植物状态.ppt

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1、植物状植物状态定义：植物状态（vegetative state.VS）是一种特殊的生存状态。该术语首先由Jennet和Plum于1972年提出来。VS是由于大脑半球严重损害，皮质功能丧失而脑干相对完好，处于皮质下生存的一种临床综合征。其主要特征是对自身和外界环境的的认知功能已完全丧失，但能睁眼、有睡眠觉醒周期、丘脑下部与脑干功能基本保存。植物状态可为暂时性，也可持续存在（即持续性植物状态persistent vegetative state，PVS），如果植物状态已属不可恢复，则称为永久性植物状态。至于VS持续多久才称PVS，国内外的意见不一，从1个月到1年不等。流行病学：据报道，PVS的年发

2、病率为2.5/10万，脑外伤引起PVS的患病率约为4/100万。1980年世界资料库的统计资料显示1373例脑外伤后昏迷超过6小时的患者中，有140例（约10%）处于PVS；而昏迷超过24小时者发生PVS的比例达10%至24%美国1992年统计PVS患者大约有1.52.5万人，其中儿童约0.6万。日本1984年估计PVS患者大约有70008000人。英国1976年PVS患者大约有10003000人。国内至今尚无PVS发病情况的具体统计报告。据粗略估计，我国PVS患者约有7万10万人。病因病理病因病理去皮质状态(亦称植物人)，系各种原因造成的大脑皮质广泛性损伤，而皮质下功能尚保存或部分保存的一种

3、特殊意识障碍状态。1急性损伤这是PVS的最常见原因。术后创伤最为常见，包括交通事故、枪伤及产伤等非创伤性损伤。包括所有各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳、呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等；各种严重持续性低血压发作脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。2变性及代谢性疾病老年痴呆症病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creuzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因病情。儿童常见于神经节脂质沉积，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病 3畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等 临床

4、表现临床表现其临床表现有以下几个特征：1随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。2思维活动丧失3其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的的活动。4.存在睡眠觉醒周期，表现为间歇性的觉醒。5.不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。6主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。7大小便失禁。临床表现重型脑损伤后昏迷的患者，其恢复过程并不都经过植物状态，只有很少数患者进入VS或PVS。此类患者往往于外伤后陷入深昏迷，数日乃至13周渐渐睁眼，对疼痛刺激似有反应，有觉醒而无知觉，或似醒非醒状态，患者

5、虽睁眼并可有眨眼和徘徊性眼球运动，但对恐吓似乎并不注意，少数有时眼球能跟随物体的移动而移动。这种眼球跟踪反映枕间脑通路未完全破坏，但并不意味着皮质整体功能的恢复。患者可有情绪反应，对有害刺激或大声喊叫，或可引起呻吟、叹气、睁眼、皱眉、苦相、呼吸改变，以及肢体屈曲等，但多数情况下表现为安静状态。临床表现肢体呈瘫痪，腹壁反射消失，有时能引出腱反射和锥体束征，重刺激可引起肢体屈曲反应。常有明显的抓握反射，好像在抓东西，转动颈部可引起姿势的改变，可有吸吮、咀嚼动作，把水和食物送入口中可出现吞咽动作，但这种食法不足以维持生命，往往需要管饲喂养，上述表现对于不上述表现对于不熟悉熟悉VS患者的医务人员及陪伴

6、家属往往看患者的医务人员及陪伴家属往往看成有意识活动，造成不切实际的乐观。成有意识活动，造成不切实际的乐观。辅助检查：诊断与鉴别1.诊断标准 对VS的诊断，国内外尚无统一的标准。大多数学者认为，应以大脑皮质大多数学者认为，应以大脑皮质功能的有无作为判断标准，一旦患者能以功能的有无作为判断标准，一旦患者能以指令作出睁眼、抓握等动作，即提示皮质指令作出睁眼、抓握等动作，即提示皮质功能已开始恢复。功能已开始恢复。诊断标准 1990年美国医学会及美国神经学会制定VS临床诊断依据为：（1）恢复睡眠觉醒周期；（2）自动保持血压及呼吸规律；（3）缺乏孤立性局部的运动反应；（4）不能发声，不能遵嘱；（5）缺乏

7、持续性眼球跟踪活动等，患者被描述成醒状但无意识，无认知或无情感功能。上述症状持续时间因病不同而不同。1996年我国制定VS诊断标准是（1）认知功能丧失，无意识活动，不能认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令（执行指令（2）能自动睁眼或刺激下睁眼）能自动睁眼或刺激下睁眼（3）.有睡眠有睡眠-觉醒周期（觉醒周期（4）.可有无目的可有无目的性眼球跟踪运动（性眼球跟踪运动（5）.不能理解和表达语言不能理解和表达语言（6）.保持自主呼吸和血压（保持自主呼吸和血压（7）.丘脑下部丘脑下部及脑干功能基本保持。植物状态及脑干功能基本保持。植物状态(VS)持续持续一个月以上称为持续性植物状态一个月以上称为持续性

8、植物状态(PVS)。认知功能丧失认知功能丧失认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应。丘脑下部及脑干功能是指心跳、行为反应。丘脑下部及脑干功能是指心跳、呼吸、血压及脑干反射（包括瞳孔、角膜、呼吸、血压及脑干反射（包括瞳孔、角膜、眼头、眼前庭、咳嗽、吞咽、呕吐等反射）眼头、眼前庭、咳嗽、吞咽、呕吐等反射）脑干自上而下分6个功能面，可选用10个脑干反射（BSR）来判定脑干诸平面功能情况，以了解疾病发展趋势，判定预后。脑干正常神经反射以及病理神经反射的存在与否，对判定脑神经功能损害或受抑制

9、的程度，进而对患者的病情预后做出相应的判断有重要意义，更是判别患者昏迷层面（皮层、间脑、中脑、桥脑、延脑）以及判定脑死亡的重要依据。对相关脑干神经反射的了解与掌握，有助于临床医师在医疗实践中更好的把握患者的病情，从而更好地把握临床医疗。睫状脊髓反射（睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。意义：此反射消失提）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面示损害扩展至间脑平面额眼轮匝肌反射（额眼轮匝肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮匝

10、肌收缩闭眼。意义：此反射消失为间定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼。意义：此反射消失为间脑脑-中脑平面受累。中脑平面受累。垂直性前庭反射（垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯头或仰钭时双眼与头的动作呈反方向上下）：患者俯头或仰钭时双眼与头的动作呈反方向上下垂直垂直运动运动。意义：此反射消失为间脑。意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。中脑平面受累。瞳孔对光反射（瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小。意义：此反射消失是损害扩及中）：光刺激引起瞳孔缩小。意义：此反射消失是损害扩及中脑平面的表现。脑平面的表现。角膜反射（角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜一起闭眼。意义：此反射消失

11、提示脑桥平面受）：用棉花轻触角膜一起闭眼。意义：此反射消失提示脑桥平面受损。损。嚼肌反射（嚼肌反射（MR）：扣击颏部一起嚼肌收缩。意义：反射消失是脑桥平面受累。）：扣击颏部一起嚼肌收缩。意义：反射消失是脑桥平面受累。水平性前庭眼反射（水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。意义：）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。意义：此反射消失提示脑桥下部平面受累。此反射消失提示脑桥下部平面受累。眼心反射（眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢。意义：此反射消失是延髓平面受损）：压迫眼球引起心率减慢。意义：此反射消失是延髓平面受损的表现。的表现。掌颏反射（掌颏反射（VMR

12、）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。意义：此反射的出现）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。意义：此反射的出现提示皮质提示皮质-皮质下平面受累。皮质下平面受累。角膜下颌反射（角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。意义：此反射出现为间脑侧移动。意义：此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。中脑及中脑平面受累的表现。其中前其中前8种为生理反射，在脑干损伤时可依种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。后次消失。后2种为种为病理反射病理反射，当损伤累及脑，当损伤累及脑干时才会出现。根据检查结果，功能障碍干

13、时才会出现。根据检查结果，功能障碍平面自上而下分为：皮质平面自上而下分为：皮质-皮质下平面，间皮质下平面，间脑平面，间脑脑平面，间脑-中脑平面，中脑平面，脑桥中脑平面，中脑平面，脑桥平面，延脑平面。平面，延脑平面。临床意义临床意义病理性掌颏反射出现示皮质病理性掌颏反射出现示皮质皮质下区受累；睫皮质下区受累；睫脊反射、掌颏反射消失示损害扩及间脑平面；额脊反射、掌颏反射消失示损害扩及间脑平面；额眼轮匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和角膜下眼轮匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和角膜下颌反射出现为间脑颌反射出现为间脑中脑平面受累的特征；瞳孔中脑平面受累的特征；瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在示损害扩及中

14、对光反射消失和角膜下颌反射存在示损害扩及中脑；角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失示脑；角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失示桥脑上平面受累；水平性眼前庭反射消失示桥脑桥脑上平面受累；水平性眼前庭反射消失示桥脑下平面受累；眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停下平面受累；眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停止示延脑损害，脑死亡。止示延脑损害，脑死亡。鉴别诊断1闭锁综合征闭锁综合征 病因包括 创伤性脑损伤；循环系统疾病；过量服药；由某些疾病（低钠血症过速扭转导致继发的脑桥中央髓鞘溶解症）引起神经细胞损伤，尤其是髓鞘的破坏；脑血管（通常是基底动脉）阻塞或破裂出血；被蛇咬伤（印度金环蛇）。昏迷是一种持续的深度的病

15、理性意识障碍其特征是两眼闭合不能唤醒它与PVS的区别在于后者能醒觉而无认知而昏迷者既不能唤醒又无认知脑死亡脑死亡是脑的全部(特别是脑干)功能的持久且不可逆地丧失特征是深度昏迷且无自主呼吸必须用呼吸机维持,脑干反射全部丧失.国脑死亡诊断标准中新社武汉十月二十六日电中国脑死亡诊断标准新社武汉十月二十六日电中国脑死亡诊断标准(成人成人)今天在此间举行的全国器官移植学术会议上今天在此间举行的全国器官移植学术会议上被专家首次披露。被专家首次披露。由国家卫生部脑死亡法起草小组制定的这一诊断标准为第三稿，共有四项。由国家卫生部脑死亡法起草小组制定的这一诊断标准为第三稿，共有四项。诊断标准第一句开宗明义：脑死

16、亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。诊断标准第一句开宗明义：脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以。以上必须全部具备。上必须全部具备。确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。十四以上波形消失。此三项

17、中必须有一项阳性。此三项中必须有一项阳性。脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。三、康复评定三、康复评定 PVS疗效临床评分量表疗效临床评分量表(2011年修订版年修订版)评评分肢体运动眼球运动听觉功能进分肢体运动眼球运动听觉功能进食情食情感备感备注注0无无无无无无无无无无1刺激可有刺激可有屈伸反应眼前飞物屈伸反应眼前飞物,有警觉或有追踪声音刺激能睁眼能吞咽时有兴奋表现有警觉或有追踪声音刺激能睁眼能吞咽时有兴奋表现(呼吸、呼吸、心率增快心率增快)2刺激可定位躲避眼球持续追踪对声音刺激能位，偶尔能执行简

18、单刺激可定位躲避眼球持续追踪对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令能咀嚼，可执行简单指令对情感语言指令能咀嚼，可执行简单指令对情感语言(亲人亲人)，出现流泪、兴奋痛苦等表现，出现流泪、兴奋痛苦等表现MCS3可简单摆弄物体固定注视物体或伸手欲拿可重复执行简单指令能进可简单摆弄物体固定注视物体或伸手欲拿可重复执行简单指令能进普食对情感语言普食对情感语言(亲人亲人)有较复杂的反应有较复杂的反应4有随意运动，能完成较复杂的自主运有随意运动，能完成较复杂的自主运动列举物体能够辨认可完成较复杂指令自动进食正常情感反应动列举物体能够辨认可完成较复杂指令自动进食正常情感反应附注：附注：一、每一、每次评分包括两个方

19、面：次评分包括两个方面：1.临床评分；临床评分；2.客观检查评分。客观检查评分。二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。即即MCS。总的疗效评分：总的疗效评分：_植物状态：疗效、提高植物状态：疗效、提高02分分无效；提高无效；提高3分分好转；好转；提高提高5分分显效；显效；6分分MCS初步脱离植物状态；微小意识状态初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)脱离植物状态脱离植物状态客观检查：客观检查：1.神经电生理：神经电生理：EEG、SEP；2.特殊检测技术：特殊检测技术：MRI、PET/CT、脑磁图等、脑磁图等。三、一般医院三、一般医院5项评分法项评

20、分法四、有条件医院四、有条件医院5+1评分法评分法5+2评分法评分法康复治疗康复治疗植物状态多为脑的严重损害，功能恢复困植物状态多为脑的严重损害，功能恢复困难，易于出现并发症，死亡率、致残率均难，易于出现并发症，死亡率、致残率均高，总的来说，疗效差，预后差。高，总的来说，疗效差，预后差。VS患者的康复目标患者的康复目标（1）促进意识好转，尽可能争取意识恢复；）促进意识好转，尽可能争取意识恢复；（2）促进功能恢复，改善生存质量；）促进功能恢复，改善生存质量；（3）预防各种并发症，防止病情恶化。）预防各种并发症，防止病情恶化。关于关于VS的治疗措施，除加强护理、维持营的治疗措施，除加强护理、维持营

21、养和防治并发症外，其他可选择的方法虽养和防治并发症外，其他可选择的方法虽然很多，但大多数还处于临床试验阶段。然很多，但大多数还处于临床试验阶段。因因PVS的病理变化极为复杂，因而不能期的病理变化极为复杂，因而不能期望仅仅通过某种单一的治疗手段就能奏效，望仅仅通过某种单一的治疗手段就能奏效，而需采取综合性措施，并要长期坚持。而需采取综合性措施，并要长期坚持。基本康复治疗基本康复治疗良好的康复护理是维持良好的康复护理是维持PVS患者生存的关患者生存的关键。康复护理措施包括床上良肢位的摆放、键。康复护理措施包括床上良肢位的摆放、睡气垫床、定期翻身和拍背并指导体位拍睡气垫床、定期翻身和拍背并指导体位拍

22、痰引流、口腔护理、气管切开护理与气道痰引流、口腔护理、气管切开护理与气道的管理、鼻饲管或造瘘管的管理、大小便的管理、鼻饲管或造瘘管的管理、大小便护理等。护理等。物理因子治疗物理因子治疗：，（：，（1）常用脑部超声波。（）常用脑部超声波。（2）低频脉）低频脉冲电流刺激四肢肌肉以防肌肉萎缩。冲电流刺激四肢肌肉以防肌肉萎缩。功能训练功能训练（1）各关节被动活动，牵拉易于缩短的肌肉与软组）各关节被动活动，牵拉易于缩短的肌肉与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位。（织，必要时应用矫形器固定关节于功能位。（2）一旦病情允许即安排站立斜床训练（一旦病情允许即安排站立斜床训练（3）鼓励患者）鼓励患者坐轮椅

23、（坐轮椅（4）尽早处理肌肉痉挛。（）尽早处理肌肉痉挛。（5）吞咽训练，）吞咽训练，有一部分患者吞咽训炼后会有所恢复，甚至最有一部分患者吞咽训炼后会有所恢复，甚至最终可以喂食而拔出胃管。吞咽训练的方法如吸吮终可以喂食而拔出胃管。吞咽训练的方法如吸吮训练、咽部冰刺激、反复诱发吞咽反射等。训练、咽部冰刺激、反复诱发吞咽反射等。这些基本的治疗措施有助于预防肢体关节挛缩、这些基本的治疗措施有助于预防肢体关节挛缩、肌肉萎缩、压疮、肺部感染、尿路感染、骨质疏肌肉萎缩、压疮、肺部感染、尿路感染、骨质疏松、肢体静脉血栓形成等并发症的发生，对于维松、肢体静脉血栓形成等并发症的发生，对于维持和延长患者的生命，争取恢

24、复的机会具有积极持和延长患者的生命，争取恢复的机会具有积极的意义。的意义。营养支持治疗营养支持治疗（1）VS患者的能量消耗是正常人的患者的能量消耗是正常人的140.%250%，足够的营养支持是患者康复的基本条件。，足够的营养支持是患者康复的基本条件。（2）对吞咽困难明显或完全不能吞咽的）对吞咽困难明显或完全不能吞咽的VS患者患者需管饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易需管饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流质饮食。（消化流质饮食。（3）营养膳食以匀浆膳。成品营）营养膳食以匀浆膳。成品营养素为主要饮食，牛奶、豆浆、果汁为辅助营养。养素为主要饮食，牛奶、豆浆、果汁为辅助营养。（4）每日进

25、食总量为）每日进食总量为30004000ml，每，每23小小时管饲一次，也可以匀速缓慢滴入胃管中，以满时管饲一次，也可以匀速缓慢滴入胃管中，以满足每日能量需要。（足每日能量需要。（5）两餐之间补充水分（）两餐之间补充水分（6）少量多餐，避免过饥过饱。少量多餐，避免过饥过饱。.感觉刺激感觉刺激（1）听觉刺激：）听觉刺激：a.定期播放患者病前熟悉和喜爱的音乐定期播放患者病前熟悉和喜爱的音乐和戏曲。和戏曲。b.家属定期和患者谈话，最好是谈患者亲近的人家属定期和患者谈话，最好是谈患者亲近的人和事，谈患者平时感兴趣的话题。（和事，谈患者平时感兴趣的话题。（2）视觉刺激：）视觉刺激：a.可可有利用灯光进行

26、。如在患者周围布置彩色的电灯，不断闪有利用灯光进行。如在患者周围布置彩色的电灯，不断闪烁并变换色彩以进行视觉刺激。烁并变换色彩以进行视觉刺激。b.安排适当户外活动，给安排适当户外活动，给予环境及大自然的视觉刺激。（予环境及大自然的视觉刺激。（3）嗅觉刺激：应在患者）嗅觉刺激：应在患者洗漱后进行。常用的刺激物如咖啡、香水、沐浴露及患者洗漱后进行。常用的刺激物如咖啡、香水、沐浴露及患者最喜欢的食物等。（最喜欢的食物等。（4）可用棉签分别蘸酸、甜、咸味的）可用棉签分别蘸酸、甜、咸味的溶液先后刺激患者舌头的前面部分。（溶液先后刺激患者舌头的前面部分。（5）皮肤感觉刺激：）皮肤感觉刺激：可利用软毛刷、毛

27、巾等从肢体远端向近端进行皮肤感觉刺可利用软毛刷、毛巾等从肢体远端向近端进行皮肤感觉刺激，也可以持续抚摸患者口腔、嘴唇、耳垂等头面部敏感激，也可以持续抚摸患者口腔、嘴唇、耳垂等头面部敏感区域的皮肤。还可对患者的皮肤进行冷、热等刺激。区域的皮肤。还可对患者的皮肤进行冷、热等刺激。.神经刺激治疗神经刺激治疗分为两种（分为两种（1）深部刺激法：分别有丘脑电刺激、脑干电刺激、小脑）深部刺激法：分别有丘脑电刺激、脑干电刺激、小脑电刺激等，均为电极直接埋在相应部位。近来较为广泛应用的高颈髓电刺激等，均为电极直接埋在相应部位。近来较为广泛应用的高颈髓后索电刺激，就是在全麻下把电极放在颈后索电刺激，就是在全麻下

28、把电极放在颈2和颈和颈4水平硬膜外正中部，水平硬膜外正中部，给予持续电刺激，用来治疗给予持续电刺激，用来治疗VS患者，取得了较满意效果。认为电刺激患者，取得了较满意效果。认为电刺激高颈端脊髓可上行达脑干，通过网状结构上行激活系统并传达到大脑高颈端脊髓可上行达脑干，通过网状结构上行激活系统并传达到大脑皮质，进而唤起大脑皮质功能的恢复，即起到所谓皮质，进而唤起大脑皮质功能的恢复，即起到所谓“唤起反应唤起反应”的作用。的作用。其结果尚属初步，其确切价值还有待于进一步深入研究。（其结果尚属初步，其确切价值还有待于进一步深入研究。（2）周围）周围神经刺激法：用低周波功能性电刺激（神经刺激法：用低周波功能

29、性电刺激（FES）持续刺激双下肢或双上）持续刺激双下肢或双上肢如正中神经，在正常人具有激活脑电的效果，使肢如正中神经，在正常人具有激活脑电的效果，使a频域的波幅增大，频域的波幅增大，也就是有促进大脑皮质广泛觉醒机制存在。也就是有促进大脑皮质广泛觉醒机制存在。药物治疗药物治疗基本的药物治疗 主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药物。在应用时，这三类药同时应用比单一用有效。在医药治疗中必须掌握一条原则，就是对低水平神经状态病人的治疗首先应无害。也就是在治疗措施上切忌有碍于进行中的神经恢复的行为存在。例如，在抗癫痫的治疗中，苯妥英钠类及抗痉挛药物均应慎用或忌用。药物治疗1、增加脑

30、血流量药物：有烟酸类、钙离子阻滞剂、血管舒缓素、氢、增加脑血流量药物：有烟酸类、钙离子阻滞剂、血管舒缓素、氢化麦角碱等，通过直接松弛血管平滑肌、或兴奋和阻滞某些受体等作化麦角碱等，通过直接松弛血管平滑肌、或兴奋和阻滞某些受体等作用扩张脑血管，增加脑血流，改善脑的循环。常用药物：烟酸、罂粟用扩张脑血管，增加脑血流，改善脑的循环。常用药物：烟酸、罂粟碱、脑益嗪、尼莫地平、西比灵、已酮可可碱、卡兰等。碱、脑益嗪、尼莫地平、西比灵、已酮可可碱、卡兰等。2、促进中枢神经细胞代谢药物：有三磷酸腺苷、细胞色素、促进中枢神经细胞代谢药物：有三磷酸腺苷、细胞色素C、氯、氯酯醒、艾地苯醌、辅酶酯醒、艾地苯醌、辅酶

31、-A、乙酰谷酰胺、乙酰谷酰胺、r-氨酪酸、脑复康、脑复新、氨酪酸、脑复康、脑复新、核苷酸等。核苷酸等。3、脑细胞活化剂：康络素、神经节苷酯、胞二磷胆碱、脑活素、脑细胞活化剂：康络素、神经节苷酯、胞二磷胆碱、脑活素、纳络酮。纳络酮。高压氧治疗高压氧治疗是目前国内外较推崇的一种特殊治疗方法，显示出令人鼓舞的前景。作用机理。1、改善脑细胞供氧，促进部分处于功能可逆状态的细胞功能恢复改善脑细胞供氧，促进部分处于功能可逆状态的细胞功能恢复：正常脑组织的血流量为0.5 mlg1min1，当病灶区血流量减少到0.1 mlg1min1以下时，维持神经细胞膜内外离子梯度的“钠泵”功能衰竭，致细胞水肿、损伤，这一

32、脑血流量值被称为“细胞膜衰竭阈”。在此值以下脑细胞不能生存，超过1015分钟就发生不可逆性坏死。但在坏死灶和正常组织间的“缺血半影区”的脑细胞处于相当于Astrup提出的“突轴传递衰竭阈”或“脑电活动衰竭阈”以下的状态。在此状态下，突触传递受阻，脑自发电位和诱发电位均消失，但脑细胞结构仍然完整，仍存活，只是功能障碍。一旦脑血流供应恢复正常或相应提高血氧含量，使脑细胞的供氧恢复正常，这部分脑细胞功能即可恢复。HBO可提高血氧张力及组织氧张力，如在0.2 MPa(2 ATA)下吸纯氧，大脑皮质组织的氧张力比正常提高7倍。此外，HBO还能增大氧的弥散半径，并提高组织氧储量，在0.2 MPa下吸纯氧脑

33、皮质毛细血管动脉端的氧分压可从正常的7.31 kPa增到22.61 kPa，氧的弥散半径由30 m扩大到100 m。HBO可通过极大地提高未发生“无再流”微血管的氧张力和弥散距离，使失去功能的脑细胞重新获得供氧，因而有氧代谢旺盛，生成ATP增多，达到促进这部分脑组织功能的恢复。作用机理2、通过轴索发生新的侧支，建立新的突轴联系：HBO可以促进轴突、树突的再生，动物实验证明，HBO组4周后轴突再生长度和数量相当于对照组的2倍多。HBO还能加快侧支循环建立，抑制脱髓鞘变态反应，通过新建立的轴突联系，使神经功能得到恢复。3、激活上行性网状激活系统：Kanai报道HBO可使颈动脉血流量减少，使颅内压降

34、低和使椎动脉血流量增加，从而增加了网状系统和脑干的血氧张力，这对网状上行系统是一种强烈的刺激。因此，HBO有加速觉醒，促进意识恢复的作用，这对弥漫性轴索损伤(DAI)的PVS患者恢复更有重要意义。4、PVS患者受损脑组织在早期可因缺血缺氧而坏死，至PVS时期仍会有部分脑细胞不断坏死。这可能是由于 脑血管变化引起微循环障碍，使这部分脑细胞仍得不到充足的氧供应；同时又使SOD等生成减少，机体抗氧化能力降低，多余的自由基得不到有效的清除，造成对脑细胞的破坏。HBO通过提高血氧张力，加速侧支循环建立，增大氧的弥散距离，改善脑的有氧代谢，增加SOD等抗氧化酶及提高酶的活性，及时清除多余的自由基，达到保护

35、脑组织不再受损害。作用机理总之，HBO治疗PVS在临床上确实收到较好疗效，但其作用机理目前尚未完全清楚，还有待进一步深入研究。方法 根据病因和CT或MRI所示损伤部位和程度的不同，用大、中型HBO舱，采用不同治疗方案。一般用空气加压至0.150.25 MPa(1.52.5 ATA)，用面罩或特制接头接通气管套管吸纯氧，30分钟2回，中间吸空气10分钟，每日12次，10天为1个疗程。本组最多者治疗14个疗程，最短者2个疗程。在HBO治疗期间辅以脑细胞活化剂、支持疗法及对症治疗和功能锻炼等。三）疗效高压氧治疗高压氧治疗(HBOT)是当前国内外较推崇的一种特殊治疗方法，显示出令人鼓是当前国内外较推崇

36、的一种特殊治疗方法，显示出令人鼓舞的前景。王传民等对以用舞的前景。王传民等对以用HBO为主综合治疗的为主综合治疗的PVS168例例(HBO组组)和以一般药物等和以一般药物等治疗的治疗的PVS86例例(非非HBO对照组对照组)的疗效进行比较，同时分析其中对的疗效进行比较，同时分析其中对HBO治疗效果有明治疗效果有明显影响的几个因素。结果：显影响的几个因素。结果：HBO组的总有效率为组的总有效率为83.3%，非，非HBO对照组的总有效率为对照组的总有效率为54.6%；两者相比有非常显著性差异；两者相比有非常显著性差异(P0.01)，HBO组的疗效明显为优。组的疗效明显为优。美国佛罗里达脑恢复中心的

37、美国佛罗里达脑恢复中心的Neubaner用高压氧治疗用高压氧治疗20例植物状态病人，在例植物状态病人，在1.52.5ATA氧压下吸纯氧，氧压下吸纯氧，50%病人有效，其中病人有效，其中35%几乎恢复。不久他又报道几乎恢复。不久他又报道5例例1年、年、2年、年、8年、年、11年和年和14年的植物状态病人均有不同程度的恢复，显示出对持续植物状态，年的植物状态病人均有不同程度的恢复，显示出对持续植物状态，甚至永久性植物状态病人的可喜前景。其中甚至永久性植物状态病人的可喜前景。其中1例为例为CO中毒中毒8年后才用高压氧治疗，在年后才用高压氧治疗，在1.5ATA下进行下进行78次治疗终于醒过来。病程长达

38、次治疗终于醒过来。病程长达14年的年的1例为缺氧性脑病，进行例为缺氧性脑病，进行200次的次的高压氧治疗，在高压氧治疗，在52次治疗后病人的语言、交流、合作、手的运动均有改善，次治疗后病人的语言、交流、合作、手的运动均有改善，200次后，次后，除残留痉挛外，能用轮椅及在帮助下上楼。除残留痉挛外，能用轮椅及在帮助下上楼。Neubaner建议，持续的高压氧在建议，持续的高压氧在1.5ATA下，每日下，每日12次，每周至少次，每周至少5天，天，40次为一个疗程。如果需要，可增加压力到次为一个疗程。如果需要，可增加压力到1.752.00ATA，特别是严重的和疗程长的，治疗可达到，特别是严重的和疗程长的

39、，治疗可达到200次。次。中医中药治疗中医学认为昏迷为瘀血攻心、神明受扰、瘀血乘肺，则气机受阻、清气不入、浊气不出、宗气不能生成而致，或因血不养心，心神失养、神魂散失等。上述方剂主要为活血化瘀，再配辛香走窜，以开窍、醒神，所以具有催醒作用。（一）处方 菖莆20g，远志肉15g，当归12g，川芎15g，丹参30g，地龙15g，桃仁12g，益智仁20g，赤芍、白芍各10g，鸡血藤20g，生黄芪40g，黄精15g。随症加减。服用：每日1剂，分2次早晚服。疗程：2个月。针灸治疗（一）方法 1、头针 选用30号1.5寸毫针针刺神庭、本神、百会、四神聪、率谷、脑户、脑空穴。神庭、本神穴由前向后沿头皮刺入帽

40、状腱膜下0.51寸；百会由前向后刺入1寸；四神聪分别向前后左右方向刺入1寸；率谷由前向后平刺1.2寸；脑户、脑空穴向下沿皮刺1寸。针刺手法采用紧提慢按的提插泻法，轻插重提，提插幅度约0.5寸，以针下有向内吸附的感觉为度，连接G6805电针仪，频率813Hz，连续波，刺激30分钟，留针1小时，留针过程中采用提插泻法行针2次。每天针刺1次，30次为1疗程，体针选取水沟、风府、内关、神门、劳宫、十宣、三阴交、涌泉穴。水沟穴向鼻中隔方向刺入0.3寸，采用雀啄刺法，以患者眼球湿润为度；风府穴向下颌方向刺入1寸，采用小幅度高频率捻转手法1分钟，不留针；十宣每次点刺12个部位出血，轮流点刺；内关直刺0.51

41、寸，神门、劳宫直刺0.30.5寸，均采用提插捻转相结合的泻法，内关、劳宫连接G6805电疗仪，电针参数同前；三阴交直刺11.5寸，涌泉穴直刺1寸，均采用提插捻转相结合的泻法，以下肢抽动为度。每天针刺1次，30次为1疗程。3疗程后统计治疗结果。机理持续性植物状态属中医学“失神”、“昏不知人”、“不省人事”、“昏愦”等范畴，是临床的急危重症，其病理机制在于神匿窍闭，其治疗原则当以醒神开窍为先。醒神开窍针刺法头穴选用神庭、本神、百会、四神聪、率谷、脑户、脑空穴。上述穴位均是传统醒神开窍、治疗神志病的要穴，针刺上述穴位，采用轻插重提的提插泻法，并采用与脑电波波频率一致的电刺激，有助于解除大脑皮层的抑制

42、状态，起到开窍醒脑的作用。体穴选用水沟、风府、内关、神门、劳宫、十宣、三阴交、涌泉等穴，上述穴位常用于昏迷、晕厥、中风闭证的急救及痴呆、癫狂痫等神志病的治疗。通过上述穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复，起到醒神开窍的作用。由上可见，植物状态病人的神经康复治疗是一个综合的、多元的系统工程。常规基本治疗与辅助特殊治疗必须相结合。前者是维持功能的治疗，后者是促醒治疗，二者相辅相成。必须引起注意的是，在国内常忽视前者的重要性，尽管花了大量的人力、物力，获得了令人高兴的促醒效果，但由于忽视了基本治疗，使相应的功能不能恢复，如肢体挛缩影响运动功能的恢复，使

43、生活质量没有根本改变，这是令人遗憾的。预后预后PVS的预后包括两个方面：即意识的恢复和功能的恢复，其预后决定以下几个方面。一、病因 病因有急性创伤性和非急性创伤性损伤。1、创伤性损伤：文献报道的434例严重头部外伤后的成年PVS病人在伤后3个月时33%恢复意识，6个月时增加至46%，12个月达52%，12个月后仅7例恢复。434例成人PVS 1年后按照Glasgow结局量表统计，33%死亡，15%仍处于PVS，28%严重残废，37%轻度残废，仅7%恢复良好，在7%中半数是在伤后3个月开始好转的，其余均在6个月后恢复，无1例在12个月以后恢复。儿童PVS的功能恢复与成人相似。2、非创伤性损伤：非创伤性的预后较创伤性差。169例非创伤性损伤3个月后，仅11%恢复意识，1年后也只有15%，而且这些恢复意识的病人功能恢复极差，儿童的预后与成人大致相似。3、变性及代谢性疾病和发育畸形所致的PVS均不可能恢复 谢谢大家！