安徽省兽药经营质量管理规范检查验收申请表.doc

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1、安徽省兽药经营质量管理规范GSP检查验收申报材料长丰县左店乡左义锦兽药店二0一二年四月附件2安徽省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请单位名称： 长丰县左店乡左义锦兽药店 公章）经 营 地 址： 长 丰 县 左 店 乡 街 道 法 定代表人： 左 义 锦 企业负责人： 胡 联 业 联 系 人： 胡 联 业 联 系 电 话： 申 请 类 别： 兽用生物制品 其他兽药 申 请 日 期： 二0一二年一月三日 安 徽 省 农 业 委 员 会 制表一兽药GSP现场检查验收检查表1.单位名称左义锦兽药店2.开办时间2004年8月3.经营地址长丰县左店乡街道邮编4.仓库地址长丰县左店乡街道邮编5.法定代表

2、人姓名左义锦电话6.法定代表人住址长丰县左店乡街道邮编7.企业负责人姓名胡联业电话邮箱8.联系人姓名胡联业电话传真9.经济性质个体10.经营方式零售经营11.经营范围兽 药12.年营业额（万元）4.2万元13.年利润额（万元）1.1万元14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员51415、兽药GSP实施情况介绍（可附页） 兽药经营实施GSP管理是提高经营者的管理水平和规范兽药流通市场的需求。自收到县局通知，对照检查验收评定标准，首先整修经营场所，将门点清理粉刷，对存放兽药柜台货架用玻璃设备，品种登记造册，分类摆放，明码标价。针对自身情况制定了兽药GSP质量管理要求第十三项制度，其中企业员工

3、岗位职责第五项制度公示上墙。16、初审部门意见 （盖章） 年 月 日17、组织检查验收的兽医行政管理部门意见 （盖章） 年 月 日18、备注注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用生物制品、化学药品、生化药品、中药制剂、中药材（中药饮片）、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。3、经济性质系指国有、集体、外资、合资或私营。表二单位人员情况一览表填报单位（盖章）： 填报日期： 2012年4月1日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注1左义锦法定代表人畜牧兽医专科证书附后2胡联业质量管理员

4、畜牧兽医专科药师证书附后3胡连芬兽药养护员畜牧兽医专科证书附后4杨 俊质量检验员畜牧兽医专科证书附后5代恒胜质量检验员畜牧兽医专科证书附后注：填报本表时，请将法定代表人身份证，单位负责人，质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。表三单位场所和设施设备一览表填报单位（盖章）： 填报日期： 2012年4月1日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积（m2）辅助用房面积（m2）办公用房面积（m2）动物诊疗场所面积（m2）备注32兽药仓库仓库面积仓 库总面积（m2）冷库面积（m2）阴凉库面积（m2）常温库面积（m2）特殊管理兽药专库面积（m2）备注32设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注1货架3组2冰箱1台3空调1台4恒温箱1台5显微镜1台6电脑1台7体温计3支说明：1、根据单位经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。