病历书写规范及体格检查要点试卷.pdf

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1、病历书写规范及体格检查要点试卷病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题（每题 1 分，共 40 分）【A 型题】1病程记录的书写下列哪项不正确（D）A症状及体征的变化 B检查结果及分析 C各级医师查房及会诊意见D每天均应记录l 次 E临床操作及治疗措施2病历书写不正确的是（E）A人院记录需在 24 小时内完成 B出院记录应转抄在门诊病历中 C接收（转入）记录由接受科室医师书写 D转科（转出)记录由转出科的住院科室医师书写 E手术记录由参加手术者均可书写3下列问诊内容正确的是(D）A你心前区痛反射到左肩吗 B你右上腹痛反射到右肩痛吗C解大便有里急后重吗D你觉得最主要的是哪里不适E腰痛时反射到大腿

2、内侧痛吗4中心性发绀常具有下列哪项特点（D）A常出现在肢体末梢 B伴有皮肤温度降低 C见于右心衰时 D见于发组型先天性心脏病时 E见于严重休克时5胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（B）A肺气肿 B大叶性肺炎 C阻塞性肺不张 D大量胸腔积液 E胸膜增厚吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（B）A吸气费力 B呼气时伴有哮鸣音 C常伴有干咳 D高调吸气性喉鸣 E重者出现吸气时“三凹征”7 男，60 岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（A)A肺空洞 B肺癌 C肺炎 D胸腔积液 E胸膜增厚8均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（C）A右锁骨中线第5 肋

3、间 B右锁骨中线上下径为911crnC右腋中线第8 肋间 D右肩肿线第 10 肋骨水平 E肝绝对浊育界比相对法音界低l2 肋间9肺部比较叩诊不正确的是（E）A叩诊顺序，由上至下，由前至后,左右对称比较叩诊 B叩诊时应注意音响变化C叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D叩肩胛间区板指与脊柱子行E叩肩胛下区时板指可任意置10区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是(C）A超声检查 B胃肠钡餐检查 C腹部体格检查 D腹部 X 线片 E放射性核素检查11鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（D）A有无腹水 B有无下肢水肿 C肝脏是否肿大D颈静脉是否充盈 E有无牌腔肿大12腹部检查下列哪项错误(B）A振水青见于幽

4、门梗阻 B肋下们及肝脏提示肝大C脾脏正常时不能扪及 D肠鸣育消失可见于肠麻痹E腹主动脉搏动正常人可触到13检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为（E）A扁平胸 B鸡胸 C正常胸廓 D漏斗胸 E桶状胸14一侧瞳孔直接对光反应消失,间接光反应存在，病变在(C）A同侧动眼神经 B对侧动眼神经 C同侧视神经 D对侧视神经 E视交叉15病理反射的出现是由于（D)A 脊髓反射弧的损害 B 神经系统兴奋性增高 C 脑干合网状结构损害 D 锥体来受损 E 基底节受损16扪查乳房的方法哪项不正确（E）A扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂 B扪查乳房外半侧时,嘱患者垂臂 C应用手指掌面循序轻轻触按乳房

5、D乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊 E抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17皮肤检查描述哪项不正确（C)A皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色 B皮肤黏膜出血,不高出皮肤,2mm者,为出血点 C尊麻疹呈苍白或片状发红改变,不突出皮肤表面 D皮肤黏膜出血,高出皮肤,有波动，5mm 血肿 E皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹18测血压时,袖带过窄将使测得的血压（A）A增高 B降低 C舒张压降低，脉压差增大D脉压差变小 E不受影响19左心衰时呼吸困难的特点，不包括（D）A活动时加重 B休息时减轻 C仰卧时加重 D常伴淤血性肝大 E常采取端坐呼吸体位20肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现(E

6、）A血中结合胆红素增加B严重者可有出血倾向 C尿中结合胆红素阳性 D尿中尿胆原增高 E严重时大便呈陶土色【B 型题】问题 2123腹痛的性质呈A上腹刀割样痛伴肌紧张B上腹烧灼痛伴反酸C上腹钻顶样痛 D右上腹绞痛幄E中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21十二指肠球部溃疡（B）22胆道蛔虫病(C）23内服穿孔（A)问题 2426腹部压痛示AMcBurny 点压痛BMmphy 征阳性C中上腹压痛D脐周压痛E下腹正中压痛24急性胆囊炎（B）25急性阑尾炎（A）26急性胰腺炎（C)问题 2728AA 型病例BB 型病例CC 型病例DD 型病例EE 型病例按病例分型下列病例属于27病情危重，随时有生命危险，有循

7、环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者(D)28需紧急处理，但病种单纯的病例（B)问题 2930A过清音B鼓音C实音D水泡音 E哮鸣音29急性肺水肿（D）30大叶性肺炎（C）【型题】问题 3132A主动脉瓣关闭不全B高血压、甲状腺功能亢进C两者均有 D两者均无31颈动脉搏动（C）32颈静脉搏动（D)问题 3334心脏收缩期 B心脏舒张期 C两者均有 D两者均无下列体征出现在33心包摩擦感(C）34室间隔缺损产生震颤（A）【X 型题】35儿科特殊病史应包括（ABCDE）A生产史 B喂养史 C生长发育史 D预防接种史 E生活史36过去病史包括下列哪几项内容（ABDE)A传染病史及接触史 B

8、手术外伤史 C家族遗传病史 D局灶病史 E预防接种史及药物过敏史37下列哪些项目属于脑膜刺激征(AC）A Kernig 征 BLasegue 征 C Brudsinski 征 D Babinski 征E Gordon征38呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（ABE）A胸骨上窝 B锁骨上窝 C肋间肌 D腹上角 E肋间隙39引起腹部压痛的原因有（ABCDE）A腹部炎症 B肿瘤浸润 C脏器淤血 D肠寄生虫病 E检查手法欠妥40奇脉常见于下列疾病（DE）A冠心病 B心肌炎 C心肌病 D心包腔积液 E缩窄性心包炎二、填空题（每空 1 分,共 15 分)1病历记录中应另立专页的有入院记录、出院记录、转入（接

9、收）记录、死亡记录、教授查房及大会诊记录.2死亡记录应在 当天立即完成。3正常人心尖搏动位于 左第 5 肋间隙锁骨中线内侧 0。51cm。4成人正常血压范围为90139/6089mmHg.5正常人胸廓前后径:横径为 1：1。5 .6心脏触诊的内容有 心尖搏动，震颤，心包摩擦感。7腋窝淋巴结引流 躯干上部、乳腺及胸壁的淋巴液。三、判断题（每题 1 分，共 10 分；正确的在括号内标“”，错误的标“”）1转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。（）2手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。（+)3新患者的入院记录应在入院后24 小时完成.(+

10、）4心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5 肋间锁骨中线内。(）5患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。（+）6左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道（-）7正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。（+）8发现患者呼吸由浅、慢变深、快,然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，530 秒后周而复始，称为库斯毛尔（Kussmaul）呼吸。（-）9哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。（-）10心界叩珍宜采用轻叩法。(+)四、名词解释(每题 2 分，共 10 分）1主诉：指患者就诊的最主要症状（或体征)及其持续的时间。2蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴杆

11、压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即退色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。3调节反射及辐辏反射：嘱患者注视 1m 以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约 20cm处,此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射.动眼神经功能损害时,调节及辐辏反射均消失。4腹膜刺激征：包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。5奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失,称为奇脉，深吸气时明显。五、问答题(每题 5 分,共 25 分)l试述病历书写的重要性。病历书写的重要性如下：是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也病历书写的重要性如下：是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要

12、依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为是临床医师必须掌握的基本功；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是患者的是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。依据。2试述书写“死亡记录”的要求。死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外,尚应包括抢

13、救经过，死亡时尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。死亡患者的门诊病历应一并存人住院病历中。间，死亡的主要原因及最后诊断。死亡患者的门诊病历应一并存人住院病历中。3试述病例分型在医疗质量控制中的意义。将患者分为若干类型将患者分为若干类型,便于临床医疗质量控制。其意义为：作为制订诊疗计划和护理便于临床医疗质量控制。其意义为：作为制订诊疗计划和护理计划的依据；作为判断病例医疗质量的“内生变量”计划的依据；作为判断病例医疗质量的“内生变量”；作为衡量病例组合的依据；作为衡量病例组合的依据.4列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。呼吸音的特点与正常分布见下

14、表：呼吸音的特点与正常分布见下表：呼吸音的特点与分布呼吸音的特点与分布呼吸音呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音特点特点类类似似用用口口向向内内吸吸气气时时发发出出的的“夫“夫 音音吸吸气气期期长长于于呼呼气气期期吸吸气气期期调调高且强高且强吸吸气气期期较较呼呼气气期短期短吸吸气气期期调调低低且且弱弱支气管肺泡呼吸支气管肺泡呼吸音音具有上述两种呼吸音的特点正常分布正常分布除除支支气气管管呼呼吸吸音音及及混混合合性性呼呼吸吸音音分布区，分布区，均为肺泡均为肺泡呼吸音呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音类似舌头抬高用口喉部、胸骨上端、喉部、胸骨上端、呼气时发出的“哈”背部第背部第 6 67 7 颈椎颈椎及第及第

15、1 12 2 胸椎附胸椎附近近胸骨角、胸骨角、肩胛间区肩胛间区的第的第 3-43-4 胸椎水胸椎水平、右锁骨上、下平、右锁骨上、下窝窝5试述门诊医嘱的主要内容。门诊医嘱的主要内容如下门诊医嘱的主要内容如下.一般项目：姓名、性别、年龄，处方日期一般项目：姓名、性别、年龄，处方日期(年龄应写出具体年龄应写出具体岁龄或月龄，不能以“成年”代替）岁龄或月龄，不能以“成年”代替）.药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法（单次剂量、每天给药次数和方法用法（单次剂量、每天给药次数和方法)。急性病或危重患者。急性病或危重患者,一般只给一般只给 3 34 4 天的药量。天的药量。毒性药品或病情变化快的患者，可以只开毒性药品或病情变化快的患者，可以只开1 1 天药量天药量,嘱咐患者随诊。慢性病如慢性肝炎、嘱咐患者随诊。慢性病如慢性肝炎、结核病等可给结核病等可给 1 1 个月以上的药量。检查项目。劳动力鉴定。医师签名。个月以上的药量。检查项目。劳动力鉴定。医师签名。