住院病历书写格式及要求(共44页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第三章 住院病历书写格式及要求第一节 住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。5住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。6病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。二、住院病案目录住 院 病 案 目 录姓名

2、: 出院日期: 科别: 病案号:项 目单位（张）项 目单位（张）病案首页超声检查报告单出院记录（死亡记录）心电图报告单住院证影像学检查报告单入院记录介入检查/治疗报告单病程记录长期医嘱单术前讨论记录临时医嘱单手术委托同意书体温单麻醉委托同意书护理病历麻醉记录单门急诊病历手术记录住院病历手术护理记录患者入院须知手术器械清点单死亡病例讨论记录各类知情同意书会诊单医师签名实验室检查报告单病理检查报告单护士签名内窥镜检查报告单第二节 病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“”的，应在“”内填按照有关写适当阿拉伯数字。1第次住院：指

3、患者本次住院是在该院住院的第几次。2病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。3姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。4性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准人的性别代码(GB2261-80)为准0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别。5出生日期：应填写八位数。例：2001年02月05日。年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生到28天以内计为，28天12个月计为，一岁

4、以上计为。例：10天：表示为10；10个月：表示为10；10岁：表示为10。6婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准婚姻状况代码(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。7职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准职业分类与代码(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。8出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准中华人民共和国行政区划代码(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9民族：患者所属民族名称，以中华人民

5、共和国国家标准中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。10国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准世界各国和地区名称代码(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯11身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。12工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。13户口地址：指患者户口所在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。14联系人地址：按“户口地址”要

6、求填写。关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准家庭关系代码(GB4761-84)分类为准(1.配偶 2.子 3.女 4.孙 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.同事同学 9.其他)。联系人电话：指与联系人联系的电话号码。15入院科别病区：指患者入住的科别病区名称，以医疗机构管理条例规定的诊疗科目为依据。16入院日期：指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。17入院病情：指患者入院时的疾病状态。代码为：1.危 2.急 3.一般。危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒或意外损伤等，需立即明确诊断

7、和治疗的。一般：指除危重、急症以外的其他情况。18入院途径：指患者入院渠道。代码为：1.门诊 2.急诊 3.转院。19入院前经外院诊治：指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。代码为：0.未知 1.是 2.否。20转科科别病区：指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。21出院科别病区：指患者出院时的科别病区名称。22出院日期：患者出院时的日期、时间(死亡患者则为“死亡日期、时间”)。23住院天数：实际住院天数“出院日期”“入院日期”。24门(急)诊诊断：指患者在门诊或急诊时所做的诊断，以住院证上的内容为依据。中医填写病、证诊断，西医填写病名诊断。25门诊医师：指门诊或急诊接诊该患者

8、的医师姓名，以开俱住院证的医师为准。26入院诊断：指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断。填写方法同“门(急)诊诊断”。27确诊日期：指出院第一诊断确诊的具体日期。28出院诊断：指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医诊断。（1）中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。具体参照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码（GB/T15657-1995）、中医临床诊疗术语（GB/T16751.1-3-1997），填写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。主病：指住院期间确诊的主要中医病名。主证：指主病的主要证候。病证代码：以中医病证分

9、类与代码(GB/T15657-1995)为准填写。（2）西医疾病诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，必须填写疾病的全称，必须用中文，英文诊断要有中文对照。疾病代码以疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本（ICD-10）为准填写。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。诊断书写要求：疾病诊断的构成主要有四个基本成分，即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。例1 化脓性阑尾炎 病因（化脓性）+解剖部位（阑尾）+临床表现（炎）例2 肺鳞状细胞癌解剖部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）其他诊断：指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊

10、断。病诊断填写要求：项与年龄项必须填写其中一项。疾病诊断按下列顺序书写：(1)本科疾病放在前，其他科疾病放在后。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(3)原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。(5)损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。(6)传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。(7)后遗症放在前，原手术或疾病放在后。(8)危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。(9)医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后

11、遗症在前，原手术或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的疾病在前，少的疾病在后。（3）并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。（4）院内感染：指住院患者在医院内获得的感染，不包括入院前已开始或入院时已存在或处于潜伏期的感染，要求填写感染疾病名称。如：泌尿道感染； 上呼吸道感染；胃肠道感染；心血管感染；烧伤感染；术后伤口感染 皮肤感染；腹腔内感染；骨髓感染。29出院情况：指疾病的转化方向。分为：“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，由医师根据治疗结果填写，并在相应的方格中画“”。（1）治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。如疾病症状消失，其功能只

12、受轻微损害者，仍可以计为治愈。如：胃息肉，行病损切除术。（2）好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复。（3）未愈：指疾病经治疗后无效或恶化。（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中画“”，其他诊断不用画。（5）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及其他原因出院的患者，如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。30治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准为准。在相应的方格内填写相应的数字。

13、代码为：1.中医 2.西医 3.中西医结合。31抢救方法：指对患者采用何种类别医学方法进行抢救，其规范同“治疗类别”。32出院方式：指患者以何种方式出院。在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.常规 2.自动 3.转院。33自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。代码为：0.未知 1.有 2.无。34损伤、中毒的外部因素：指损伤(死亡)或中毒的外部直接因素。例如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服(或自杀)安眠药或敌敌畏等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。编码：指疾病和有关健康问题的国

14、际统计分类第10次修订本（ICD-10）编码中的损伤、中毒等外部原因编码。35病理诊断：指对患者的各种活检、细胞学检查及尸检的诊断名称。病理号：指对患者的病理检查编号。36过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填具体的过敏物名称。包括药品、食品、植物、微生物等。37HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）、HIV-Ab（获得性人类免疫缺陷病毒抗体）：凡是手术或输血患者均应检查以上三项，并在首页上填写填写。代码为：0.未做 1.阴性 2.阳性。38诊断符合情况：指该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断，在方格中填写相应的数字。代码为：0.未做 1.符合 2.不符合 3.不

15、肯定。39住院期间病情：指患者在住院期间病情的程度，即：危重、急症、疑难。代码为：1.是 2.否。（1）危重：指在住院期间曾经告病危或告病重。即已有危及生命的体征出现，若不及时抢救，患者将会死亡；或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现。（2）急症：指病情紧急，但无生命危险的疾病阶段，常见于一般急症和慢性病急性发作。（3）疑难：指诊断、治疗难度较大的疾病。40抢救次数：指患者病情危急，经过抢救的次数。41成功次数：指患者经过抢救，使危及生命的病情得到缓解或生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上为次。并规定：（1）急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救成功的患者，

16、如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有抢救记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。42主任签名：指患者经治科室的主任医师或副主任医师签名，若无副高职以上医师，则应为行政科主任签名。要求签字工整。43主治医师：经治该患者的主治医师签名，要求签字工整。44住院医师：经治该患者的住院医师签名，要求签字工整。45进修医师：有执业医师资格的进修医师经所在进修

17、医疗机构注册后，可以独立签名，要求签字工整。46实习医师、研究生实习医师：经治该患者的实习医师、研究生实习医师，不得独立签名。首页签字必须在病历归档前完成，须由医师本人亲自签名，不得由其他人代签。医师签名要体现出三级医师负责制，即住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。47病历整理者：指对本病历进行整理的管理人员姓名。48编码员：指病案统计科负责对本病案的疾病、手术、操作分类编目的专业技术人员姓名。49质控医师：指科室对本病案质量负责检查的医师。50质控护士：指科室对本病案质量负责检查的护士。51日期：由终末质控医师填写。52病历质量：由医院指定负责检查病历质量的人员填写

18、。代码为：0.未评 1.甲 2.乙 3.丙。53手术、操作编码：指对患者施行的手术分类编码，以国际疾病分类第9次修改本第3卷(ICD-9.CM3)的手术操作分类编码为准。54手术、操作日期：指施行手术、操作的日期。55手术、操作名称：指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作）。按医院疾病及手术操作分类应用手册标准名称填写。56手术医师：指施行手术的医师姓名（术者及两个助手）。57麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉、硬膜外麻醉等。58切口：填切口等级和愈合类别。填写格式：切口分级切口等级愈合类别备注级切口甲乙丙无菌切口，切口愈合良好无菌切口，切口愈合欠佳无菌切口，切口化脓级切口甲乙丙污

19、染切口，切口愈合良好污染切口，切口愈合欠佳污染切口，切口化脓级切口甲乙丙感染切口，切口愈合良好感染切口，切口愈合欠佳感染切口，切口化脓59麻醉医师：实施麻醉的主麻醉医师。60住院费用总计：患者住院费用之和，由收费处提供，医院指定人员分类填写。61根本死亡原因：填写内容为疾病名称，填写方法同“西医诊断”。直接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤；造成致命损伤的事故或暴力的情况。62尸检：指对死亡患者是否进行了尸体检查。代码为：1.是 2.否。63死亡时间：年、月、日、时、分按一天24小时标准时制填写。例：年月日8点20分，填08时20分；晚上8点30分，则填20时30分。64随诊：指对该患者是否

20、将进行随访。代码为：1.是 2.否。随诊期限以“月”为单位填写，预计随访的期限。65示教病例：指该病历是否为教学病例。代码为：1.是 2.否。66科研病例：指该病历是否为科研病例。代码为：1.是 2.否。67血型：指该患者经检验后确定的血型，按血型分类标准填写。分类为：0.未知 1.型 2.型 3.型 4.型 5.其他。68Rh：1.阴性 2.阳性69输血反应：指患者输血及输血反应。代码为：1.有 2.无 3.未输。70输液反应：指患者输液及输液反应。代码为：1.有 2.无 3.未输。71输血品种：如有输血，在相应的品种后填写用量。72医疗付款方式：指患者住院费用的来源分类，即享受医疗保险的形

21、式。代码为：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.新农合 7.其他（低保、退养人员）。附：中医住院病案首专心-专注-专业_ 医院 中 医 住 院 病 案 首 页医疗付款方式： 第 次住院 病案号：_基本医疗保险卡号： 其他医疗保险号：_姓名_性别（1男2女）出生_年_月_日 年龄_（Y/M/D）婚况（1.未2.已3.丧4.离5.其他）职业_出生地_省（市） 县 民族_国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址_电话 邮政编码 联系人姓名_关系 地址 电话 入院时情况 (1.危 2.急 3.一般) 入院途径 (1.

22、门诊 2.急诊 3.转院) 入院前经外院诊治 (0.未知1.有 2.无)入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室(区) 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室(区) 转科科别 病室(区) 实际住院_天出院方式 (1.常规 2.自动 3.转院) 治疗类别 (1.中 2.西 3.中西) 自制中药制剂 (0.未知 1.有 2.无)门（急）诊诊断：中医_西医 门诊医师 入院诊断：中医_西医 入院后确诊日期_年_月_日出 院 诊 断出 院 情 况代 码1治愈2好转3未愈4死亡5其他中医诊断主病主证其他西医诊断主要诊断其他诊断医院感染名称并发症名称病理诊断病理号损伤、中毒的外部因素过敏物 HBsAg H

23、CV-Ab HIV-Ab （0.未做 1.阴性 2.阳性）诊断符合情况 中医： 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 西医： 门诊与出院 入院与出院 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救_ 次 成功_ 次 抢救方法（1.中 2.西 3.中西）住院期间病情危重、急症、疑难（1.是.2否）科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员病历质量1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 病案整理者 日期： 年 月 日手术、操作编 码手术、操作日期手术、操作名称手 术 医 师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术 者助助住院费用总计（元）：

24、床位费护理费西药费中成药费中草药费放射费化验费输氧费输血费诊疗费治疗费手术费接生费检查费麻醉费婴儿费陪床费其他、死亡根本原因尸检 （1.是 2.否）死亡时间年月日时分随诊 （ 1.是 2.否） 随诊期限 周月年 示教病例 科研病例 （1.是 2.否） 手术治疗检查诊断为本院第一例（1.是 2.否）血型（.未知1.A2.B3.AB4.O5.其他）Rh(1.阴2.阳)输血反应输液反应（1.有2.无3.未输）输血品种1.红细胞单位 2.血小板袋 3.血浆ml 4.全血ml 5.自体回收 ml 6.其他 ml说明：医疗付款方式 1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）；2.公费医疗3.大病统筹；4

25、.商业保险； 5.自费医疗； 6.新农合；7.其他第三节 住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。二、书写要求1一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。2主诉：指促使患者就诊的主要症

26、状（或体征）及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。例XX肺癌根治术后X年X次化疗。3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符

27、。（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。 （6）一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义

28、的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。4既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况

29、。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否

30、经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：预防接种是：5个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。 行经期（天）月经生育史：初潮年龄 末次月经（或绝经年龄）。 月经周期（天） 36天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 2830天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。6家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写

31、明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。7体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高（H）、体重（W）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门（指场）、外生殖器及神经系统及专科情况。8专科情况：详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。9辅助检查：指入院前所做的与本次疾

32、病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。10病历摘要：依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料，进行摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。11辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。12西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。13入院诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明，按疾病名称规范书写，不得臆造疾病名

33、称。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中英文对照。医师签名要工整、清晰。更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。补充诊断：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。14医师签名：书写病历医

34、师和住院医师（带教医师）。三、住院病历书写格式住 院 病 历姓名 第 页 病案号 姓名： 出生地：性别： 常住地址：年龄： 单位：民族： 入院时间： 年 月 日 时婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时职业： 病史陈述者：发病节气： 主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入系统而全面地询问疾病发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后顺序询问和记录。现病史与主诉时间必须相符。1起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述

35、患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。2主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。4伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应：经治医疗机构、科室名称等。6一般情况：包括发病后的精神与体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既往史：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切

36、关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗，有无消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统

37、：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。 输血史：记录输血原因、量、次数等。 预防接种史。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点

38、。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期（天）月经生育史：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）。月经周期（天）36天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。2830天生育史：应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、

39、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。体 格 检 查T： ， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转)，步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前