《中医诊断学》讲座.doc

《《中医诊断学》讲座.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《中医诊断学》讲座.doc（151页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1中 医 诊 断 学2中医诊断学 第一章 绪论中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。诊断即 对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具 有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。正确的防治取决于正确的诊断，正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证分 析，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。第一节 中医诊断学发展简史中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。公元前五世纪 著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。在黄帝内

2、经和难经中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且 提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。素问疏五过论指出：“凡欲诊病 者，必问饮食居处，暴乐暴苦，”。公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、 日期等，作为复诊的参考。公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的伤寒杂病论 ，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。与此同时，著名医家华 佗的中藏经也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之 法著名。西晋王叔和的脉经，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、 二十四等脉法，对后世影响很大。

3、隋代巢元方的诸病源候论是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候 1739 论。唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。他在备急 千金要方大医精诚中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察， 必先诊候以审之。”宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱南阳活人书强调治伤寒切脉是辨别 表里虚实的关键，陈言的三因极一病证方论论述了内因、外因、不内外因三因辨证。金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。滑伯仁的诊家枢要专论诊法。戴起宗的脉诀刊 误集解对脉学极为有益。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机， 张子和重视症状鉴别。李东垣重视外感内伤的征候

4、的异同，朱丹溪重视气血痰郁的辨证。明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发展 尤为突出。明代伟大的医药学家李时珍著濒湖脉学，摘取诸家脉学精华，详分 27 种脉， 编成歌诀，便于诵习。清代李延星脉诀汇辨、贺升平脉要图注详解等把脉学与生 理、病理及证候结合起来进行研究。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏伤寒金镜录3后，明代申斗垣的伤寒观舌心法，清代张登的伤寒舌鉴，傅松元的舌胎统志 等对察舌辨证多有研究。清代医宗金鉴四诊心法要诀以四言歌诀简要地介绍四诊理 论和方法，便于实用。明清时期对辨证的研究更为深入，尤以伤寒、温病的诊断与辨证最为突出。明代张景岳 景岳全书。传忠

5、录，特别是清代程钟龄知觉心悟，都把阴阳表里、寒热虚实作为 辨证的大法。明清重伤寒论，致力于六经辨证研究的约百余家，各有精避见解。如明 初王初道的医经溯洄集、清代柯韵伯伤寒来苏集等等。明清创温病的辨证，叶天 士外感温热篇中卫气营血辨证，吴鞠通温病条辨中三焦辨证，分别开创了对温热 病病变表坎特征与转变规律的研究。近代，诊断学的发展较慢。1917 年，曹炳章著彩图辨舌指南，把辨舌诊断与治法并提， 内容翔实，多为经验之谈。建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视， 运用现代科学技术手段进行研究，获得了新的苗头与成就。例如：运用电子仪器描记脉图 研究脉学，以微型电子计算机输入常见病辨证论治系

6、统研究辩证学等等。为中医诊病、辨 证开避了新途径。第二节 中医诊断学的原理及其原则一、诊断学原理对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、 问、切四诊，是认证识病的主要方法。人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其脉 候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于 “从外知内”（灵枢论疾诊尺），亦即“司外揣内”（灵枢外揣）。“视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方法。 我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是 普遍存在

7、的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通 过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内 的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏 腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形， 即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。因此，可以运用望、闻、问、切等手段，把这些 表现于外的症状、体征、舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的 性质，以判断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。二、诊断学原则4对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病

8、进行防治。要正 确的认识疾病，必须遵循三大原则。1 1。审察内外，整体察病。审察内外，整体察病整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、 五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全 身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外； 精神刺激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可以造成精神活动的异常。同时，疾病的发 展也与气候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者 整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察， 才能做出正确的诊断。所以说

9、，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。2 2。辨证求因，审因论治。辨证求因，审因论治辩证求因，就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析 综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。所谓辨证求因的“因”，除了六淫、 七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键， 作为辩证论治的主要依据。这就要求根据病人临床表现出的具体证候，从而确定病因是什 么？病位在何处？其病程发展及病变机理如何？如病人自诉发热，我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病初 起，检查是否脉浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表证发热还是

10、内伤里证发热。若 是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。假如有舌红、口渴、 脉浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。由此可知， 仔细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较 高境界。3 3。四诊合参，从病辨证。四诊合参，从病辨证诊断疾病要审察内外，整体察病。那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊合 参，即四诊并用或四诊并重。四诊并用，并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限， 只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是 因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的

11、，各有其独特的意义，不能相互取代。 只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故医门法律说：“望闻问切， 医之不可缺一”。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一， 故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情 资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两 个方面。例如感冒是一病名诊断，它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名 和征候，才能进行恰当的治疗。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者 的概念与关系。病是对病症的表现特点与病情变化规律的概

12、括。而证，即证候，则是对病5变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病 性、病位等各方面情况的综合概括。一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于 多种病。症，即症状，是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。征候由一系列有 密切联系的症状组成。因而可以更好地反映病变的本质。祖国医学强调辨证论治，但这不 等于不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。才可作出更确切的判定。第三节 中医诊断学的主要内容中医诊断学的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。四诊：四诊：也叫诊法，是诊察疾病的四种基本方法。望诊，是对患者全身或局部进行有

13、目的观 察以了解病情，测知脏腑病变。闻诊，是通过听声音、嗅气味以辨别患者内在的病情，问 诊，是通过对患者或陪诊者的询问以了解病情及有关情况。切诊，是诊察患者的脉候和身 体其他部位，以测知体内、体外一切变化的情况。根据以上四诊合参的原则，不能以一诊 代四诊，同时症状、体征与病史的收集，一定要审察准确，不能草率从事。八纲：八纲：即阴阳、表里、寒热、虚实。张景岳称为“阴阳”、“六变”。四诊所得的一切资 料，须用八纲加以归纳分析：寒热是分别疾病的属性；表里是分辨疾病病位与病势的浅深； 虚实是分别邪正的盛衰；而阴阳则是区分疾病类别的总纲。它从总的方面，亦即最根本的 方面分别疾病属阴属阳，为治疗指明总的方

14、向。辨证：辨证：包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。各种辨证既各有 其特点和适应范围，又有相互联系，并且都是在八纲辨证的基础上加以深化。诊断与病案：诊断与病案：诊断分常见疾病诊断和征候诊断两个方面。疾病诊断简称诊病。就是对患者 所患疾病以高度概括，并给以恰当的病名。征候诊断即辨证，是对所患疾病某一阶段中证 候的判断。病案，古称“诊籍，又叫医案，是临床的写实。它要求把病人的详细病情、病 史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，为病案 分析统计，经验总结，医院管理等科学研究的重要资料。因此，临床各科都应有完整病历、 病案记录。第二章 四诊第一节

15、 望诊医者运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了 解健康或疾病状态，称为望诊。望诊的内容主要包括：观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况以 及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质量等，现将望诊分为整体望诊、局部望诊、望舌、 望排出物、望小儿指纹等五项叙述。舌诊和面部色诊虽属头面五官，但因舌象、面色反映6内脏病变较为准确。实用价值较高。因而形成了面色诊、舌诊两项中医独特的传统诊法。 故另立项目介绍。一、整体望诊整体望诊是通过观察全身的神、色、形、态变化来了解疾病情况。（）望神（）望神望神就是观察人体生命活动的外在表现，即观察人的精神状态和机能状

16、态。神是生命活动的总称，其概念有广义和狭义之分：广义的神，是指整个人体生命活动的外 在表现，可以说神就是生命；狭义的神，乃指人的精神活动，可以说神就是精神。望神应 包括这两方面的内容。神是以精气为物质基础的一种机能，是五脏所生之外荣。望神可以了解五脏精气的盛衰和 病情轻重与预后。望神应重点观察病人的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等 尤应重视眼神的变化。望神的内容包括得神、失神、假神，此外神气不足、神志异常等等 也应属于望神的内容。1.1.得神得神得神又称有神，是精充气足神旺的表现；在病中，则虽病而正气未伤，是病轻的表现，预 后良好。得神的表现是：神志清楚，语言清晰，面色荣润含蓄，表情

17、丰富自然；目光明亮，精彩内 含；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。2.2.失神失神失神又称无神，是精损气亏神衰的表现。病至此，已属重笃，预后不良。失神的表现是：精神萎靡，言语不清，或神昏谚语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭 口开；面色晦暗，表情淡漠或呆板；目暗睛迷，蝉神呆滞；反应迟钝，动作失灵，强迫体 位；呼吸气微或喘；周身大肉已脱。3.3.假神假神假神是垂危患者出现的精神暂时好转的假象，是临科的预兆，并非佳兆。7假神的表现是：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见 亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫 无食

18、欲，忽然食欲增强。假神与病情好转的区别在于：假神的出现比较突然，其“好转”与整个病情不相符，只是 局部的和暂时的。由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐变化的过程。假神之所以出现，是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，阳虚无所依附而外越，以致暴露出一 时“好转”的假象。这是阴阳即将离绝的危候，古人比做“残灯复明”、“回光反照”。4.4.神气不足神气不足神气不足是轻度失神的表现，与失神状态只是程度上的区别。它介于有神和无神之间，常 见于虚证患者，所以更为多见。神气不足的临床表现是：精神不振，健忘困倦，声低懒言，怠惰乏力，动作迟缓等等。多 属心脾两亏，或肾阳不足。5.5.神志异常神志异常神志异常也是

19、失神的一种表现，但与精气衰竭的失神则有本质上的不同。一般包括烦躁不 安，以及癫、狂、病等。这些都是由特殊的病机和发病规律所决定的，其失神表现并不一 定意味着病情的严重性。烦燥不安，即指心中烦热不安，手足躁扰不宁的症状。烦与燥不同，烦为自觉症状，如烦 恼，燥为他觉症状，如躁狂、躁动等。多与心经有火有关。可见于邪热内郁、痰火扰心、 阴虚火旺等证。癫病表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻 蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。狂病多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。痫病表现为突然昏倒，口吐涎沫，

20、四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍， 或属痰火扰心，引动肝风。（二）望色（二）望色望色就是医者观察患者面部颜色与光泽的一种望诊方法。颜色就是色调变化，光泽则是明 度变化。古人把颜色分为五种，即青、赤、黄、白、黑，称为五色诊。五色诊的部位既有 面部，又包括全身，所以有面部五色诊和全身五色诊称望色，但由于五色的变化，在面部 表现最明显，因此，常以望面色来阐述五色诊的内容。8望面色要注意识别常色与病色。1.1.常色常色常色是人在正常生理状态时的面部色泽。常色又有主色、客色之分。（1）主色所谓主色，是指人终生不改变的基本肤色、面色。由于民族、禀赋、体质不同，每个人的 肤色不完全一致。我国人

21、民属于黄色人种，一般肤色都呈微黄，所以古人微黄为正色。在 此基础上，有些人可有略白、较黑、稍红等差异。（2）客色人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化叫做客色。例如， 随四时、昼夜、阴晴等天时的变化，面色亦相应改变。再如，由于年龄、饮食、起居、寒 暖、情绪等等变化，也可引起面色变化，也属于客色。总之，常色有主色，客色之分，其共同特征是：明亮润泽、隐然含蓄。2.2.病色病色病色是指人体在疾病状态时的面部颜色与光泽，可以认为除上述常色之外，其他一切反常 的颜色都属病色。病色有青、黄、赤、白、黑五种。现将五色主病分述如下：（1）青色主寒证、痛证、瘀血证、惊风证、肝病。青色为经

22、脉经阻滞，气血不通之象。寒主收引主凝滞，寒盛而留于血脉，则气滞血瘀，故 面色发青。经脉气血不通，不通则痛，故痛也可见青色。肝病气机失于疏泄，气滞血瘀， 也常见青色。肝病血不养筋，则肝风内动，故惊风（或欲作惊风），其色亦青。如面色青黑或苍白淡青，多属阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫，多属心血瘀阻，血行不畅； 小儿高热，面色青紫，以鼻柱，两眉间及口唇四周明显，是惊风先兆。（2）黄色主湿证、虚证。黄色是脾虚湿蕴表现。因脾主运化，若脾失健运，水湿不化；或脾虚失运，水谷精微不得 化生气血，致使肌肤失于充养，则见黄色。如面色淡黄憔悴称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣于面部所致；面色发黄而且虚浮， 称为黄胖，

23、多属脾虚失运，湿邪内停所致；黄而鲜明如橘皮色者，属阳黄，为湿热熏蒸所 致；黄而晦暗如烟熏者，属阴黄，为寒湿郁阻所致。9（3）赤色主热证。气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。热证有虚实之别。实热证，满面通红；虚热证，仅两颧嫩红。此外，若在病情危重之时， 面红如妆者，多为戴阳证，是精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越所致。（4）白色主虚寒证，血虚证。白色为气血虚弱不能荣养机体的表现。阳气不足，气血运行无力，或耗气失血，致使气血 不充，血脉空虚，均可呈现白色。如面色晃白而虚浮，多为阳气不足；面色淡白而消瘦，多属营血亏损；面色苍白，多属阳 气虚脱，或失血过多。（5）黑色主肾虚证、水饮证、寒证、

24、痛证及瘀血证。黑为阴寒水盛之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，阴寒内盛，血失温养，经脉拘 急，气血不畅，放面色黛黑。面黑而焦干，多为肾精久耗，虚火灼阴，目眶周围色黑，多见于肾虚水泛的水饮证；面色 青黑，且剧痛者，多为寒凝瘀阻。（三）望形体（三）望形体望形体既望人体的宏观外貌，包括身体的强弱胖瘦，体型特征、躯干四肢、皮肉筋骨等等。 人的形体组织内合五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。内盛则外强，内衰则外弱。人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。凡形体强壮者，多表现为骨骼粗大，胸廓宽厚、肌肉强 健、皮肤润泽，反映脏腑精气充实，虽然有病，但正气尚充，预后多佳。凡形体衰弱者，多表现为骨骼细小，胸廓狭窄、

25、肌肉消瘦，皮肤干涩，反映脏腑精气不足， 体弱易病，若病则预后较差。肥而食少为形盛气虚，多肤白无华，少气乏力，精神不振。这类病人还常因阳虚水湿不化 而聚湿生痰，故有“肥人多湿”之说。10如瘦而食少为脾胃虚弱。形体消瘦，皮肤干燥不荣，并常伴有两颧发红，潮热盗汗，五心 烦热等症者，多属阴血不足，内有虚火之证，故又有“瘦人多火”之说。其严重者，消瘦 若达到“大肉脱失”的程度，卧床不起，则是脏腑精气衰竭的危象。（四）望姿态（四）望姿态正常的姿态是舒适自然，运动自如，反应灵敏，行住坐卧各随所愿，皆得其中。在疾病中， 由于阴阳气血的盛衰，姿态也随之出现异常变化，不同的疾病产生不同的病态。望姿态， 主要是观察

26、病人的动静姿态、异常动作及与疾病有关的体位变化。如病人睑、面、唇、指 （趾）不时颤动，在外感病中，多是发痉的预兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，经脉失 养。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属于痉病，常见于肝风内动之热极生风、小儿高 热惊厥、温病热入营血、也常见于气血不足筋脉失养。此外，痫证、破伤风、狂犬病等， 亦致动风发痉。战栗常见于疟疾发作，或外感邪正相争欲作战汗之兆。手足软弱无力，行 动不灵而无痛，是为痿证。关节肿大或痛，以致肢体行动困难，是为痹证。四肢不用，麻 木不仁，或拘挛，或痿软，皆为瘫痪。若卒然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。痛证也有特殊姿态。以手护腹，行则前倾，弯腰屈背，多为腹痛，

27、以手护腰，腰背板直， 转动艰难，不得俯仰，多为腰腿痛；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动，多为真 心痛。蹙额捧头，多为头痛。如病人畏缩多衣，必恶寒喜暖，非表寒即里寒；病人常欲揭衣被，则知其恶热喜冷，非表 热即里热。伏首畏光，多为目疾；仰首喜光，多为热病，阳证多欲寒，欲得见人；阴证则 欲得温，欲闭户独处，恶闻人声。从坐形来看，坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆；但坐不得卧，卧则气 逆，多为咳喘肺胀，或为水饮停于胸腹。但卧不耐坐，坐则神疲或昏眩，多为气血双亏或 脱血夺气。坐而不欲起者，多为阳气虚。坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。从卧式来看，卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证

28、、实证；反之，卧时喜向里，身 重不能转侧，多为阴证、寒证，虚证；若病重至不能自己翻身转侧时，多是气血衰败已极， 预后不良。蜷卧成团者，多为阳虚畏寒，或有剧痛；反之，仰面伸足而卧，则为阳证热盛 而恶热。二、局部望诊望局部情况，或称分部望诊，是在整体望诊的基础上，根据病情或诊断需要，对病人身体 某些局部进行重点、细致地观察。因为整体的病变可以反映在局部，所以望局部有助于了 解整体的病变情况。11（一）望头面部（一）望头面部1.1.望头：望头：望头部主要是观察头之外形、动态及头发的色质变化及脱落情况。以了解脑、肾 的病变及气血的盛衰。（1）望头形：小儿头形过大或过小，伴有智力低下者，多因先天不足，肾

29、精亏虚。头形过 大。可因脑积水引起。望小儿头部，尤须诊察颅囟。若小儿囟门凹陷，称为囟陷，是津液 损伤，脑髓不足之虚证，囟门高突，称自填，多为热邪亢盛，见于脑髓有病；若小儿囟门 迟迟不能闭合，称为解颅，是为肾气不足，发育不良的表现。无论大人或小儿，头摇不能 自主者，皆为肝风内动之兆。（2）望发：正常人发多浓密色黑而润泽，是肾气充盛的表现。发稀疏不长，是肾气亏虚。发黄干枯，久病落发，多为精血不足。若突然出现片状脱发，为血虚受风所致。青少年落 发，多因肾虚或血热。青年白发，伴有健忘，腰膝酸软者，属肾虚；若无其他病象者，不 属病态。小儿发结如穗，常见于疳积病。2.2.望面部：望面部：面部的神色望诊，已

30、于前述。这里专述面部外形变化。面肿，多见于水肿病。腮肿，腮部一侧或两侧突然肿起，逐渐胀大，并且疼痛拒按，多兼咽喉肿痛或伴耳聋，多 属温毒，见于痄腮。面部口眼歪斜，多属中风证。面呈惊怖貌，多见于小儿惊风，或狂犬 病患者，面呈苦笑貌，见于破伤风病人。（二）望五官（二）望五官望五官是对目、鼻、耳、唇、口、齿龈、咽喉等头部器官的望诊。诊察五官的异常变化， 可以了解脏腑病变。1.1.望目：望目：望目主要望目的神、色、形、态。（1）目神：人之两目有无神气，是望神的重点。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是 眼有神；若白睛混浊，黑睛晦滞，失却精彩，浮光暴露，是眼无神。（2）目色：如目毗赤，为心火；白睛赤为肺

31、火；白睛现红络，为阴虚火旺；眼胞皮红肿湿 烂为牌火；全目赤肿之眵，迎风流泪，为肝经风热。如目眵淡白是血亏。白睛变黄，是黄 疸之征。目眶周围见黑色，为肾虚水泛之水饮病，或寒湿下注的带下病。（3）目形目第微肿，状如卧蚕，是水肿初起，老年人下脸浮肿，多为肾气虚衰。目窝凹陷，是阴液 耗损之征，或因精气衰竭所致。眼球空起而喘，为肺胀；眼突而预肿则为瘿肿。12（4）目态：目睛上视，不能转动，称戴眼反折，多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证。横目斜视是肝风内动的表现。眼睑下垂，称“睑废”。双睑下垂，多为先天性睑废，属先 天不足，脾肾双亏。单睑下垂或双睑下垂不一，多为后天性睑废，因脾气虚或外伤后气血 不和，脉络失

32、于宣通所致。瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象。2.2.望鼻：望鼻：望鼻主要是审察鼻之颜色、外形及其分泌物等变化。（1）鼻之色泽：鼻色明润，是胃气未伤或病后胃气来复的表现。鼻头色赤，是肺热之征； 色白是气虚血少多征；色黄是里有湿热；色青多为腹中痛；以微黑是有水气内停。鼻头枯槁，是脾胃虚衰，胃气不能上荣之候。鼻孔干燥，为阴虚内热，或燥邪犯肺；若鼻 燥衄血，多因阳亢于上所致。（2）鼻之形态：鼻头或鼻同色红，生有丘疹者，多为酒糟鼻。因胃火熏肺，血壅肺络所致。 鼻孔内赘生小肉，撑塞鼻孔，气息难通，称为鼻痔，多由肺经风热凝滞而成。鼻翼煽动频 繁呼吸喘促者，称为“鼻煽”。如久病鼻煽，是肺肾精气虚衰之危证；

33、新病鼻煽，多为肺 热。（3）鼻之分泌物：鼻流清涕，为外感风寒；鼻流浊涕，为外感风热；鼻流浊涕而腥臭，是 鼻渊，多因外感风热或胆经蕴热所致。3.3.望耳：望耳：望耳应注意耳的色泽、形态及耳内的情况。（1）耳廓诸部位候脏腑：耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系，其分布大致象一个在子宫内倒置的胎儿， 头颅在下，臂足在上。当身体的某部有了病变时，在耳廓的某些相应部位，就可能出现充 血、变色、丘疹、水泡、脱屑、糜料或明显的压痛等病理改变，可供诊断时参考。（2）耳之色泽：正常耳部色泽微黄而红润。全耳色白多属寒证；色青而黑多主痛证；耳轮 焦黑干枯，是肾精亏极，精不上荣所致；耳背有红络，耳根发凉，多是麻

34、诊先兆。耳部色 泽总以红润为佳，如见黄、白、青、黑色，都属病象。（3）耳之形态：正常人耳部肉厚而润泽，是先天肾气充足之象。若耳廓厚大，是形盛；耳 廓薄小，乃形亏。耳肿大是邪气实；耳瘦削为正气虚。耳薄而红或黑，属肾精亏损。耳轮 焦干多见于下消证。耳轮甲错多见于久病血瘀。耳轮萎缩是肾气竭绝之危候。（4）耳内病变：耳内流脓，是为脓耳。由肝胆湿热，蕴结日久所致。耳内长出小肉，其形 如羊奶头者，称为“耳痔”或如枣核，胬出耳外，触之疼痛者，是为“耳挺”。皆因肝经 郁火，或肾经相火，胃火郁结而成。4.4.望口与唇：望口与唇：望唇要注意观察唇口的色泽和动态变化。（l）察唇：唇部色诊的临床意义与望面色同，但因唇

35、粘膜薄而透明，故其色泽较之面色更 为明显。唇以红而鲜润为正常。若唇色深红，属实、属热；唇色淡红多虚、多寒；唇色深13红而干焦者，为热极伤津；唇色嫩红为阴虚火旺；唇色淡白，多属气血两虚；唇色青紫者 常为阳气虚衰，血行郁滞的表现。嘴唇干枯皱裂，是津液已伤，唇失滋润。唇口糜烂，多 由脾胃积热，热邪灼伤。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛，为心 脾积热。（2）望口：望口须注意口之形态：口噤：口闭而难张。如口闭不语，兼四肢抽搐，多为痉 病或惊风；如兼半身不遂者，为中风人脏之重证。口撮：上下口唇紧聚之形。常见于小儿 脐风或成人破伤风。口僻：口角或左或右喝斜之状，为中风证。口张：口开而不闭。

36、如口 张而气但出不返者，是肺气将绝之候。5.5.望齿与龈：望齿与龈：望齿龈应注意其色泽、形态和润燥的变化。（1）望齿：牙齿不润泽，是津液未伤。牙齿干燥，是胃津受伤；齿燥如石，是胃肠热极， 津液大伤；齿燥如枯骨肾精枯竭，不能上荣于齿的表现，牙齿松动稀疏，齿根外露，多属 肾虚或虚火上炎。病中咬牙龄齿是肝风内动之征。睡中龄齿，多为胃热或虫积。牙齿有洞 腐臭，多为龋齿，欲称“虫牙”。（2）察龈：龈红而润泽是为正常。如龈色淡白，是血虚不荣；红肿或兼出血多属胃火上炎。 龈微红，微肿而不痛，或兼齿缝出血者，多属肾阴不足，虚火上炎；龈色淡白而不肿痛， 齿缝出血者，为脾虚不能摄血。牙龈腐烂，流腐臭血水者，是牙疳

37、病。6.6.望咽喉：望咽喉：咽喉疾患的症状较多，这里仅介绍一般望而可及的内容。如咽喉红肿而痛，多 属肺胃积热；红肿而溃烂，有黄白腐点是热毒深极；若鲜红娇嫩，肿痛不甚者，是阴虚火 旺。如咽部两侧红肿突起如乳突，称乳蛾，是肺胃热盛，外感风邪凝结而成。如咽间有灰白色 假膜，擦之不去，重擦出血，随即复生者，是白喉，因其有传染性，故又称“疫喉”。（三）望躯体（三）望躯体躯体部的望诊包括颈项、胸、腹、腰、背及前后二阴的诊察。1.1.望颈项部：望颈项部：颈项是联接头部和躯干的部分，其前部称为颈，后部称为项。颈项部的望诊， 应注意外形和动态变化。（1）外形变化：颈前颌下结喉之处，有肿物和瘤，可随吞咽移动，皮色

38、不变也不疼痛，缠 绵难消，且不溃破，为颈瘿，俗称“大脖子”。颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，皮色 不变，初觉疼痛，谓之瘰疠。（2）动态变化：如颈项软弱无力，谓之项软。后项强直，前俯及左右转动困难者，称为项 强。如睡醒之后，项强不便，称为落枕。颈项强直、角弓反张，多为肝风内动。2.2.望胸部：望胸部：隔膜以上，锁骨以下的躯干部谓之胸。望胸部要注意外形变化。14正常人胸部外形两侧对称，呼吸时活动自如。如小儿胸廓向前向外突起，变成畸形，称为 鸡胸，多因先天不足，后天失调，骨骼失于充养。若胸似桶状，咳喘、赢瘦者，是风邪痰 热，壅滞肺气所致。患者肋间饱胀，咳则引痛，常见于饮停胸胁之悬饮证。如肋部硬块突

39、起，连如串珠，是佝楼病，因肾精不足，骨质不坚，骨软变形。乳房局部红肿，甚至溃破 流脓的，是乳痈，多因肝失疏泄，乳汁不畅，乳络壅滞而成。3.3.望腹部：望腹部：隔膜以下，骨盆以上的躯干是腹部。腹部望诊主要诊察腹部形态变化。如腹皮绷急，胀大如鼓者，称为膨胀。其中，立、卧位腹部均高起，按之不坚者为气臌。若立位腹部膨胀，卧位则平坦，摊向身侧的，属水臌。病人腹部凹陷如舟者，称腹凹，多 见于久病之人，脾胃元气大亏，或新病阴津耗损，不充形体。婴幼儿脐中有包块突出，皮 色光亮者谓之脐突，又称脐疝。4.4.望背部：望背部：由项至腰的躯干后部称为背。望背部主要观察其形态变化。如脊骨后突，背部凸起的称为充背，常因小

40、儿时期，失天不足，后天失养，骨失充，脊柱 变莆所致。若患者病中头项强直，腰背向前弯曲，反折如弓状者，称为角弓反张，常见于 破伤风或痉病。痈、疽、疮、毒，生于脊背部位的统称发背，多因火毒凝滞肌腠而成。5.5.望腰部：望腰部：季肋以下，髂嵴以上的躯干后部谓之腰。望腰部主要观察其形态变化。如腰部疼痛，转侧不利者，称为腰部拘急，可因寒湿外侵，经气不畅，或外伤闪挫，血脉 凝滞所致。腰部皮肤生有水疮，如带状簇生，累累如珠的，叫缠腰火丹。6.6.望前阴：望前阴：前阴又称“下阴”是男女外生殖器及尿道的总称。前阴有生殖和排尿的作用。（1）阴囊：阴囊肿大不痒不痛，皮泽透明的，是水疝。阴囊肿大，疼痛不硬的是颓疝。阴

41、 囊内有肿物，卧则入腹，起则下坠，名为狐疝。（2）阴茎：阴茎萎软，缩入小腹的是阴缩，内因阳气亏虚，外感寒凝经脉而成。如阴茎硬 结，破溃流脓者，常见于梅毒内陷，毒向外攻之下疳证。（3）女阴：妇女阴中突物如梨状，称阴挺。因中气不足，产后劳累，升提乏力，致胞宫下 坠阴户之外。7.7.望后阴：望后阴：后阴即肛门，又称“魄门，有排大便的作用。后阴望诊要注意脱肛，痔瘘和 肛裂。肛门上段直肠脱出肛外，名为脱肛。肛门内外之周围有物突出，肛周疼痛，甚至便时出血 者，是为痔疮，其生于肛门之外者，称外痔；生于肛门之内者，叫内痔；内外皆有，叫混 合痔。若痔疮溃烂，日久不愈，在肛周发生瘘管，管道或长或短，或有分支或通人

42、直肠， 叫肛瘘。肛门有裂口，疼痛，便时流血，称肛裂。15（四）望四肢（四）望四肢四肢，是两下肢和两上肢的总称。望四肢主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位的形态色泽 变化。1.望手足：手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝经脉。其中，屈而不伸者，是筋脉挛急；伸 而不屈的，是关节强直。手足抽搐常见于邪热亢盛，肝风内动之痉病；扬手掷足，是内热 亢盛，热扰心神。手足振摇不定，是气血俱虚，肝筋失养，虚风内动的表现。四肢肌肉痿 缩，多因脾气亏虚，营血不足，四肢失荣之故。半身不遂是瘫痪病。足痿不行，称下痿证。 胫肿或跗肿指压留痕，都是水肿之征。足膝肿大而股胫瘦削，是鹤膝风。2.望掌腕：掌心皮肤燥裂，疼痛，迭起脱屑，称鹅

43、掌风。3.望指趾：手指挛急，不能伸直者，是“鸡爪风”。指趾关节肿大变形，屈伸不便，多系 风湿久凝，肝肾亏虚所致。足趾皮肤紫黑，溃流败水，肉色不鲜，味臭痛剧，为脱疽。（五）望皮肤（五）望皮肤望皮肤要注意皮肤的色泽及形态改变。1.1.色泽色泽皮肤色泽亦可见五色，五色诊亦适用于皮肤望诊。临床常见而又有特殊意义者，为发赤、 发黄。（1）皮肤发赤，皮肤忽然变红，如染脂涂丹，名曰“丹毒”。可发于全身任何部位，初起 鲜红如云片，往往游走不定，甚者遍身。发于头面者称“抱头火丹”，发于躯干者称“丹 毒”，发于胫踝者称“流火”。因部位、色泽、原因不同而有多种名称，但诸丹总属心火 偏旺，又遇风热恶毒所致。（2）皮肤

44、发黄，皮肤、面目、爪甲皆黄，是黄疸病。分阳黄、阴黄二大类。阳黄，黄色鲜明如橘子色，多因脾胃或肝胆湿热所致。阴黄，黄色晦暗如烟熏，多因脾胃为寒湿 所困。2.2.形态形态（1）皮肤虚浮肿胀，按有压痕，多属水湿泛滥。皮肤干瘪枯燥，多为津液耗伤或精血亏损， 皮肤干燥粗糙，状如鳞甲称肌肤甲错。多因瘀血阻滞，肌失所养而致。（2）痘疮：皮肤起疱，形似豆粒，故名。常伴有外感证候，包括天花水痘等病。16（3）斑疹：斑和疹都是皮肤上的病变，是疾病过程中的一个症状。斑色红，点大成片，平 摊于皮肤下，摸不应手。由于病机不同，而有阳斑与阴斑之别。疹形如栗粒，色红而高起， 模之碍手，由于病因不同可分为麻疹、风疹、隐疹等等

45、。（4）白菩与水泡：白菩与水泡都是高出皮肤的病疹，疱内为水液，白菩是细小的丘疱疹， 而水泡则泛指大小不一的一类疱疹。（5）痈、疽、疔、疖：都为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患。四者的区别是：凡发病局部范围较大，红肿热痛，根盘紧束的为痈。若漫肿无头，根脚平塌，肤色不变， 不热少痛者为疽。若范围较小，初起如粟，根脚坚硬较深，麻木或发痒，继则顶白而痛者 为疔。起于浅表，形小而园，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈为疖。三、望舌望舌属五官的内容之一。但其内容非常丰富，至今已发展成为专门的舌诊，故另立一节阐 述。舌诊以望舌为主，还包括舌觉（味觉）诊法之问诊与扪擦揩刮之切诊。望舌是通过观察舌 象进行诊

46、断的一种望诊方法之一。舌象是由舌质和舌苔两部分的色泽形态所构成的形象。所以望舌主要是望舌质和望舌苔。（一）舌与脏腑经络的关系（一）舌与脏腑经络的关系舌与内脏的联系，主要是通过经脉的循行来实现的。据内经记载，心、肝、脾、肾等 脏及膀胱，三焦、胃等腑均通过经脉、经别或经筋与舌直接联系。至于肺、小肠、大肠、 胆等，虽与舌无直接联系，但手足太阴相配，手足太阳相配，手足少阳相配，手足阳明相 配，故肺、小肠、胆、大肠之经气，亦可间接通于舌。所以说，舌不仅是心之苗窍，脾之 外候，而且是五脏六腑之外候。在生理上，脏腑的精气可通过经脉联系上达于舌，发挥其 营养舌体并维持舌的正常功能活动。在病理上，脏腑的病变，也

47、必须影响精气的变化而反 映于舌。从生物全息律的观点来看，任何局部都近似于整体的缩影，舌也不例外，故前人有舌体应 内脏部位之说。其基本规律是：上以候上，中以候右，下以候下。具体划分法有下列三种。l.以脏腑分属诊舌部位17心肺居上，放以舌尖主心肺；脾胃居中，故以舌中部主脾胃；肾位于下，故以舌根部来主 肾；肝胆居躯体之侧，故以舌边主肝胆，左边属肝，右边属胆。这种说法，一般用于内伤 杂病。2.以三焦分属诊舌部位以三焦位置上下次序来分属诊舌部位，舌尖主上焦，舌中部主中焦，舌根部主下焦。这种 分法多用于外感病变。3.以胃脘分属诊舌部位以舌尖部主上脘，舌中部主中脘，舌根部主下脘。这种分法，常用于胃肠病变。以

48、舌的各部分候脏腑，这是目前研究生物全息律的课题之一，虽说法不一，但都有参考价 值，临床诊断上，可结合舌质舌苔的诊察加以验证，但必四诊合参，综合判断，不可过于 机械拘泥。（二）望舌的内容（二）望舌的内容望舌内容可分为望舌质和舌苔两部分。舌质又称舌体，是舌的肌肉和脉络等组织。望舌质 又分为望神、色、形、态四方面。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，望舌苔可分望苔色望 苔质两方面。正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。具体说，其舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而 红活鲜明；其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌 面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不粘不腻等。总之，将

49、舌质、舌苔 各基本因素的正常表现综合起来，便是正常舌象。1.1.望舌质望舌质（1）舌神：舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽、富有生气，是谓有神， 虽病亦属善候。枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓 无神，属凶险恶候。可见舌神之有无，反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后 的吉凶。（2）舌色：色，即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色 为正常舌色外，其余都是主病之色。淡红舌：舌色白里透红，不深不浅，淡红适中，此乃气血上荣之表现，说明心气充足， 阳气布化，故为正常舌色。18淡白舌：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。由于阳虚生化阴血的功能减 退，推动血液运行之力亦减弱，以致血液不能营运于舌中，故舌色浅淡而白。所以此舌主 虚寒或气血双亏。红舌：舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。因热盛致气血沸涌、舌体脉络充盈，则舌 色鲜红，故主热证。可见于实证，或虚热证。绛舌：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌。称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外 感病为热入营血。在内伤杂病，为阴虚火旺