中医门诊病历模板.pdf

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1、1/5下载文档可编辑 范例一 主诉：咳嗽 3 天。病史：患者 3 天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草 10 大火 3 碗水煎 15 分钟 分 3 次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43 岁 1991-1-3 上腹部隐痛 1 年，伴头昏、黑便 1 次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后 23 小时发生，不

2、放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约 1520 分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约 150g，即来院求诊。2/5下载文档可编辑 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检 神志清楚，血压 18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下 1cm，脾未触及，无压痛。检验 血红蛋白 88g/L，粪隐血试验+。辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头

3、晕目眩，心悸汗出。处理：1.测血压、脉搏 1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：云南白药 0.5 qid 白芨粉 6g bid 3.5%葡萄糖盐水 500ml 静脉滴入，立即 10%葡萄糖液 500ml+雷尼替丁 0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg 肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）3/5下载文档可编辑 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈 男，14 岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 23 日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、

4、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过 40 度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至 38.5 度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至 36.8 度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四六日仍用原方唯

5、渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。4/5下载文档可编辑 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 范例四 郑，7 岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。发病情形 某日突发高热至 40 度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。脉象及症候 患儿除项背

6、强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药：真武汤。结果：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 5/5下载文档可编辑 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。备注：真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）