科：组长：孙会芹，成员：祁小明、李 艳 职责：按照黑龙江省二级乙等

7、综合医院评审标准负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记，实施好二级乙等医院评审工作中本科室各项内容。 5、明确分工，责任到人。 黑龙江省二级乙等综合医院评审标准各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。 每个科室选出一名副主任或责任医担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。 住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。 每个临床科室重点选定2名医生、3名护士重

8、点做好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。四、实施步骤（一）动员部署阶段（2013年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。3、结合黑龙江省综合性医院等级评审标准，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照等级评审标准将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成

9、。（二）组织实施阶段（2011年2月至4月）：对照等级评审标准全面开展自查，逐项进行整改。1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合等级评审标准，制定实施计划，完成具体任务。3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。4、各工作组按照等级评审标准，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2013年4月15日前）5、医院评审领导小组办公室按照等级评审标准，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。

10、（2013年4月16日至31日）6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。（三）持续改进阶段（2013年5月1日至6月31日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分组按等级评审标准分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。（四）迎接评审阶段（2011年7月至11月31日）：精心准备，全力冲刺，迎接市

11、评审委考核评审。1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。2、新址楼房搬进，各科室分科管理到位后，进一步适应、完善、持续改进，进行最后冲刺。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。4、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。五、工作重点要求（一）医院服务与管理认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病

12、人提供就医方便。重点要求：1、严格按照医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PD

13、CA方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。10、加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。12、充分尊重和维护患者的

14、诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。13、优化门诊、入出院流程，简化环节，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。16、健全完善患者投诉处理机制。（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织

15、体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。重点要求：1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书

16、写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。4、执行诊疗常规、技术操作规程等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理等。5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安

17、全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的医疗机构临床检验项目目录，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9、加强血液管理，落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血。10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。11

18、、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理专业服务，开展优质护理服务示范病房建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故

19、。16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯等重点部门的安全管理。（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。重点要求：1、各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性。3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。六、工作目标对照等级评审标准，通过分阶段、抓重点、层层

20、落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、医疗安全意识、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。大庆市让胡路区人民医院二0一三年一月五日主题词：医院 评审 方案让胡路区人民医院办公室 2013年1月5日印发存档共印30份