咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准.pdf

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1、史堡全型匿灶苤壶!Q 塑生!旦筮!鲞箍2 翅g 坠翌堡!堕丛：墨望!坐!；Q 塑：!尘：!：塑!：!咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准刘国梁林江涛咳嗽变异性哮喘(c o u g hv a r i a n ta s t h m a，C V A)为慢性咳嗽常见的病因之一，以慢性咳嗽为主要表现，其病理生理过程与典型哮喘并无本质区别，一部分C V A 者可以发展成为典型哮喘。因C V A 在临床上仅表现为慢性咳嗽，导致延误诊治者较多，应该提高对C V A 诊断与鉴别诊断的能力。一、C V A 的概念和临床特征我国咳嗽的诊断与治疗指南(2 0 0 9 版)将C V A 定义为一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其

2、惟一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。早在1 9 7 2 年，G l a u s e r 口1 提出并首先报道了5 例成人C V A 患者，患者仅有发作性的夜间干咳，没有喘息，使用支气管扩张剂或短期使用激素治疗效果很好，所以将其命名为C V A。此后，C V A 的报道逐渐增多，研究也不断深入。在C V A 概念的翻译上2 0 0 9 版指南由以往的咳嗽变异型哮喘改为咳嗽变异性哮喘，对此存在争议，国内文献上这两种名词并存。“变异”原指哮喘类型的变异，而

3、非咳嗽变异，因此本人认为，译为咳嗽变异型哮喘更为贴近本义；再者从汉语习惯而言，改为咳嗽变异性哮喘后，“变异”的指义变得不明，如指以咳嗽为主的哮喘，则定义为咳嗽性哮喘更为直观。值得注意的是，C V A 的定义仅仅为症状性定义，即以咳嗽为最主要症状，或只有咳嗽一种症状，并且对支气管扩张剂或短期使用激素治疗效果明显。所谓C V A，是相对于典型哮喘而定义的，因为公认典型哮喘表现为以喘息为主，伴有胸闷、喘鸣及咳嗽，咳嗽并非是哮喘主要的表现。为与2 0 0 9 版指南统一，本文暂采用咳嗽变异性哮喘的称谓。C V A 的临床表现不同于典型哮喘的临床特征，D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j

4、i s s n 1 6 71-7 3 6 8 2 0 0 9 0 9 0 0 5作者单位：1 0 0 0 2 9 北京，卫生部中日友好医院呼吸内科通信作者：林江涛E m a i l：j i a n g u w J 2 6 3 n e t专家论坛临床上应将两者的咳嗽表现区别开来。C V A 与典型哮喘所导致的咳嗽不同，典型哮喘的咳嗽敏感性与正常人无明显差异，而C V A 却以干咳为主，咳嗽敏感性高于典型哮喘患者和正常人J。另外，C V A的气道高反应性也明显低于典型哮喘HJ。虽然如此，近年的研究表明，C V A 也具有典型哮喘的病理生理过程，C V A 患者同样存在痰液嗜酸性粒细胞和炎症介质增加

5、、气道平滑肌的肥大细胞湿润性炎症、气道黏膜上皮下增厚以及气道重塑等典型哮喘的特征”引。这些不同特征直接影响到C V A 的诊断。二、C V A 的诊断我国的C V A 诊断标准为J：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激眭咳嗽；支气管激发试验阳性，或最大呼气流量(P E F)日夜变异率 2 0，或支气管舒张试验阳性；支气管扩张剂有效。目前诊断C V A 尚无统一的、明确的“金标准”，以上诊断标准的特异性和敏感性也因此无从验证。由于此诊断标准是以症状判定，因此，患者有无喘息是判断的关键。如果有喘息，应诊断为典型哮喘。这种以咳嗽为主的临床表现，并非严格症状监测的结果，而是患者最突出的症状描述，如进行肺音监

6、测，应该发现有相当一部分患者伴有喘息，只是与咳嗽相比，喘息并未成为患者主要症状而予以重视。如从病理角度而言，C V A 的气道炎症与典型哮喘并无本质差异。对于存在可逆性气流受限的慢性咳嗽患者，可以经验性给予支气管扩张剂和(或)吸人激素治疗J。对一些常规检查和肺通气功能测定均正常的慢性咳嗽患者，则需进行支气管激发试验。C V A的气道反应性有轻度升高，气道激发过程中咳嗽频率增加可能是C V A 的一个突出特征1。需要注意的是，在典型哮喘中，P E F 做为哮喘监测指标是因为其与第一秒用力呼气容积(F E V)的变化有较好的相关性，可用于确定哮喘诊断、监测哮喘控制情况及明确环境所致的哮喘症状。但C

7、 V A 患者的P E F 变异率与气道高反应并不一致 9J，P E F 变异率在C V A患者中的应用价值尚需进一步研究。C V A 的诊断标准中，最主要的确诊方法是根据万方数据生垡全登匡垭盘查!塑生2 旦筮!鲞筮2 期曼!垫!鱼!旦鲤，墅也塑匦!螋：!丛：!：塑!：2对治疗的反应，治疗反应被认为是确诊C V A 的必要条件】。在慢性咳嗽病因中，支气管扩张剂仅对C V A 所致的干咳有效，对胃食管反流性咳嗽、鼻炎(鼻窦炎)和变应性咳嗽都无明显效果H 0。因此，应用支气管扩张剂可以将C V A 与其他病因所致干咳鉴别开来1|。如果疑为C V A，而没有条件进行气道反应性测试，可先予经验性治疗，

8、但是如对激素治疗反应良好，并不能除外非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽的可能J。应该强调，对于诊断未明的慢性咳嗽患者，首先应用激素治疗不利于慢性咳嗽病因的鉴别诊断。鉴于此，我国2 0 0 9 年指南将“经用支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效”修改为“经用支气管扩张剂有效”。C V A 的鉴别诊断也十分重要。需与C V A 相鉴别的其他慢性咳嗽的病因有感染后咳嗽、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽等。感染后咳嗽为亚急性咳嗽，可有胸闷、喘鸣症状，并可有一过性上呼吸道病毒感染导致的可逆性气流受限以及气道激发试验阳性等表现。感染后咳嗽为自限性，病程常在3 8 周，如超过8 周以上，不应考虑感

9、染后咳嗽的诊断 1 2。3|。C V A、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎与变应性咳嗽患者诱导痰嗜酸性粒细胞皆有升高，诱导痰检查并不能将三者区别开来。8J。以上3 种慢性咳嗽的病因各有特点，C V A 患者存在痰液嗜酸陛粒细胞增多、支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞增多和气道高反应性o；非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎患者存在痰液嗜酸性粒细胞增多、支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞增多，但无气道高反应性4 1；变应性咳嗽患者仅存在痰液嗜酸性粒细胞增多，但无支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞增多和气道高反应性12|。三、C V A 的治疗C V A 的治疗原则与典型哮喘相同，应予吸人支气管扩张剂和激素，少数需要口服糖皮质激素。

10、咳嗽症状可在吸入支气管扩张剂l 周后有部分改善，但咳嗽完全缓解则需吸入糖皮质激素8 周以上 7 1 2，”。因此，推荐治疗时间应不少于8 周。目前认为，C V A 的初始治疗方案应为吸人支气管扩张剂和糖皮质激素的联合治疗o7|。支气管扩张剂可以有效减轻咳嗽症状，并有利于诊断C V A；确诊C V A 后应吸入糖皮质激素治疗以控制C V A 气道炎症，有利于C V A 长期控制 1 6-1 7 。当吸人激素治疗效果不佳时，应行诱导痰或支气管肺泡灌洗液检查，查嗜酸粒细胞计数，评估气道炎症后再决定是否应用更积极的抗炎治疗，如加用口服糖皮质激素口J。值得注意的是，吸入型激素制剂本身也可导致咳嗽或使咳嗽

11、加重，这可能与吸入激素制剂的成分有关。如果C V A 患者出现严重的或顽固性的咳嗽，应给予1 2 周口服糖皮质激素治疗后，再以吸人糖皮质激素序贯治疗引。但是，加用全身激素治疗前，应除外患者使用吸入装置不当及患者合并有其他可导致病情控制不佳的病因，如胃食管反流性疾病等情况。已有研究证明，白三烯调节剂可以减轻C V A 患者咳嗽症状，甚至对一部分吸入支气管扩张剂和激素疗效不佳的C V A 患者也同样有效，其机制目前尚不明确 J。目前也不能确定单独应用白三烯调节剂治疗C V A 是否充分，也不能确定白三烯调节剂是否应该与吸入激素联合用于治疗C V A。比较一致的观点为，对于吸入支气管扩张剂和激素治疗

12、效果不佳者，在除外患者依从性差及其他影响治疗效果的情况后，在应用全身激素治疗前可考虑加用白三烯调节剂1。目前尚无证据表明，在吸人支气管扩张剂和激素基础上(合用或未用白三烯调节剂)加用茶碱、H。受体拮抗剂、口服B：受体激动剂等药物有益。四、C V A 的预后C V A 患者与典型哮喘患者相似，皆存在气道高反应性、气道炎症及气道重塑旧J。有人认为C V A 是典型哮喘稍前的一种亚型。但C V A 并非全部会转变成典型哮喘，未经治疗的C V A 约3 0 会发展成为典型哮喘。19|。C V A 治疗为影响C V A 愈后重要因素。目前研究证明，单纯吸入支气管扩张剂虽可以有效减轻咳嗽症状，但并不能改善

13、C V A 气道高反应性6；吸入糖皮质激素治疗可有效降低C V A 气道高反应性，并可防止C V A 发展为典型哮喘，但并不能改善C V A 咳嗽敏感性7。这提示C V A 具有与典型哮喘不同的临床特征，有人认为可能存在两种不同类型的C V A，一种是不发展为典型哮喘的C V A，另一种是可发展为典型哮喘的C V A，后者较前者有更长的咳嗽病程，但两种C V A 的气道反应性、咳嗽受体敏感性无明显差异，提示C V A 患者咳嗽病程长短也是影响C V A 预后的因素之一J。由于目前缺乏大样本、随机、对照的C V A 病例研究，影响C V A 预后的因素尚需进一步明确。参考文献 1 中华医学会呼吸

14、病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南万方数据主堡全程匿!匝盘盍!Q 塑生!旦筮!鲞箍!翅!也鱼!旦些!：塞P!坚逝!Q 塑：Y 尘：!：盟!：!(2 0 0 9 版)中华结核和呼吸杂志，2 0 0 9，3 2：4 0 7-4 1 3 f2 G l a n s e rF LV a r i a n ta s t h m a A n nA l l e r g y，1 9 7 2，3 0：4 5 7-4 5 8 3 D i c p i n i g a i t i BP v，D o b k i nJ B，R e i c h e lJ A n t i t u s s i v ee f f e c to f

15、t h el e u k o t r i e n er e c e p t o ra n t a g o n i s tz a f i r l u k a s ti ns u b j e e l sw i t hc o u g h v a r i a n ta s t h m a _ JA s t h m a 2 0 0 2，3 9：2 9 1-2 9 7 4 F u j i m u r aM，S a k a m o t oS，Z a l n i oY，e ta tC o u g hr e c e p t o rs e n s i t i v i t ya n db r o n c h i a

16、 lr e s p o n s i v e n e s si nn o r m a la n da s t h m a t i cs u b j e c 阻E u rR e s p i rJ 1 9 9 2 5：2 9 1-2 9 5 5 N i i m iA，M a t s u m o t oH，M i n a k u e h iM，e ta LA i r w a yr e m o d e l i n gi nc o u#一v a r i a n ta s t h m a L a n c e t，2 0 0 0，3 5 6：5 6 4-5 6 5 6 O k a d ac，H o f i b

17、 aM，M a t s u m o t oH，e ta LA8 t u d y0 fc l i n i c a lf e a t u r e s o fc o u g hv a r i a n ta s t h r n nI n tA r c hA l l e r g yl m m u n o l，2 0 0 l，1 2 5：5 1 s-5 4 B P M I D：1 1 4 0 8 7 7 4 7 D i e p i n i g a i t i sP V C h r o n i cC O U 曲d u et oa s t h m a：A C C Pe v i d e n e e b a s

18、e dc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s C h e s t。2 0 0 6 1 2 9：7 5 S-7 9 S 8 M a t a n m o t oH，N i i m iA，T a k e m u mM，e ta tF e a t u r e so fc o u g hv a r i a n t8 8 t h l n aa n dc l a s s i ca s t h m ad u r i n gm e t h a c h o l i n e i n d u c e db r o c h o e o r t s t r i

19、e t i o n：Bc r o l*一s e c t i o n a ls t u d y C o u g h，2 0 0 9，5：3 9 K a J I gH，K o hY Y。Y o oY，e ta LM a x i m a la i r w a yr e s p o n s et om e t h a c h o l i n ei nc o u s h-v a r i a n ta s t h n l a：c o m p a r i s o n“山c l a s s i ca s t h m aa n di t sr e l a t i o n s h i pt op e a ke x

20、 p i r a t o r yf l o wv a r i a b i l i t y C h e s t，2 0 0 5 1 2 8：3 8 8 1-3 8 8 7 1 0 F u j i m u r aM，O g a w aH，Y a s u iM，e ta LE o s i n o p h i H ct r a c h e o b r o n e h i t i sa n da i r w a yC O I l s hh y p e r s e n s i t i v i t yi nc h r o n i cn o n p r o d u c t i v ee o u g EC l

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26、 n e h e d i l a t o ma l o n e A l l e r g yA s t h m aP m c 2 0 0 6，2 7：4 7 9-4 8 5 1 7 F u j i m u r aM，H a mJ，M y o uS C h a n g ei nb r o n e h i Mr e s p o n s i v e n e s sa n dc o u g hr e f l e xs e n s i t i v i t yi np a t i e n t sw i t hC O U g l lv a r i a n ta s t h m a：e f f e c to f

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29、 r i s t i c so fp a t i e n t sw i t hc h r o n i cc o u 出w h od e v e l o p e dc l a s s i ca s t h m ad u r i n gt I I ec o u r s eo fC O U 曲v a i l a n ta s 山m a：al o n g i t u d i n a ls t u d y R e s p i r a t i o n 2 0 0 5 7 2：6 0 6 6 1 1(收稿日期：2 0 0 9-0 7-2 0)(本文编辑：邵隽一)“每期课堂”测试题(正文见第6 7 9 页，已

30、注册参加本栏目学习者请选择正确答案后寄回编辑部，复印有效)1 急腹症的，晦床特点包括：A 发病急B 进展快C 病变少D 病情重E 危害大2 急腹症的诊断依据是：A 详细病史B 影像学检查C 实验室资料D 细心体检E 鉴别诊断3 属于炎性病变的特点是：A 突发起病迅速恶化B 发病缓慢逐渐加重C 阵发性疼痛，绞痛D 持续性疼痛，阵发加重E 刀割样剧痛4 突发全腹痛、腹膜炎体征，符合哪一类急腹症的表现：A 炎性急腹症B 梗阻性急腹症C 扭转性急腹症D 穿孔性急腹症E 结石性急腹症5 腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便，符合哪一类急腹症的表现：A 血管性急腹症B 扭转性急腹症C 梗阻性急腹症D 穿孔性

31、急腹症E 结石性急腹症万方数据咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准作者：刘国梁，林江涛作者单位：卫生部中日友好医院呼吸内科,北京,100029刊名：中华全科医师杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF GENERAL PRACTITIONERS年，卷(期)：2009，8(9)被引用次数：0次 参考文献(20条)参考文献(20条)1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)期刊论文-中华结核和呼吸杂志 20092.Glausor FL Variant asthma 19723.Dicpinigaitis PV.Dobkin JB

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