麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx

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1、附表1麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量医疗机构 法定代表人 （负责人）签章医疗机构公章：年 月日医疗管理部门 负责人签章药学部门负责人签章采购人员签章 及身份证号码具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师人数审核人签字:审核人签字:（公章）年 月注 册 卫 生 行 政 部 门见受理人员意见受理通知编号：签字：年 月日审查（调查、核实）人员意见签字：年 月日主审人意见签字：年月口主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表2医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（

2、章）申请日期年月日填写日期年月日成都市卫生局制（一）申请变更事项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门 负责人药学部门负责人采购人员及 身份证号码医疗机构公章处方权医师备注:（二）变更理由及材料申请 变 更 理 由提 交 的 资 料区（市）县卫生局意见注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公 章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年 月日审查（调查、核实）人员意见签字：年 月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册审核批准负责人填表人：年 月 日编号姓名性别年龄科别职称执业 类别执业 级别执业 范围变事注：授予条件为：必须具备执业医师资格。医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记授课时间授课教师授课学员授 课 内 容