城镇职工医疗保险.ppt

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1、医医疗疗保保险险一、定义医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、法规的指导下，由特定的组织机构经办，通过某种带有强制性的规范，在一定区域的一定人群中 筹集医疗基金，并为该人群的每 一成员公平地分担因疾病导致的 经济风险所实施的一系列政策与 办法。1.原则：一般是现收现付制2.来源：雇员、雇主、国家（政府）3.方式固定保险费金额；按工资的百分比缴纳（工薪税）二、医疗保险的筹资方式三、医疗保险的给付项目1.原则：根据事先规定的条件和待遇标准，如凭证医疗、定点就医（定点医疗机构）、定项给药（药品目录）、逐级转诊2.一般包括：治疗性服务、辅助性服务和基本药物四、医疗保险的支付方式1.后付制：按服务项目收

2、费预付制：按人头付费总额预算制（定额付费）按病种分类付费2.支付投保人、支付医疗机构3.费用分担：扣除保险（起付线、起保线）共付保险（自付比例、共付比例）；限额保险（封顶线）五、医疗保险的当事人1、政府:干预VS不干预2、医疗保险机构：必须借助医疗机构3、医疗服务供给者：包括医院、医生、药店4、医疗服务需求者(被保险人)：权力主体和义务主体 5、雇主：义务主体城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险 一、改革的历程我国城镇医疗保障初期模式：公费医疗和劳保医疗资金来源管理单位实施范围免费项目交费项目公费医疗预算拨款政府卫生部门国家机关，事业单位的工作者；高校学生；复员军人；二等乙级以上革命伤残军人；离休

3、和退休人员治疗、医药、检查、住院、手术、接生、计划生育手术、因工负伤住院膳费、外地就医路费、特殊贡献者住院膳费、假肢费挂号费及其他劳保医疗企业职工福利基金企业行政企业职工及其直系亲属；离退休人员同上挂号费；家属半费医疗；家属住院费；赴外地就医的交通费初期模式的经验医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理医疗卫生工作的干预重点选择合理形成了广覆盖的医疗费用保障机制初期模式的缺陷医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的矛盾覆盖范围过窄与所有居民都需求医疗保障的矛盾医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾城镇医疗保障制度改革内容以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（

4、公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险等）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障制度。城镇基本医疗保险制度的建立标志：1998年12月国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定明确规定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，城镇所有用人单位及其职工，均应参加基本医疗保险原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合基本医疗保险制度的主要内容筹资方式：用人单位、个人社会统筹和个人账户的划入比例社会统筹和个人账户的支付范围服务内容：用药的界定（药品目录）诊疗的界定（定点治疗）生活服务的界定医疗服务管理：实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理特殊人员的医疗待遇二

5、、目前存在的问题媒体报道2000年世界卫生组织统计数据显示：中国的卫生系统评估整体排名第144位，而卫生筹资和分配公平性在其191个成员国中位列倒数第四，仅高于巴西、缅甸和赛拉利昂！2005年国务院发展研究中心的一份报告给出判断：中国20年医改基本不成功！全国综合医院医疗费用的增长指数全国综合医院医疗费用的增长指数全国综合医院医疗费用的增长指数全国综合医院医疗费用的增长指数 中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重中国居民因经济困难而未接受住

6、院服务者的比重中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重医疗卫生服务的性质医疗卫生服务是否为公共物品？公共物品的特点：消费非竞争性：增加一个人的消费不导致成本上升消费非排他性：排除任何人的消费都需付出巨大成本，有时甚至不可能例如：国防，外交，大海中的灯塔公共物品的市场生产要么不可能、要么不充分，因为存在“免费搭车者”的问题。因此，公共物品的充分生产和提供需要集体行动，一般是国家出面。医疗卫生服务是否为社会公益事业（或准公共物品）？社会公益事业的特点：具有外部性：许多物品的提供对于没有付费的人也能带来好处（或坏处）外部性极大：如美女具有外部性，但没有人认

7、为美容手术是社会公益事业注：外部性大小取决于社会的价值观和利益结构，如某些欧洲国家认为最低水平的度假是人们生活所必须，政府必须为贫困人群最低水平的度假埋单。在中国“没有人会因为没钱治病而死”是普遍的价值观，因此医疗卫生被视为社会公益事业。市场失灵医疗卫生服务存在市场失灵保险市场存在逆向选择（劣胜优汰，劣币驱逐良币）市场化的医保方不愿意让风险高的人参保，因此老人和低收入者常被排斥在外身体健康者有可能选择不参保医患之间信息不对称物品与服务的售卖双方对于交易品的信息掌握不对称绝大多数物品和服务都存在信息不对称性。信息不对称性极为严重的情形导致社会公益性的需求。例如，医疗服务悠关生命、住房购买悠关人生

8、最大一笔消费。医疗市场为什么失灵医疗需求缺乏弹性与其他商品相比，医疗服务的替代品要少的多健康和生存同其他事务相比具有不可比拟的价值医疗服务质量的不确定性诊治手段和疾病之间的关系无法得到精确说明，很难区分不同诊治手段的医疗效果。疾病风险与医疗支付方式有关不同支付方式下的医疗疾病风险病种自费医疗（元）公费医疗（元）差别（）病毒性肝炎2028.13403.567.82脑血栓2794.25267.688.52肺炎937.52400.8156.09胃及十二指肠溃疡1611.52486.454.28因此，医疗卫生服务作为社会公益事业（准公共物品），需要政府的干预。医疗卫生服务的三大体系/政府干预的几个层面

9、筹资体系：医保服务递送体系：医院药品体系：医药医疗保障体系：政府扮演主导者角色医疗保障体系：政府扮演主导者角色既然医保无法依靠市场和民间力量，那么政府就应该承担这一职责。在所有实现了全民医保的国家和地区，公立医疗保险（或者公费医疗）居主导地位。（在发达国家中，唯一美国没有实现全民医保，有14-20%的美国居民没有任何医疗保障。即便如此，美国政府为老年人设立的Medicare，为穷人设立了Medicaid。这两大医疗保险项目的开支，占据美国政府总开支的最 大比重。）发展中国家的特色是政府在医保中的主导性不足中国也不例外：大约有65的居民没有任何医疗保障（2003年）资料来源：卫生部统计信息中心编

10、，中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第16页中国城乡医疗保障覆盖率，中国城乡医疗保障覆盖率，中国城乡医疗保障覆盖率，中国城乡医疗保障覆盖率，20032003年年年年中国城镇居民医疗保障构成变化资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003年中国农村居民医疗保障构成变化资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003年中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，1993-20041993-200

11、4资料来源：中国统计年鉴，2005年，第120，797-799页。强化政府主导性的力度：走向全民医保政府主导医疗保障体系的建设，推进全民医保，是社会公益性的最大体现。医疗保障体系必须有政府来主导，否则无法实现全民医保。政府主导的三个方面：主办者：直接主办公立医疗保险。补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用（医疗救助体系）推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发病率低、但费用高的大病。宏观：三层保障制度的建设一是基本医疗服务保障制度：通过政府一般税收筹资、政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平可及问题；二是社

12、会医疗保险制度：通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助弱势群体加入，以解决大病风险问题（大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础）三是商业医疗保险：创造条件促进商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。微观讨论：怎样保？参保原则:自愿还是强制?保障内容：保大病还是保小病？缴费方式:以个人为单位还是以户为单位?支付方式:后付制还是预付制?如果采用后付制，具体而言是哪种形式?支付投保人还是支付医疗机构（医院）?费用约束：约束投保人还是医疗机构?服务方式：社区医院还是大医院提供?服务递送体系：医院政府对医疗卫生

13、事业的投入的确过少（政府缺位）政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺位）政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺位）政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺位）在中国卫生总费用的构成中，个人支出的比重过大，超过了一半，难怪各医疗机构均盯着病人的腰包。依照国际惯例，卫生费用被分为公共支出和私人支出两部分。中国卫生费用中公共支出的比重在近年来有所增长，主要拜社会保险的成长所赐。但是，政府对于医疗卫生事业的直接投入相对来说没有增长。中国卫生总费用支出来源构成，中国卫生总费用支出来源构成，中国卫生总费用支出来源构成，中国卫生总费用支出来源构成，1990199020042004年年年年资料来源：中国卫

14、生统计年鉴，2005年，第83页。卫生总费用中公共开支与私人开支之比，卫生总费用中公共开支与私人开支之比，1990-2004年年 资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第83页。政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，1990199020042004年年年年资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第84、353页；2006年中国卫生统计提要，卫生部网站公布。一项重要的选择：政府追加投入的流向一项重要的选择：政府追加投入的流向直接投入医院，还是投资于医保体系，从而间接投资于医

15、院？直接投资医院模式的弊端不脱钩政策：医护人员收入与其服务量和质不脱钩。医疗机构一方面从国家那里拿更多的钱，另一方面继续开拓市场？脱钩政策：医护人员领干薪，其收入与其服务量和质脱钩。国家能否把他们都养起来？他们的积极性如何调动？服务递送监管管理医疗服务的模式：医生自律doctors医院管理hospitals医保制约insurance社会评价与监督societyevaluation医生自律在人类早期，医生个人行走四方，完全靠自律取得人们的信任，人们请医生上门，医生是最受人尊重的职业，素有“大夫”和“白衣天使”之称。现代医疗服务是多元的，包括医院服务、社区医疗服务和全科个体医生服务。医生自律包括各

16、类情况下自我管理和约束，也包括在医院和社会监督下实现自律。医院管理近代，医生进入医院并主要是在医院和患者见面，医生需要遵守医院管理规则，利用医院医疗与服务设施来完成疾病治疗全过程。医院的管理规则应当建立在医生自律基础之上，对不能自律的医生发生制约作用，使医疗服务行为在医生自律和医院管理两个制约下保证其质量和安全。第三方制约保险机构作为患者和医疗服务机构之的第三方，他们在征收了健康风险储蓄以后，成为参保患者的付费代理人，负责监督医疗服务质量并支付医疗服务费用。伴随保险机构规模的扩大，对医疗机构形成制约力，其谈判能力逐步提高，医疗服务机构的行为在一定程度上被第三方付费人所制约，产生第三方制约效应。社公众评价与监督新闻舆论与市民满意度第三方服务机构的信息披露和评价功能公共卫生网络和卫生知识传播公共卫生和医疗组织（WHO，医生同会等)学术机构（医学院、学会等）药品体系：医药药品定价体制双重价格体系：大多数医疗服务项目的价格实行政府指导价（成本高于收费标准），特需服务和高技术服务可以由市场定价医药养医政策：药品平均加成率为20，盈利不低于15药品流通体制