医疗质量考核方案.doc

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1、医疗护理质量考核方案医疗护理质量考核方案 （临床科室）（临床科室）医务处20182018 年年 1 1 月月临床科室医疗质量总体考核标准（总表）临床科室医疗质量总体考核标准（总表）考核项目考核项目总分值总分值考核方法考核方法科室自查及时性；每月 5 至 10 日上报科室自查表，每迟交一天扣 20 分，超过 15 日此项目不得分。科室自查100科室自查完整性，按各科所订自查制度核对自查表，每缺一项扣 10 分。规章制度300以行业和部门规章制度的要求为考核内容，每月抽查 2 次，以 2 次检查的均值为最终分数，具体每项考核内容分值及评价标准详见临床科室规章制度评分细则 ，检查项目为非病历内容。运

2、行病历100考核运行病历终反映出的医疗质量、医疗安全的不足。考核标准详见运行病历检查标准 。医患纠纷100由医务处及护理部人员评定，考核标准详见医疗纠纷评价标准 。病人满意度调查表回收率低于 20%扣 30 分，针对调查表中反馈的意见和合理化建议，科室有无整改措施和落实情况。科室间协作不力，相互推诿，均扣 20 分参考评价100提出表扬及执行特殊医疗任务等其他奖励，比例 20 分。附件附件 1 临床科室考核自查建议临床科室考核自查建议考核项目考核项目考核内容考核内容收住院指征手术或有创操作的适应征及术式选择适宜性常规检查的及时性、完备性特殊检查的使用标准手术或有创操作的并发症及处理不良反应报告

3、和处理的及时性补救措施的有效性知情同意书的医生记录、签字和以病人签字以各科制定的诊疗操作常规及规范程序为考核标准及时收住转科病人（特别是急症和 ICC 病人） ，保证院内病人流传与渠道，畅通值班、交接班制度：不脱岗、准时交接班并有记录查房制度：住院医查房、主治医查房、科主任查房会诊制度：常规会诊、急重症会诊讨论培训制度：术前病例讨论、疑难重症病例讨论、死亡病例讨论、业务培训根据行业和部门的规章制度，考核科室执行情况核审报告制度：新技术项目审批、有创检查、治疗项目资格准入、重大手术报告附件附件 2-1 医务处临床科室规章制度考核细则医务处临床科室规章制度考核细则考核项目考核内容考核方法所占分数检

4、查人员值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向，医务处或夜总值班进行不定期抽查。每人次扣 5 分30值班、交接班制度病房设立专用交接班记录本，对重点病人进行记录。每漏记一次，扣 5 分30查房制度住院医每天查房 2 次、主治医每天 1 次、副主任医师每周至少1 次，每缺一次扣 5 分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查80科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医务处定期检查。无登记本不得分10常规会诊应在 48 小时内完成，延误者，每次扣 5 分会诊制度急重症会诊被邀人员须在 20 分钟内到位，延误者，每次扣 10分40讨论病例制度死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、

5、术前病例讨论应有记录，并在规定时间内进行，违规者，每次扣 5 分30重大抢救及特殊病例报告制度重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，应填写书面报告单在 24 小时内上报医务处，延误者，每次扣 5 分；若隐瞒不报，则全扣。40以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况核审报告制度新技术项目的开展需遵守医院有关规定，医务处依备文件核查，每次违规扣 5 分40附件附件 2-2 医务处临床科室规章制度质控评分工作表医务处临床科室规章制度质控评分工作表考核依据第 1 次检查第 2 次检查时间时间项目考核内容、方法考核指标满分检查 记录扣分检查 记录扣 分科室当月规章制 度质控总体评价300总评分值班不

6、得擅自离岗，必须离开时，向值 班护士说明去向，医务处或夜总值班进 行不定期抽查。每人次扣 5 分。30值班、交 班制度病房设立专用交接班记录本，对重点病 人进行记录。每漏记一次，扣 5 分30查房制度住院医每天查房 2 次、主治医每天 1 次、 副主任医师每周至少 1 次，每缺一次扣 5 分，采取直接询问病人及抽查病历进 行检查80科室需建立会诊登记本，登记会诊申请 时间、实到时间、会诊医师等，医务处 定期检查。无登记本不得分10常规会诊应在 48 小时内完成，延误者， 每次扣 5 分会诊制度急重症会诊被邀人员须在 20 分钟内到位， 延误者，每次扣 10 分40讨论病例 制度死亡病例讨论、疑

7、难重症病例讨论、术 前病例讨论应有记录，并在规定时间内 进行，违规者，每次扣 5 分30重大抢救 及特殊病 例报告制 度重大抢救及特殊病例在口头或电话报告 的同时，应填写书面报告单在 24 小时内 上报医务处，延误者，每次扣 5 分40以行 业和 部门 的规 章制 度， 考核 科室 执行 情况核审报告 制度新技术项目的开展需遵守医院有关规定， 医务处依备文件核查，每次违规扣 5 分40医疗保险 制度见医保规定40备注领导审批 意见各科室查 调登记查调内容查调人查调 时间查调 内容查调人查调 时间附件附件 3 医务处运行病历检查标准医务处运行病历检查标准一、一、运行病历的检查内容运行病历的检查内

8、容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院 30 天左右的病历，外科系统住院抽查手术后的病历。二、二、病历中存在重大缺陷的判定病历中存在重大缺陷的判定1.未在规定时间内完成入院记录；2.未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；3.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；4.未在规定时间内完成手术记录；5.缺有创检查（治疗） 、手术同意书或有创检查（治疗） 、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；6.输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；7.有明显涂改

9、。三、三、入院记录（入院记录（20 分）分）要求：入院 24 小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。扣分标准：扣分标准：未在患者入院 24 小时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10 分未按规定书写再次或多次入院记录 -1 分患者一般项目填写不全 -0.2 分/项缺主诉 -3 分主诉描写有明显缺陷 -1 分缺现病史 -5 分主诉与现病史明显不符 -2 分缺既往史 -2 分缺个人史 -2 分缺月经婚育史 -2 分缺家族史 -2 分 缺体格检查 -5 分表格病历体格检查记录有漏项 -0.2 分/项需写

10、专科情况的病历缺专科情况 -3 分缺辅助检查（无标题或内容） -2 分缺入院诊断 -3 分缺住院医师签名 -3 分四、四、病程记录（病程记录（40 分）分）要求：1.首次病程记录应当在患者入院当日完成。2.日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录 1 次病程记录；对病重患者至少 2 天记录 1 次病程记录；对病情稳定患者至少 3 天记录 1 次病程记录。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。4.上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录 1 次、对病重患者至少 2 天记录 1 次病程记录；对病情稳定患者至少 3 天记录 1 次病程记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科

11、主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前 48 小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后 24 小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术者或上级医师查房记录。扣分标准：扣分标准：未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。 -10 分首次病程记录缺某一部分 -2 分/部分首次病程记录某一部分书写由缺陷 -1 分/部分未按规定书写日常病程记录 -1 分/次由抢救医嘱缺抢救记录 -2 分/次抢救记录有缺陷 -1 分/部分缺交（接）班记录 -3 分/次交（接

12、）班记录有缺陷 -1 分/处未在规定时限内完成交（接）班记录 -2 分/次缺转出（入）记录 -3 分/次转出（入）记录有缺陷 -1 分/处未在规定时限内完成转处（入）记录 -2 分/次缺阶段小结 -3 分/次阶段小结有缺陷 -2 分/次缺会诊记录单 -2 分/次会诊记录有缺陷 -1 分/处缺特殊检查（治疗）的操作记录 -5 分特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷 -2 分/处缺上级医师首次查房记录 -5 分首次查房记录未在 48 小时内完成 -2 分首次查房记录有缺陷 -1 分/处危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10 分患者住院 2 周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查

13、房记录 -5 分未按规定书写日常查房记录 -2 分/次择期手术缺术前讨论 -3 分缺术前第一手术者查看病人的记录 -2 分缺术前麻醉师查看病人的记录 -2 分缺麻醉记录单 -5 分麻醉记录有缺陷 -1 分/处未在规定时间内完成手术记录 -10 分缺术后当天的病程记录 -3 分缺术后连续 3 天的病程记录（每一天） -1 分缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 -2 分病程记录缺医师签名 -1 分/次五、五、辅助检查辅助检查 5 分分要求：病人住院超过小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前 9 项检查结果。扣分标准：扣分标准：住院 48 小时缺常规化验结

14、果 -1 分有医嘱但缺辅助检查报告单 -1 分/次病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -1 分已输血病历中缺输血前相关检查结果 -1 分/项检查报告单粘贴不规范或缺标记 -1 分/处六、六、有创检查（治疗）有创检查（治疗） 、手术同意书、手术同意书 10 分分要求：有创检查（治疗） 、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗） 、手术同意书。扣分标准：扣分标准：缺有创检查（治疗）同意书或有创检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。 -10 分缺手术同意书或手术同意书缺患者（近亲属）签名确认。 -10 分输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认。 -1

15、0 分有创检查（治疗） 、手术、输血同意书缺项 -2 分/项有创检查（治疗） 、手术、输血同意书等缺谈话医师签名 -2 分/次使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书 -2 分/次放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近亲属）意见及签名 -3 分知情同意书（手术同意书）类书写内容有缺陷 -1 分/处七、七、病历书写基本要求病历书写基本要求 25 分分要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。扣分标准：扣分标准：有明显涂改 -10 分仅有书写者印刷体姓名而无手写签名 -2 分/处字迹潦草难认或有 3 处以上错别字 -2 分修改

16、处缺修改日期或修改人签名 -1 分/处正常修改明显影响病历整洁 -1 分签名潦草不能辨认 -1 分/处病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） -0.2 分/项用非蓝黑墨水或碳笔书写 -1 分附件附件 4 医务处及护理部医疗纠纷评价标准医务处及护理部医疗纠纷评价标准项目项目分值细化标准扣分标准累计投诉 3 次3累计投诉 4 次5累计投诉 5 次以上的（包括 5 次）10投诉服务态度累计 3 次以上的（包括 3 次）10投诉20投诉医疗差错、告知不全、未签字 2 次以上的（包括 2 次） 10确有问题进行赔偿的（赔偿额在 10 万元以上的）30确有问题进行赔偿的（赔偿额在 5 万元以上 10 万元以

17、下的，包括 5 万元）20确有问题进行赔偿的（赔偿额 1 万元以上 5 万元以下的，包括 5 万元）15确有问题进行赔偿的（赔偿额 1 万元以下的，包括 1 万元） 10院内协商30科内认为没有问题，但患者不满情绪严重进行安慰性补偿的2鉴定结果是事故的，院方负主要责任或全部责任的20鉴定结果是事故的，院方负次要责任的15鉴定结果是事故的，院方负轻微责任的10鉴定结果不是事故的，但存在不足或医疗过失的5医疗事故鉴定20鉴定结果不是事故，也无不足，但月进行医疗事故鉴定 2例以上2法院诉讼30赔偿 10 万元以上的30赔偿在 5 万元以上 10 万元以下的（包括 10 万元）20赔偿在 1 万元以上

18、 5 万元以下的（包括 5 万元）15法院判决赔偿在 1 万元以下的（包括 1 万元）10附件附件 5 住院病人满意度调查表住院病人满意度调查表尊敬的患者：我们的宗旨是为您提供最好的医疗服务；我们的目的是为了改进工作，更好地为您服务。请您填好此表，并在出院时投入医疗质量监控中心意见箱。我们会派专人负责开取信箱。谢谢合作，并祝早日康复！您入住的是 科病房；经治的住院医师是_；经治的主治医师是_；您的责任护士是_。祝您康复出院！请您根据住院期间的亲身感受，填上您对下列调查项目的真实看法。10为满意，0 为不满意，请在相应空格内划“” ，并请您出院时投入意见箱。谢谢合作！调查项目满意不满意10987

19、6543211.住院医师是否每工作日查房 2 次2.主治医师是否每工作日查房 1 次3.对经治医生的信任度4.对经治医生医疗技术的满意度5.对经治医生服务态度的满意度6.对护士护理技术的满意度7.对护士服务态度的满意度8.对主管护士的满意度9.对科室护士长的满意度10. 对住院科室的总体满意度欢迎留下您的具体意见建议：（1）你最满意的医生、护士是：（2）你最不满意的医生、护士是：（3）其它意见建议：为提高医疗质量，加大考核的力度，将科室奖金的 10%作为考核后奖金发放。医疗质量考核总分 700 分，科室自查 100 分、规章制度 300 分、运行病历分 100分、医患纠纷 100 分、参考评价 100 分。护理质量考核 300 分。总共 1000 分。扣发奖金单独管理，可作为年度奖励使用。若考核分数在 950-1000 之间，考核奖金全额发放，年度总评仍在此范围，将给予奖励；若考核分数在 900-950 之间，考核奖金仅发放 95%；若考核分数在 850-900 之间，考核奖金仅发放 90%；若考核分数在 800-850 之间，考核奖金仅发放 85%；若考核分数在 700-800 之间，考核奖金仅发放 80%；若考核分数在 600-700 之间，考核奖金仅发放 70%；若考核奖金在 500-600 之间，考核奖金仅发放 60%；若考核奖金低于 500，考核奖金将全部扣发。