云南中医学院(精).ppt

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1、 云南中医学院云南中医学院 中医内科教研室中医内科教研室【目的要求】1.掌握喘证的诊查要点及辨证论治。2.熟悉喘证的概念、范围及病因病机。3.了解喘证的预防调护。概述概述定义：喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证病机概要：气机升降出入失常源流：源流：内经对喘证的病名、症状、病因病位有详细论述。金匮要略在辨证分类上总结了外感喘证治疗的经验，并列有处方。金元医家充实了内伤致喘的证治。明代景岳全书明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。类证治裁“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”范围范围 ：肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺：肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病、心源性哮喘、肺结核、矽肺

2、心病、心源性哮喘、肺结核、矽肺 病因病机病因病机 (一一)病因病因 1.1.外邪侵袭外邪侵袭 2.2.饮食不当饮食不当 3.3.情志所伤情志所伤 4.4.劳欲久病劳欲久病 肺虚气失所主肺虚气失所主肺虚气失所主肺虚气失所主 气短而喘气短而喘气短而喘气短而喘 肺肾虚弱肺肾虚弱肺肾虚弱肺肾虚弱 肾虚气失摄纳肾虚气失摄纳肾虚气失摄纳肾虚气失摄纳 出多入少出多入少出多入少出多入少,气逆上奔而喘气逆上奔而喘气逆上奔而喘气逆上奔而喘 外感风寒外感风寒 肺肺 气气 风热壅肺风热壅肺 气气 逆逆 不不 而而 饮食不当饮食不当-脾胃受损痰湿上干于肺脾胃受损痰湿上干于肺 宣宣 喘喘 情志失调情志失调-肝气逆乘于肺肝

3、气逆乘于肺 (二二)病机病机外邪袭肺外邪袭肺（三）病性：三）病性：虚实。实喘在肺；虚喘在肺、肾两虚实。实喘在肺；虚喘在肺、肾两脏，常见虚实夹杂。脏，常见虚实夹杂。（四）病位：（四）病位：肺和肾涉及肝脾。肺和肾涉及肝脾。（五）病势：（五）病势：实喘易治；虚喘难治。严重阶段可实喘易治；虚喘难治。严重阶段可见肺肾俱虚，孤阳欲脱，影响到心。见肺肾俱虚，孤阳欲脱，影响到心。（六）预后（六）预后：病程的长短、病邪性质、病位深浅：病程的长短、病邪性质、病位深浅有关。有关。归纳起来，喘证的病因总不离外邪、饮食、归纳起来，喘证的病因总不离外邪、饮食、归纳起来，喘证的病因总不离外邪、饮食、归纳起来，喘证的病因总不

4、离外邪、饮食、情志、情志、情志、情志、劳欲等。实喘在肺，虚喘在肺肾，劳欲等。实喘在肺，虚喘在肺肾，劳欲等。实喘在肺，虚喘在肺肾，劳欲等。实喘在肺，虚喘在肺肾，严重阶段心阳严重阶段心阳严重阶段心阳严重阶段心阳亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，使邪壅肺气，亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，使邪壅肺气，亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，使邪壅肺气，亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，使邪壅肺气，肺失宣降，肺气上逆致喘。肺失宣降，肺气上逆致喘。肺失宣降，肺气上逆致喘。肺失宣降，肺气上逆致喘。所以实喘主要与肺气所以实喘主要与肺气所以实喘主要与肺气所以实喘主要与肺气不利有关，故曰实喘在肺。不利有关，故曰实喘在肺。不利有关，

5、故曰实喘在肺。不利有关，故曰实喘在肺。肾为气之根，司气之肾为气之根，司气之肾为气之根，司气之肾为气之根，司气之摄，若肾元不固，摄，若肾元不固，摄，若肾元不固，摄，若肾元不固，摄纳失常则气不归元逆于肺而摄纳失常则气不归元逆于肺而摄纳失常则气不归元逆于肺而摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责在肺肾。喘，所以虚喘责在肺肾。喘，所以虚喘责在肺肾。喘，所以虚喘责在肺肾。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系。衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系。因此，喘证到严重阶段，不仅肺肾俱虚，因此，喘证到严重阶段，不仅肺肾俱虚，心阳亦受累。心

6、阳虚则鼓动血脉无力，血心阳亦受累。心阳虚则鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱。汗致脱。诊查要点诊查要点（一）诊断依据（一）诊断依据1 1、主证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼、主证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼、主证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼、主证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫绀。扇动，不能平卧，口唇紫绀。扇动，不能平卧，口唇紫绀。扇动，不能平卧，口唇紫绀。2 2 2 2、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、

7、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。3 3 3 3、体征：两肺可闻干湿罗音。、体征：两肺可闻干湿罗音。、体征：两肺可闻干湿罗音。、体征：两肺可闻干湿罗音。4 4 4 4、实验室检查：血分析白细胞总数、中性、实验室检查：血分析白细胞总数、中性、实验室检查：血分析白细胞总数、中性、实验室检查：血分析白细胞总数、中性粒细胞比例升高。胸片异常。粒细胞比例升高。胸片异常。粒细胞比例升高。胸片异常。粒细胞比例升高。胸片异常。（二）病证鉴别（二）病证鉴别喘证喘以气息而言是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的疾病哮证哮指

8、声响言为喉中有哮鸣音，伴呼吸困难。是一种反复发作的痰鸣气喘病证 一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮喘证与气短喘证与气短辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点 1 1、辨虚实辨虚实辨虚实辨虚实实喘实喘-呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多实证。实证。虚喘虚喘-呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多虚证。虚证。一旦辨为实喘还应辨外感与内伤：

9、一旦辨为实喘还应辨外感与内伤：需从起病、病程、有无表证来判断外感与需从起病、病程、有无表证来判断外感与内伤。内伤。若为虚喘应辨病变的脏器：在肺、肾。若为虚喘应辨病变的脏器：在肺、肾。2 2、辨寒热、辨寒热属寒 咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白，脉浮紧或沉迟而弦。属热 咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。二、治疗原则二、治疗原则实喘实喘 重在治肺，祛邪利气。因病机不同，重在治肺，祛邪利气。因病机不同，采用温宣、清肃、化痰等法。采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘虚喘 重在肺肾，以肾为主，培补摄纳。重在肺肾，以肾为主，培补摄纳。虚实夹杂虚

10、实夹杂 分清主次，权衡标本，适当处分清主次，权衡标本，适当处理。理。三、分型论治三、分型论治实实 喘喘主症主症主症：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇 动，不能平卧。风寒壅肺证风寒壅肺证症状：症状：主症主症+表寒证（痰稀白，不渴）表寒证（痰稀白，不渴）舌脉：舌脉：舌淡苔薄白舌淡苔薄白,而滑而滑 脉浮紧脉浮紧治法：治法：散寒宣肺平喘散寒宣肺平喘方药：方药：麻黄汤合华盖散加味麻黄汤合华盖散加味方药方药方药方药前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺；后后后后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气

11、不利者方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。前者前者前者前者解表散寒力强；后者降气化痰功著解表散寒力强；后者降气化痰功著解表散寒力强；后者降气化痰功著解表散寒力强；后者降气化痰功著。常用药物常用药物常用药物常用药物:麻黄、紫苏温肺散寒半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰降气平喘加减表证重者加桂枝、白芷、细辛.寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫加细辛、生姜、白芥子、陈皮.咳喘重，胸满气逆射干、前胡、厚朴、紫菀.表寒肺热证 症状症状：主症主症+表寒证表寒证+肺热证（息粗、痰肺热证（息粗、痰 稠；形寒身痛）稠；形寒身痛）舌脉舌脉：舌苔薄白或罩黄，舌边红舌苔薄白或罩黄，舌

12、边红 脉浮数或滑脉浮数或滑治法：治法：解表清里，化痰平喘解表清里，化痰平喘方药：方药：麻杏石甘汤加减麻杏石甘汤加减本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外有表证，本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外有表证，肺热内郁肺热内郁。常用药常用药麻黄宣肺解表黄芩、桑白皮、石膏清泄里热苏子、杏仁、冬花、半夏降气化痰加减表寒重加桂枝。痰热重加栝楼、贝母。痰鸣息涌葶苈子、射干。痰热郁肺证症状：主症+痰热郁肺证（发热，痰黄 稠，烦热口干，面赤，尿赤，便 结）舌脉：舌红苔黄腻 脉滑数治法：清热化痰，平喘方药：桑白皮汤加减 方解方解桑白皮、黄芩、黄连、栀子、鱼腥草、公英、双花、连翘清泄肺热杏仁、贝母、半夏、苏子、知母、射干、栝

13、楼皮、地龙化痰利气加减加减痰多粘稠加栝楼、海蛤粉；喘不得卧，痰涌便秘加大黄、葶苈子；痰黄有腥味加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；身热甚加石膏、知母、金银花 痰浊阻肺证症状：主症+脾湿痰壅（痰多白粘，呕 恶，纳呆，口粘不渴）舌脉：舌淡苔白腻 脉滑或濡治法：化痰降逆，平喘方药：二陈汤合三子养亲汤加减前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之。方解二陈汤燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤豁痰利气平喘。酌加苍术、厚朴(二陈平胃散)、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。肺气郁痹证肺气郁痹证症状：症状：主症+肝郁证（情志诱发，咽中如 塞，失眠，心悸）舌脉：苔薄，脉弦治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子加减

14、常用药常用药槟榔行气导滞，破气降逆。沉香降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气。木香、枳实、厚朴、乌药疏肝顺气，加强开郁之力。苏子、代赭石、杏仁降逆平喘。加减加减肝气郁滞重加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功气滞腹胀，便秘加大黄以降气通腑(六磨汤)虚虚 喘喘 肺气虚耗证肺气虚耗证症状症状：主症：主症+肺气虚证（短气、自汗肺气虚证（短气、自汗 畏风，畏风，痰稀）痰稀）或气阴两虚（烦热口干，痰少质粘，或气阴两虚（烦热口干，痰少质粘，面色潮红）面色潮红）舌脉舌脉：舌淡红或苔薄：舌淡红或苔薄，脉软弱或细数，脉软弱或细数治法治法：补肺益气：补肺益气养阴养阴方药方药：生麦散合补肺汤加减：生麦散合补肺汤加减前方

15、益气养阴，以气阴不足为宜；后方补肺益气，治少气不足以息等肺肾气虚之证。常用药人参、黄芪、党参补益肺气熟地、五味子、冬虫夏草补肾敛肺纳气桑白皮、紫菀化痰止咳加干姜、半夏温肺化痰;陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘肾虚不纳证肾虚不纳证 症状症状：主症主症+肾气虚证（动则喘甚，呼多肾气虚证（动则喘甚，呼多 吸少，肢冷跗肿吸少，肢冷跗肿舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细弱。舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细弱。治法：补肾纳气治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸合参蛤散方药：金匮肾气丸合参蛤散 加减加减常用药金匮肾气丸温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿六味地黄丸补肾精；桂、附温补肾阳参蛤散纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降

16、者人参大补元气；蛤蚧补肺益肾，纳气定喘酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英以温肾纳气平喘喘脱症状：症状：主症+喘剧欲绝，心悸烦躁，紫绀明 显，汗出如油，四肢厥冷舌脉：舌淡苔薄，脉浮大无根或欲绝方药：参附汤合黑锡丹加减治法：回阳固脱常用药常用药常用药常用药人参、黄芪、炙甘草人参、黄芪、炙甘草补益肺气补益肺气补益肺气补益肺气山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉摄纳肾气摄纳肾气摄纳肾气摄纳肾气龙骨、牡蛎龙骨、牡蛎敛汗固脱敛汗固脱敛汗固脱敛汗固脱气阴两竭气阴两竭气阴两竭气阴两竭呼吸微弱，间断难续，汗出如洗，呼吸微弱，间断难续，汗出如洗，呼吸微弱，

17、间断难续，汗出如洗，呼吸微弱，间断难续，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤脉细微而数，或散或芤脉细微而数，或散或芤脉细微而数，或散或芤益气救阴防脱益气救阴防脱益气救阴防脱益气救阴防脱生脉散生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多加生地、山萸肉、西洋参。汗多加煅龙、牡加煅龙、牡；阴竭阳脱阴竭阳脱阴竭阳脱阴竭阳脱加加加加附子、肉桂附子、肉桂预防调摄预防调摄避风寒调饮食戒烟酒加强体育锻炼结语结语喘证是难治病证之一。实喘在肺，治疗重喘证是

18、难治病证之一。实喘在肺，治疗重在祛邪利肺；虚喘在肺肾两脏，治疗当培在祛邪利肺；虚喘在肺肾两脏，治疗当培补摄纳。喘脱是重证，急当扶正顾脱，镇补摄纳。喘脱是重证，急当扶正顾脱，镇摄潜纳，及时救治。摄潜纳，及时救治。病案分析1 1、姜某，女，、姜某，女，7070岁，退休工人。反复咳嗽咯痰岁，退休工人。反复咳嗽咯痰1010余年，伴气促余年，伴气促5 5年，平素容易感冒，每遇感冒复年，平素容易感冒，每遇感冒复发。近日气促加重，气不得续，不能平卧，气短发。近日气促加重，气不得续，不能平卧，气短乏力，咳声低弱，痰白，无力咯出，舌淡苔白，乏力，咳声低弱，痰白，无力咯出，舌淡苔白，脉细弱。脉细弱。2 2、杨某某，男，、杨某某，男，6060岁，退休工人。反复咳嗽喘息岁，退休工人。反复咳嗽喘息多年，近日烦燥胸满，痰黄粘稠难咯。身热微恶多年，近日烦燥胸满，痰黄粘稠难咯。身热微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数。寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数。