住院病历书写格式与要求.pdf

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1、住院病历书写格式及要求 第一节住院病历目录填写格式及要求 一、住院病案目录填写要求 1 住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3 住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐 项填写。分别手工签全名。5 住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化 验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。6.病历中未出现的项目栏中划 0”，如项目未包括到的应在其他空格处注 明项目名称，并准确填写。二、住院病案目录 住院病案目录 姓名：出院日期：科别：病

2、案号：项目 单位（张）项目 单位（张）病案首页 超声检查报告单 出院记录（死亡记录）心电图报告单 住院证 影像学检查报告单 入院记录 介入检查/治疗报告单 病程记录 长期医嘱单 术前讨论记录 临时医嘱单 手术委托同意书 体温单 麻醉委托同意书 护理病历 麻醉记录单 门急诊病历 手术记录 住院病历 手术护理记录 患者入院须知 手术器械清点单 死亡病例讨论记录 各类知情同意书 会诊单 医师签名 实验室检查报告单 病理检查报告单 护士签名 内窥镜检查报告单 第二节病案首页书写格式及要求 住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规 定和标准逐项填写。凡栏目中有“的，应在“内填按照有关

3、写适当阿拉 伯数字。1.第 n次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。2.病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者 要用第一次住院号(同一患者只能有一个病案号)。3.姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。4.性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准 人的性别代码(GB2261-80)为准 0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别丨。5.出生日期：应填写八位数。例：2001 年 02 月 05 日。年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生 儿填写到天，其中，丫表示岁，M

4、表示月，D 表示天。规定：出生到 28 天以内计为 D,28 天12 个月计为 M,岁以上计为 Y。例：10 天：表示为 10 D;10 个月：表示为 10 M;10 岁：表示为 10Y。6.婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准 昏姻状况 代码(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。7.职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国 家标准职业分类与代码(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业 8.出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准 中华人民共 和国行政

5、区划代码(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9.民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准 中国各民族名 称的罗马字母拼写法和代码(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。10.国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国 家标准 世界各国和地区名称代码(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯 11.身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18 位数 字。12.工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过 15 个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：

6、指单位所在地邮政编码。13.户口地址：指患者户口所在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮 政编码；电话：指患者的联系电话号码。14.联系人地址：按户口地址”要求填写。关系：指患者与联系人的关 系。以中华人民共和国国家标准 家庭关系代码(GB4761-84)分类为准(1.配偶 2.子3.女4.孙5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同学9.其他)。联系人电 话：指与联系人联系的电话号码。15.入院科别病区：指患者入住的科别病区名称，以医疗机构管理条例 规定的诊疗科目为依据 16.入院日期：指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天 24 小时制为依据。17.入院病情：指患者入院时的疾病状

7、态。代码为：1.危 2急 3.般。危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒或意外损伤等，需立即明确诊 断和治疗的。一般：指除危重、急症以外的其他情况。18.入院途径：指患者入院渠道。代码为：1.门诊 2急诊 3转院。19.入院前经外院诊治：指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情 况。代码为：0未知 1是 2否。20.转科科别病区：指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。21.出院科别病区：指患者出院时的科别病区名称。22.出院日期：患者出院时的日期、时间（死亡患者则为 死亡日期、时 间”。23.住院天数：实际住院天数二出院日期”

8、一入院日期”。24.门（急）诊诊断：指患者在门诊或急诊时所做的诊断，以住院证上的内 容为依据。中医填写病、证诊断，西医填写病名诊断。25.门诊医师：指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以开俱住院证的医 师为准。26.入院诊断：指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断。填写 方法同门（急）诊诊断”。27.确诊日期：指出院第一诊断确诊的具体日期。28.出院诊断：指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医 病、证诊断和西医诊断。（1）中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名 称。具体参照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码 （GB/T15657-1995）、中医临床诊

9、疗术语（GB/T16751.1-3-1997），填写 中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。主病：指住院期间确诊的主要中医病名。主证：指主病的主要证候。病证代码：以中医病证分类与代码（GB/T15657-1995）为准填写。（2）西医疾病诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，必 须填写疾病的全称，必须用中文，英文诊断要有中文对照。疾病代码以 疾病和 有关健康问题的国际统计分类第 10 次修订本（ICD-10）为准填写。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。诊断书写要求：疾病诊断的构成主要有四个基本成分，即病因+解剖部位+

10、病理改变+临床表现。例 1 化脓性阑尾炎 病因（化脓性）+解剖部位（阑尾）+临床表现（炎）例 2 肺鳞状细胞癌 解剖部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）其他诊断：指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。疾病诊断按下列顺序书写：(1)本科疾病放在前，其他科疾病放在后(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(3)原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。(5)损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。(6)传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。(7)后遗症放在前，原手术或疾病放在后。(8)危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。(9)医疗费用或精力花费多的

11、、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾 病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术 或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的 疾病在前，少的疾病在后。(3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。(4)院内感染：指住院患者在医院内获得的感染，不包括入院前已开始或 入院时已存在或处于潜伏期的感染，要求填写感染疾病名称。女口：泌尿道感 染；上呼吸道感染；胃肠道感染；心血管感染；烧伤感染；术后 伤口感染 皮肤感染；腹腔内感染；骨髓感染。29.出院情况：指疾病的转

12、化方向。分为：治愈、好转、未愈、死亡、其 他”，由医师根据治疗结果填写，并在相应的方格中画“V”。(1)治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。如疾病症状消失，其功能只受轻微损害者，仍可以计为治愈。女口：胃息肉，行病损切除术。(2)好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复。(3)未愈：指疾病经治疗后无效或恶化。(4)死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡 者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者，不包括门诊、急诊室及门诊 观察室内的死亡。填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中画“V”其他诊 断不用画。(5)其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及其他原因出院

13、的患 者，如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。30.治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管 理局医政司制定的中医医院评审标准为准。在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.中医2西医 3中西医结合。31.抢救方法：指对患者采用何种类别医学方法进行抢救，其规范同治疗 类别”。32.出院方式：指患者以何种方式出院。在相应的方格内填写相应的数 字。代码为：1.常规 2自动 3转院。33.自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药 品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。代码为：0.未知 1有 2.无。34.损伤、中毒的外部因素：指损伤(死亡)或中毒的

14、外部直接因素。例 如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹 伤、误服(或自杀)安眠药或敌敌畏等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀 等。E 编码：指疾病和有关健康问题的国际统计分类 第 10次修订本（ICD-10）编码中的损伤、中毒等外部原因编码 35.病理诊断：指对患者的各种活检、细胞学检查及尸检的诊断名称。病 理号：指对患者的病理检查编号。36.过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填具体的过敏物名称。包 括药品、食品、植物、微生物等。37.HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）、HIV-Ab（获得性人类免疫缺陷病毒抗体）：凡是手术或输血

15、患者均应检查以上 三项，并在首页上填写填写。代码为：0未做 1阴性 2阳性。38.诊断符合情况：指该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断，在方 格中填写相应的数字。代码为：0未做 1符合 2不符合 3不肯定。39 住院期间病情：指患者在住院期间病情的程度，即：危重、急症、疑 难。代码为：1是 2否。（1）危重：指在住院期间曾经告病危或告病重。即已有危及生命的体征出 现，若不及时抢救，患者将会死亡；或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现。（2）急症：指病情紧急，但无生命危险的疾病阶段，常见于一般急症和慢 性病急性发作。（3）疑难：指诊断、治疗难度较大的疾病。40.抢救次数：指患者病情危急，经过抢救的

16、次数。41.成功次数：指患者经过抢救，使危及生命的病情得到缓解或生命体征 恢复正常，病情平稳达24 小时以上为次。并规定：（1）急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳 24 小时以上再次出现危急情况需 要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成 功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经 过），无记录者不按抢救计算。42.主任签名：指患者经治科室的主任医师或副主任

17、医师签名，若无副高 职以上医师，则应为行政科主任签名。要求签字工整。43.主治医师：经治该患者的主治医师签名，要求签字工整。44.住院医师：经治该患者的住院医师签名，要求签字工整。45.进修医师：有执业医师资格的进修医师经所在进修医疗机构注册后，可以独立签名，要求签字工整。46.实习医师、研究生实习医师：经治该患者的实习医师、研究生实习医 师，不得独立签名。首页签字必须在病历归档前完成，须由医师本人亲自签名，不得由其他人代 签。医师签名要体现出三级医师负责制，即住院医师、主治医师和具有副主任 医师以上专业技术职务资格的医师。47.病历整理者：指对本病历进行整理的管理人员姓名。48.编码员：指病

18、案统计科负责对本病案的疾病、手术、操作分类编目的 专业技术人员姓名。49.质控医师：指科室对本病案质量负责检查的医师。.专业.专注50.质控护士：指科室对本病案质量负责检查的护士 51.日期：由终末质控医师填写。52.病历质量：由医院指定负责检查病历质量的人员填写。代码为：0.未 评 1.甲 2.乙 3.丙。53.手术、操作编码：指对患者施行的手术分类编码，以国际疾病分类 第 9 次修改本第 3 卷（ICD-9.CM3）的手术操作分类编码为准。54.手术、操作日期：指施行手术、操作的日期。55.手术、操作名称：指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操 作）。按医院疾病及手术操作分类应用手册

19、标准名称填写。56.手术医师：指施行手术的医师姓名（术者及两个助手）。57 麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉、硬膜外麻醉等。58.切口：填切口等级和愈合类别。填写格式：切口分级 切口等级/愈合类别 备注 I 级切口 I/甲 无菌切口，切口愈合良好 I/乙 无菌切口，切口愈合欠佳 I/丙 无菌切口，切口化脓 U级切口 U/甲 污染切口，切口愈合良好 U/乙 污染切口，切口愈合欠佳 U/丙 污染切口，切口化脓 川级切口 川/甲 感染切口，切口愈合良好 川/乙 感染切口，切口愈合欠佳 川/丙 感染切口，切口化脓 59.麻醉医师：实施麻醉的主麻醉医师。60.住院费用总计：患者住院费用之和，由收

20、费处提供，医院指定人员分 64.随诊：指对该患者是否将进行随访。代码为 1.是 2.否。随诊期限以 类填写 61 根本死亡原因：填写内容为疾病名称，填写方法同西医诊断”。直 接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤；造成致命损伤的事故或暴力的 情况。62.尸检：指对死亡患者是否进行了尸体检查。代码为：1.是 2否。63.死亡时间：年、月、日、时、分按一天24 小时标准时制填写。例：X年 X月 X日 8 点 20 分，填 08 时 20 分；晚上 8 点 30 分，则填 20 时 30 分。月”为单位填写，预计随访的期限 为：0.未知 1.A型 2.B型 3.AB型 4.0型 5.其他。68.Rh

21、:1.阴性 2.阳性 69.输血反应：指患者输血及输血反应。代码为：1.有 2.无 3.未输 70.输液反应：指患者输液及输液反应。代码为：1.有 2.无 3.未输 71.输血品种：如有输血，在相应的品种后填写用量 72.医疗付款方式：指患者住院费用的来源分类，即享受医疗保险的形 式。代码为：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险 3.自 费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.新农合 7.其他（低保、退养人员）。附：中医住院病案首 65.示教病例：指该病历是否为教学病例 代码为：1.是 2否 66.科研病例：指该病历是否为科研病例 代码为：1.是 2否 67.血型：指该患者

22、经检验后确定的血型，按血型分类标准填写。分类 _ _ 医院 中医住院病案首页 医疗付款方式：口 第 次住院 病案号：_ 基_ 本医疗保险卡号：其他医疗保险号：_ 姓名 性别（1 男 2.女）出生 年 月 日 年龄（Y/M/D）婚况口（1.未 2.已 3.丧 4.离 5.其他）职 业 岀生地 省（市）县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 电话 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院时情况 (1.危 2 急 3.般）入院途径 (1.门诊 2.急诊 3.转院）入院前经外院诊治 口（0.未知 1.有 2.无）入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室（区）出院日期 年

23、 月 日 时 出院科别 病室（区）转科科别 病室（区）实际住院 天 出院方式 (1.常规 2.自动 3.转院）治疗类别 （1.中 2.西 3.中西）自制中药制剂 口（0.未知 1.有 2.无）门（急）诊诊断：中医 西医 门诊医师 入院诊断：中医 西医 入院后确诊日期 年 月 日 出院诊断 出院情况 代码 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 中医诊断 主病 主证 其他 西医诊断 主要诊断 其他诊断 医院感染名称 并发症名称 病理诊断 病理号 损伤、中毒的外部因素 过敏物 HBsAg HCV-Ab HIV-Ab （0.未做 1.阴性 2.阳 性）诊断符合情况 中医：门诊与出院 口 入

24、院与出院 口 术前与术后 口 临床与病理 口 放射与病理 口 西医：门诊与出院 口 入院与出院 口 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救 次 成功 次 抢救方法（1中 2西 3中西）住院期间病情危重、急症、疑难（1.是.2 否）科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病历质量口 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 病案整理者 日期：年 月曰 手术、操作 编 码 手术、操作 日 期 手术、操作名称 手术医师 麻醉方式 切口愈 合等级 麻醉医师 术者 I助 U助 /住院费用总计（元）：床位费 护理费 西药费 中成药费 中草药费

25、放射费 化验费 输氧费 输血费 诊疗费 治疗费 手术费 接生费 检查费 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他、死亡根本原因 尸检（1.是 2.否）死亡时间 年 月 日 时 分 随诊 口（1.是 2.否）随诊期限 周 月 年 示教病例 口科研病例口（1 是 2.否）手术 口 治疗 检查 诊断口 为本院第一例（1.是 2.否）血型口（0.未知 1.A 2.B 3.AB 4.0 5.其他）Rh 口（1.阴 2.阳）输血反应口 输液反应（1.有 2 无 3.未 输）输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.自体回收 ml 6.其他 ml 说明：医疗付款方式 1.社会基本医

26、疗保险（补充保险、特大病保险）；2.公费医疗 3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.新农合；7.其他第三节住院病历书写格式及要求 住院病历（又称大病历）是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医 师、研究生在患者入院后 24 小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执 业医师资格）签名。一、书写内容 包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生 育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘 要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。二、书写要求 1 一般项目：共13 项，分 7 行书写；入院时间、病历采集时间（要写具

27、 体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。2 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要求文 字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的 主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症 状。无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的 病人）可写诊断。例 XX 肺癌根治术后 X 年 X 次化疗。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按 时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及 诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病

28、后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医 十问”，以及与鉴别诊断相关 的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进 行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和

29、经治医 疗机构、科室的名称等。（6）一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变 化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病 的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及 病情控制的情况等。4.既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗 有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、

30、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。.专业.专注营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗 及消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有 无闭经泌乳、肥胖等史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压 史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮

31、疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：预防接种是：5.个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有 无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。行经期（天）月经生育史：初潮年龄 末次月经（或绝经年龄）。月经周期（天）36 天 例如：14 -2006 年 11 月 30 日（或 50 岁）。2830

32、天 生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕 药的使用情况及绝育手术等。6.家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故 者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿 病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写无特殊记 载。7.体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按 照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造 体征。包括：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高（H）、体重（W）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、

33、四肢、肛门（指场）、外生殖器及神经系统及专科情况。8.专科情况：详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征 不得漏项，必要时以图示说明。9.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写 明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写 暂缺”。10.病历摘要：依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主 要资料，进行摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了 解基本病情。11.辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从 病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。12.西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检

34、查等几个方面，总结 出主要疾病的诊断依据。13.入院诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不 得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明，按疾病名称 规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首 先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写 出证候诊断及相兼的证候。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中英文对照。医师签名要工 整、清晰。更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进 一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的与 原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊

35、断的下方，应有医师签名并注明记录 的日期。补充诊断：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊 断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。14.医师签名：书写病历医师和住院医师（带教医师）。三、住院病历书写格式 住院病历 姓名 第 页 病案号 姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年 月 日 时 婚况：病史采集时间：年 月 日 时 职业：病史陈述者:发病节气:主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如 有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入系统而全面地询问疾病发

36、生、发展及诊疗 过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后顺序询 冋和记录。现病史与主诉时间必须相符。1.起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，如 无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的 心理状况和病前精神因素。2.主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行 性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。4伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5.诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症 状名称、手术方式；用药的名

37、称、剂量、用法、时间及药效反应：经治医疗机构、科室名称等。6.般情况：包括发病后的精神与体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别 诊 断意义的阴性表现也应列出。既往史：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切 关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、来姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗，有无消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有 无闭经泌乳、肥胖等病史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕

38、及晕厥病史，有无咼血压 史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗 史。消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、之力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。药物过敏史：应当记录引起过

39、敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治 疗方式等。输血史：记录输血原因、量、次数等。预防接种史。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病 接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期（天）月经生育史：初潮年龄 -末次月经时间（或绝经年龄）。月经周期（天）36 天 例如：14 2006 年 11 月 30 日（或 50 岁）

40、。2830 天 生育史：应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕 药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写 明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、咼 血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询冋记录 。不允许只与 无 特殊记载”。体格检查 T:C,P：次/分，R:次/分，BP:/mmHg,H:cm,W:kg。一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营 养状态（良好、中等、不良），意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏 迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病

41、、肾病、甲亢、病危、满月等），望 神、望色、体位（自动、被动、强迫、辗转），步态（走路时的频率、节律、方式 和姿态）。望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压 痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏 下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目

42、、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃 疡和痿管等。头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大 小、形态、压痛、肿块。眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调 节反应），眼球（外型和运动）。耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。畀：外形、畀翼扇动、畸形、阻塞、畀窦压痛、分泌物、出血。口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（

43、大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大 小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙 增宽或变窄。触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺

44、上界、肺下界移动度。听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理 性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心尖 搏动。触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。叩:心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。右（cm）肋间 左（cm）n 川 IV V MCL=(cm)听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣

45、替 换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、取响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。触：脉象，桡动脉的频率、节律（规则、不规则、脉搏短促），有无奇 脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。周围血管征。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。肝

46、脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中 线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphy sign）、库瓦西耶 征(Courvoisier sign)。脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、质 地、表面形态、有无压痛及摩擦感。肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰 点）；膀胱、胰脏触诊；麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏 动、移动度及与邻近器官的关系）。叩:肝浊音界（上、下界）、

47、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，咼度鼓音，Traubcs 鼓音区。听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常 杵状指（趾）、匙状甲、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状）等。外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛痿、直肠指检，外生殖器（根 据病情需要作相应的检查）。神经系统：脑神经：嗅神经、视神经（视野、眼

48、底）、动眼神经、滑车神经和展神 经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌 下神经。感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置 感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二 头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射巴彬斯 基征(Bab in ski sig n)、奥本海姆征(Oppe nheim sig n)、戈登征(Gord on sig n)、查多克征（Chaddock sign）、贡达征（Gonda

49、sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）、脑膜刺激征颈强直（cervical ri gidity）、凯尔尼格征（Kernig sign）、布鲁津斯基征（Beudz in ski sign）、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕 试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面扌田述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏 项，必要时以图示说明。辅助检查：XXXX 年 XX 月 XX 日 XXX 医院,血常规结果。年 月曰 医院，尿常规结果。年 月曰 医院，心电图。年 月曰 医院，X 线结

50、果。年 月曰 医院，生化检查结果。年 月曰 医院，其他检查结果。病历摘要 姓名：性别：年龄：职业：把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合，提示诊断 的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要 疾病的诊断依据。中医、西医鉴别诊断：按照西医的诊断依据、中医辨病辨证依据的顺序，写出不少于 3 种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断。入院诊断：西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。中医诊断：疾病诊断：包括主要