陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表.docx

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1、陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称：（公章）经营地址：法定代表人：联 系 人：联系电话：申请类 别：兽用生物制品口 其他兽药口申请日期：年 月 日陕西省畜牧兽医局制企业声明1 .本企业已按照兽药经营质量管理规范的规定进行自查，可随时接受 兽药GSP检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果 及有关法律责任。法定代表人签名（公章）年 月 日兽药GSP检查验收申请表1.企业名称2.开办时间3 .经营地址邮编4.仓库地址邮编5.法定代表人姓名电话6.法定代表人住址邮编7.企业负责人姓名电话邮箱8.联系人姓名电话传真9.经济性质10.经营方式11.经营范

2、围12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。15.兽药GSP实施 情况介绍（可附 页）16.初审部门意见（盖章）年 月日17.组织验收的 畜牧兽医主管部 门意见（盖章）年 月日18.备 注2 .经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物 制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学 药品、毒性药品、放射性药品等）。3 .经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。附件2企业人员情况一览表填报单位（盖章）：

3、填报日期： 年 月 日序 号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质 量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附 后。企业场所和设施设备一览表填报单位(盖章)：填报日期： 年 月 日说明：1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目,营业场所及辅助、办公用房营业用房面积(m2)辅助用房面积(m2)办公用房面积(m2)动物诊疗场所面积(m2)备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积(m2)冷库 面积 (m2)阴凉库 面积 (m2)常温库 面积 (m2)特殊管理兽药专库面积(m2)设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注应注明“无2 .表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3 . “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或 劳保用房。