温病学——风温.ppt

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1、一、概述(一)风温的涵义病因风热病邪内涵初起证候肺卫表热证季节多冬春外延：急性外感热病（新感温病）卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴肺气失宣：咳嗽(二)临床特点v1、初起以肺卫为病变中心。v2、可有逆传心包。v3、后期以肺胃阴伤为主。v4、多发生于冬春季节。（三）风温的源流1、风温之名，首见于伤寒论：“若发汗已，身灼热者，名风温。”2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。”3、首首先先把把风风温温作作为为春春季季的的新新感感温温病病立立论论的的是是叶天士。叶天士。“风温者，春月受风，其气已温。”4、陈平伯撰风温专著外感温病篇陈平伯撰风温专著外感

2、温病篇。“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”(四)与现代疾病的关系：西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温等病，可参考风温病病辨证论治。辨证论治。二、病因病理(一)病因风热病邪v春季：叶天士：叶天士：春月受风，其气已温。吴吴鞠鞠通通：风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。v冬季：吴吴坤坤安安:凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。v风温在春季和冬季均

3、可发生。陈平伯说，“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。”（二）发病：外因：风热病邪素禀不足内因：正气不足，卫外不固起居不慎房劳太过等v(三)病理特点：v1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：v2、肺卫之邪不解，其传变有二：v一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；v二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。v3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。风热病邪肺肺卫气余邪未尽肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡逆传口鼻邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热

4、下利顺传风温病理示意图：风温病理示意图：三、诊断要点v(一)发病季节冬春v(二)临床特点vl、初起为肺卫表证。v少数患者可出现逆传心包。v2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。v3、后期多呈现肺胃阴伤之候。v(三)应与以下疾病相鉴别v1、与春温：v2、与感冒：v3、与肺痈：温病学风温v共同点：二者均发生在春季。风温风温春温春温病因病因风热病邪风热病邪温热病邪温热病邪发病发病邪犯肺卫邪犯肺卫热自里发热自里发初起证候初起证候发热、微恶风寒、咳嗽、发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等肺卫表白欠润、脉浮数等肺卫表热证热证身灼

5、热、烦渴、苔黄，甚身灼热、烦渴、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里则神昏、痉厥、斑疹等里热证热证病情重，变化快病情重，变化快初起病变部位初起病变部位肺卫肺卫气分或营分气分或营分后期后期易出现肺胃阴伤易出现肺胃阴伤易出现肝肾阴伤易出现肝肾阴伤温病学风温v共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。v鉴别点：风热感冒风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。风温风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。四、辨证论治(一)治疗通则及注意事项（1

6、）治疗通则：1、初起：邪袭肺卫辛散凉泄，透邪外达；2、邪气顺传气分：阳明热盛 辛寒清气，达热外出邪热壅肺 清热宣肺平喘肠腑热结 泻热通腑v3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。v4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。（2）注意事项：v1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。临证指南医案风温邵新甫按:“大忌辛温消散，劫灼阴津。”v2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。（二）分型论治1、邪袭肺卫1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。发热，微恶风寒，口微渴咳嗽邪郁卫表肺气失宣2分析：邪郁卫表肺气失宣3治疗：辛散凉泄为主宣肺止咳为主银翘散桑菊饮“在卫汗之可也

7、”华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。”v（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。v（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。温病学风温风风热热病病邪邪卫受邪郁卫受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗凉泄：银花、连翘、竹叶凉泄：银花、连翘、竹叶肺失宣降肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草风热伤津风热伤津清热生津：鲜芦根清热生津：鲜芦根透风于热外，透风于热外，邪从表解邪从表解温病学风温风热病邪风热病邪肺肺卫受邪郁卫受邪郁肺气失宣肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘

8、草宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草风热伤津风热伤津生津止渴：芦根生津止渴：芦根辛散：薄荷辛散：薄荷凉泄：桑叶、菊花、连翘凉泄：桑叶、菊花、连翘4注意事项：v银翘散与桑菊饮的区别：1）透表力量不等：银翘散解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；桑菊饮以轻清凉泄为主，“辛凉轻剂”。2）适应证有所侧重：银翘散风热犯肺，以卫气受郁为主；桑菊饮风热犯肺，以肺气失宣为主。偏于表热较重2、邪热壅肺证候身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，烦渴，舌红，苔黄，脉数。分析及要点身热、烦渴、苔黄咳喘、胸闷胸痛病机邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁治疗及方药宣肺泄热麻杏石甘汤(伤寒论)气分里热炽盛肺气闭郁温病学风温邪热壅肺邪热壅肺邪入气分邪入气分

9、气热炽盛气热炽盛清泄气热：生石膏清泄气热：生石膏邪热壅肺邪热壅肺肺气壅阻肺气壅阻宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草注意事项注意麻黄和石膏剂量：1）一般石膏为麻黄的510倍，麻黄剂量在10克以下。2）根据具体病情，可适当变化：A、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。3、痰热结胸证候身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。分析及辨证要点身热，渴饮，苔黄，脉洪气分热盛胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑痰热内结胸脘病机胸膈痰热互结治疗及方药清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（温病条辨

10、）温病学风温痰热结胸痰热结胸痰热互结痰热互结痰痰热热开结开结枳实、瓜蒌枳实、瓜蒌化痰化痰半夏、瓜蒌半夏、瓜蒌辛开辛开清热清热黄连黄连苦降苦降分分分分解解解解痰痰痰痰热热热热温病学风温vA.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。鉴别点：无黄燥苔vB.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语vC.部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛vD.部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。曹炳章：“扼要处全在胸痛、得汤则吐数句。”4、肺热腑实、肺热腑实证候潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。辨证要点痰热阻

11、肺，肺失肃降：痰喘阳明腑实热结：病机肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。v治法及方药宣肺化痰，泄热攻下宣白承气汤(温病条辨)v如吴鞠通所说：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”=蒌杏石甘汤+大黄v注意事项（1）与痰热结胸证的区别：主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而后证在胸。（2）与邪热壅肺证的区别：相同点均为肺气分病变。不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。温病学风温痰热阻肺痰热阻肺腑有热结腑有热结痰痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮热热里热

12、里热腑实腑实攻下：生大黄攻下：生大黄泄热（两清肺胃）：生石膏泄热（两清肺胃）：生石膏5、肺热发疹、肺热发疹v证候身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。v辨证要点肺热证候：肺热波及营血：v病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络v治疗及方药宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方v注意事项应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。6、肺热移肠、肺热移肠v证候身热，咳嗽，下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。v辨证要点肺胃邪热下迫肠道肺热v病机肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。v治法及方药苦寒坚阴，清热止利葛根黄芩黄连汤（伤寒论）邵步青

13、说该方：邵步青说该方：清上则喘定，清下则下利止。清上则喘定，清下则下利止。葛葛根根芩芩连连汤汤：肺热咳嗽肺热咳嗽葛、芩、甘草葛、芩、甘草清肺止咳清肺止咳清上咳止清上咳止肠热下利肠热下利黄芩、黄连黄芩、黄连清肠止利清肠止利清下利止清下利止v肺热移肠证，肺热移肠证，无腹部硬满疼痛无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之，故与热结肠腑之 热结旁流不同。热结旁流不同。温病学温病学风温风温7、阳明热盛、阳明热盛v证候壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。v辨证要点胃经气分热炽：胃阴耗伤：v病机胃经热盛，津液耗伤。v治法及方药治法及方药 辛寒清气，甘寒救阴辛寒清气，甘寒救阴 白虎汤白虎汤v“白虎本为达

14、热出表白虎本为达热出表”v“非非虎虎啸啸风风生生，金金飚飚退退热热，而而又又能能保保津津者者不不可可”v“白白虎虎剽剽悍悍，邪邪重重非非其其力力不不举举，用用之之得得当当，原原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵”张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）v吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：v即：即：1 1）脉浮弦而细者，不可与也。）脉浮弦而细者，不可与也。2 2）脉沉者，不可与也。）脉沉者，不可与也。3 3）不渴者，不可与也。）不渴者，不可与也。4 4）汗不出者，不可与也。）汗不出者，不可与也。v实际

15、运用中，应把握两点：实际运用中，应把握两点：1）表邪未解者，一般慎用；）表邪未解者，一般慎用；2）里热未盛，病非阳明实热者禁用）里热未盛，病非阳明实热者禁用。8、阳明热结、阳明热结v证候日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。v辨证要点肠道热结，传导失职v病机肠腑热结。v治疗及方药软坚攻下泄热调胃承气汤注意注意本证本证“热结旁流热结旁流”与肠热下利区别：与肠热下利区别：v1）病病机机不不同同：本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；v2）伴伴随随症症状状不不同同：热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；v3）治

16、治法法不不同同：本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。温病学风温v该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无须枳、朴行气宽满。v邵登瀛四时病机：“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上乘，去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，大承气用之解已结之热邪，此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也。”9、热陷心包、热陷心包v证候身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。v辨证要点热闭机窍，神志异常：营热蒸腾：v病机热陷心营，包络机窍阻闭。v治疗及方药清心开窍清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹辨证着眼点：辨

17、证着眼点：昏谵、舌绛、舌蹇昏谵、舌绛、舌蹇温病学风温v玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬犀角、连心麦冬v方中方中犀角、玄参犀角、玄参清心解毒养阴为清心解毒养阴为君君；连翘、竹叶卷心连翘、竹叶卷心以清心热为以清心热为臣臣；莲子心、连心麦冬莲子心、连心麦冬补养心肾之阴，共为补养心肾之阴，共为佐使佐使药。药。“三宝三宝”的区别：的区别：v1 1）寒凉程度不同：）寒凉程度不同：安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。v2 2）开窍之力不等：）开窍之力不等：安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；v3 3）适应证有所侧重：）适应证有所侧重：热闭

18、心包而热邪极盛安宫牛黄丸长于清热兼解毒；热闭心包兼热盛动风者紫雪丹兼息风；痰闭甚秽浊重而热邪不甚者至宝丹长于辟秽。10、内闭外脱、内闭外脱v内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。证候身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。辨证要点热闭心包证：气阴两脱证：阳气败脱证：病机热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。治疗及方药1）热闭心包与气阴欲脱并见宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。2）热闭心包与阳气暴脱并见宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。3）由热闭心包而导致单纯阳气暴脱参附汤回阳救逆

19、为急务。v内闭与外脱鉴别表病机发生先后神志体温舌象治则内闭热闭包络，机窍阻闭内闭出现在先昏谵，热逼则神乱胸腹灼热，四肢厥冷，为热闭于内，阳气不布所致绛 开窍外脱阴阳失于维系，阴阳离决由内闭导致外脱沉昏不语，心神散佚肢体皆厥淡 固脱11、余热未净，肺胃阴伤、余热未净，肺胃阴伤证候低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔薄而干，脉细数。辨证要点余邪未净：肺胃阴伤：病机风温恢复期，肺胃阴伤，余邪未尽或余热已退。治疗及方药清解余热，滋养肺胃沙参麦冬汤（温病条辨）甘寒滋养肺胃沙参、麦冬、玉竹、花粉肺胃阴伤余邪未净肺胃阴伤甘淡实脾和胃扁豆、甘草余邪未净轻清余邪冬桑叶养 阴不碍运脾甘淡实脾生津风热病邪肺肺卫气余邪未尽肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡逆传口鼻邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利顺传总结：总结：