血液透析充分性评价.ppt

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1、血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤

2、2023/2/23HD 功能组件 22023年2月23日血液透析原理3血液透析示意图血液透析示意图BVM2023年2月23日血液透析原理4最早的人工肾最早的人工肾现在的透析器现在的透析器Hollow microfiber2023年2月23日血液透析原理6透析膜透析膜分类分类分类分类未改良纤维素膜：未改良纤维素膜：未改良纤维素膜：未改良纤维素膜：同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜改良纤维素膜改良纤维素膜改良纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜一、二、三醋酸纤维素

3、膜聚乙二醇膜；聚乙二醇膜；聚乙二醇膜；聚乙二醇膜；血仿膜血仿膜血仿膜血仿膜合成聚合物膜：合成聚合物膜：合成聚合物膜：合成聚合物膜：聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜PANPAN、聚碳酸酯膜、聚碳酸酯膜、聚碳酸酯膜、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMAPMMA聚砜膜聚砜膜聚砜膜聚砜膜PsuPsu、乙基乙烯基甲醇膜乙基乙烯基甲醇膜乙基乙烯基甲醇膜乙基乙烯基甲醇膜EvalEval返回上页返回上页2023年2月23日血液透析原理7透析器分类透析器分类空心纤维型空心纤维型平板型平板型返回上页返回上页2023年2月23日血液透析原理8透析器性能

4、透析器性能超滤系数超滤系数超滤系数超滤系数Q=KTMPHQ=KTMPH溶质清除效率溶质清除效率溶质清除效率溶质清除效率C=C=QbiQbi C=C=QbiQbiQFQF 生物相容性生物相容性生物相容性生物相容性 返回上页返回上页2023年2月23日血液透析原理9透析器是血液透析的中心部件透析器是血液透析的中心部件慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物排除水分和毒物排除水分和毒物排除水分和毒物维持酸碱平衡维持酸碱平衡维持酸碱平衡维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的中心部件透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾人工肾人工肾人工肾”理想透析器的条件理想透析器的条件充

5、分透析充分透析充分透析充分透析无毒副作用无毒副作用无毒副作用无毒副作用病人长期预后好病人长期预后好病人长期预后好病人长期预后好2023年2月23日血液透析原理10选择透析器时需要考虑的因素选择透析器时需要考虑的因素制造者制造者透析膜透析膜溶质清除率溶质清除率超滤系数超滤系数膜面积膜面积预充量预充量消毒方法消毒方法2023年2月23日血液透析原理11选择质量靠得住的厂商选择质量靠得住的厂商2023年2月23日血液透析原理122023年2月23日血液透析原理13选择透析器时需要考虑的因素选择透析器时需要考虑的因素制造者制造者透析膜透析膜溶质清除率溶质清除率超滤系数超滤系数膜面积膜面积预充量预充量消

6、毒方法消毒方法2023年2月23日血液透析原理14透析膜的种类透析膜的种类-1纤维素膜纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体是葡萄糖多聚体是葡萄糖多聚体是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜改良的纤维素膜改良的纤维素膜改良的纤维素膜 醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代羟基被醋酸根取代羟基被醋酸根取代羟基被醋酸根取代)血仿膜血仿膜血仿膜血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代羟基被二乙氨基乙基取代羟基被二乙氨基乙基取代羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜聚乙二醇膜聚乙二醇膜聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇表面覆盖聚乙二醇表面覆盖聚乙二醇表面覆盖聚乙二醇)

7、生物膜生物膜生物膜生物膜(表面覆盖聚丙烯氰表面覆盖聚丙烯氰表面覆盖聚丙烯氰表面覆盖聚丙烯氰)2023年2月23日血液透析原理15透析膜的种类透析膜的种类-2合成多聚物膜合成多聚物膜合成多聚物膜合成多聚物膜 聚砜膜聚砜膜聚砜膜聚砜膜(PS)PS)聚丙烯氰膜聚丙烯氰膜聚丙烯氰膜聚丙烯氰膜(PAN)PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)PMMA)乙烯基乙烯醇共聚膜乙烯基乙烯醇共聚膜乙烯基乙烯醇共聚膜乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)EVAL)聚胺膜聚胺膜聚胺膜聚胺膜(PA)PA)2023年2月23日血液透析原理16选择生物相容性好的透析膜选择生物相容

8、性好的透析膜生物相容性不好导致生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟急性肾衰竭恢复延迟急性肾衰竭恢复延迟急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态机体处于慢性炎症状态机体处于慢性炎症状态机体处于慢性炎症状态上述膜生物相容性依次排列为上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜合成多聚物膜合成多聚物膜合成多聚物膜改良的纤维素膜改良的纤维素膜改良的纤维素膜改良的纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜2023年2月23日血液透析原理17透析机透析机声光报警声光报警血透机的报警器声压不得小于血透机的报警器声压不得小于血透机的报警器声压不得小于血透机的报警器声压不得小于65dB 65dB 65dB

9、 65dB 三类报警三类报警操作报警：黄灯操作报警：黄灯操作报警：黄灯操作报警：黄灯透析参数报警：红灯透析参数报警：红灯透析参数报警：红灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯机器故障报警：红灯机器故障报警：红灯机器故障报警：红灯2023年2月23日血液透析原理18AAMI标准对监测装置的要求标准对监测装置的要求ANSI/AAMIRD5-1992*黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置2023年2月23日血液透析原理19透析机添加功能透析机添加功能2023年2月23日血液透析原理20透析的其他附属设备透析的其他附属设备使用干粉透析液的设备使用干粉透析液的设备透析透析液过滤器液过滤器血压计

10、血压计电脑数据联网电脑数据联网化学化学/热热/热化学消毒热化学消毒2023年2月23日血液透析原理21透析机的发展预测透析机的发展预测家庭透析家庭透析集透析器复用，预冲集透析器复用，预冲集透析器复用，预冲集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒液产生，全自动消毒液产生，全自动消毒液产生，全自动消毒为一体为一体为一体为一体 更多的在线监测功能更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK）更为个体化的透析设更为个体化的透析设计（计（PROFILING）2023年2月23日血液透析原理22扩散扩散影响扩散清除的因素影响扩散清除的因素浓度差浓度差血流速、透析液流速血流速、透析液流速)膜面积膜面积膜厚度膜厚

11、度电荷电荷温度温度溶质分子量溶质分子量2023年2月23日血液透析原理23对流对流影响对流清除的因素影响对流清除的因素超滤量超滤量筛系数筛系数溶质溶质溶质溶质 分子量分子量分子量分子量铜仿膜铜仿膜铜仿膜铜仿膜聚氨膜聚氨膜聚氨膜聚氨膜肾脏肾脏肾脏肾脏GBMGBM尿素尿素尿素尿素 60 601.01.01.01.01.01.0葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 342 3420.80.81.01.01.01.0B12 1355B12 13550.60.61.01.01.01.0菊粉菊粉菊粉菊粉 5200 52000.30.30.950.950.950.95白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 69000 690000.

12、0020.0020.010.01-2023年2月23日血液透析原理24吸附吸附影响吸附的因素影响吸附的因素电荷电荷亲水性亲水性其它吸附方法：其它吸附方法：化学吸附、化学吸附、交换树脂、交换树脂、活性炭、活性炭、免疫吸附免疫吸附目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方

13、法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤2023/2/23HD 功能组件 25适应证适应证急性肾损伤急性肾损伤药物或毒物中毒药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等其它：如严重高热、低体温等禁忌禁忌证证 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 下列情况应慎用下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰严重心肌病变，

14、并有难治性心衰 -活动性出血活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗精神障碍不能配合血液透析治疗 目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调

15、查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤2023/2/23HD 功能组件 28血透充分性定义血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）

16、患者统计资料）Kt/V小于小于1.2增加患者死亡的危险。增加患者死亡的危险。Kt/V1.8时，比时，比Kt/V1.2时死亡危险减少时死亡危险减少34%7.351.6610.790.780.680.720123456780.811.21.41.61.82.0Kt/VRelativeriskShinzato et al Kidney Int 1999;55:700-712 n 150,000 patients高高Kt/V与生存率与生存率32reference#*p0.05#p0.01NephrolDialTransplant(1997)12:884888Kt/Vurea与生存率相关与生存率相关日本

17、，日本，13万万HD病人，病人，1年随访结果年随访结果33关于关于Kt/V的指南的指南Kt/VureaKt/Vurea至少至少至少至少1.2(single-pool1.2(single-pool）”.”.血液透析的处方剂量应使血液透析的处方剂量应使血液透析的处方剂量应使血液透析的处方剂量应使Kt/VKt/V达到达到达到达到 1.3”1.3”K/DOQI尿毒症患者，每周尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标次血液透析治疗，目标eKt/V至至少少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersall et al,NDT 2007

18、Kt/V目标实现过程中的临床变化目标实现过程中的临床变化34目标实现目标实现透析不充分透析不充分透析资源浪费透析资源浪费US Clinic Example US Clinic Example 美国临床案例美国临床案例水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率高超滤率口渴导致口渴导致水分摄入水分摄入 高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗透析不充分的表现透析不充分的表现 尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色

19、发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑贫血症状贫血症状贫血症状贫血症状消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状精神、神经症状精神、神经症状精神、神经症状 钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多高钾血症等高钾血症等高钾血症等高钾血症等钙沉着钙沉着钙沉着钙沉着 水潴留过多水潴留过多水潴留过多水潴留过多高血压高血压高血压高血压心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心包炎心包炎心包炎心包炎肺水肿肺水肿肺水

20、肿肺水肿监测血透充分性的重要性监测血透充分性的重要性1.1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分要组成部分2.2.透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关3.3.我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定透析充分性透析充分性良好预后良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢 并发症少或无并发症少或无临床症状轻微临床症状轻微血透充分性的目标血透充分性的目标血

21、透充分性的标准血透充分性的标准病人自我感觉良好病人自我感觉良好适当的肌肉组织适当的肌肉组织(肌酐产生率至少肌酐产生率至少125mol/kg/d)125mol/kg/d)血压得到良好控制血压得到良好控制(140/90mmHg)(140/90mmHg)没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷(3%(100g/L 100g/L，Hct30%Hct30%轻微肾性骨病轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V1.3Kt/V1.3，URR70%URR70%，nPCR1.0g/kg/dnPCR1.0g/kg/d目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症

22、血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤2023/2/23HD 功能组件 41肾功能衰竭时在体内蓄积的物质肾功能衰竭时在体内蓄积的物质 物物物物 质

23、质质质 尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质多肽和蛋白质多肽和蛋白质多肽和蛋白质 2 2 2 2微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白核酸代谢产物核酸代谢产物核酸代谢产物核酸代谢产物 尿酸、尿酸、尿酸、尿酸、cAMPcAMPcAMPcAMP、嘧啶、嘧啶、嘧啶、嘧啶碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物无机物和化合物无机物和化合物无机物和化合物

24、铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根激素激素激素激素 PTHPTHPTHPTH、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素氨基酸等氨基酸等氨基酸等氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类物理化学特性物理化学特性物理化学特性物理化学特性分子量分子量分子量分子量 水溶性水溶性水溶性水溶性 蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率 分布分布分布分布提高清除提高清除的方法的方法分类分类小分子毒素小分子毒素 300 +-单室单室 透析器表面积透析器表面积 血、透析液流

25、量血、透析液流量 中分子毒素中分子毒素 30012000 +-多室多室 透析时间、超滤透析时间、超滤新定义中分子毒素新定义中分子毒素 12000 +-多室多室 特异性吸附系统特异性吸附系统尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素代表物代表物代表物代表物说说说说明明明明小分子毒素小分子毒素小分子毒素小分子毒素尿素尿素尿素尿素分子量小，容量透析分子量小，容量透析分子量小，容量透析分子量小，容量透析尿素占含氮产物尿素占含氮产物尿素占含氮产物尿素占含氮产物90%90%测定简便测定简便测定简便测定简便中、大分子中、大分子中、大分子中、大分子 2 2 微球蛋白微

26、球蛋白微球蛋白微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性

27、的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤2023/2/23HD 功能组件 45临床如何评估临床如何评估Kt/V？46读取处方读取处方抽血检查抽血检查 处方更新处方更新每次治疗，每次治疗，156156次次/年年每次治疗，每次治疗，156 156 次次/年年1 1次次/月，月，1212次次/年年实施治疗实施治疗透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺47透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺各种警报各种警报血管通路血管通路各类患者事件各类患者事件各种延误各种延误所有这些缺陷会导致所有这些缺陷会导致Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式Kt/VKt/

28、V=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wlnln：自然对数自然对数自然对数自然对数R R：透析后尿素透析后尿素透析后尿素透析后尿素/透析前尿素透析前尿素透析前尿素透析前尿素t t：透析治疗时间透析治疗时间透析治疗时间透析治疗时间(h)(h)UF:UF:超滤量超滤量超滤量超滤量(L)(L)WW：透析后体重透析后体重透析后体重透析后体重(kg)(kg)仅仅每月检查仅仅每月检查Kt/VKt/V的局限性的局限性49无法及时评估每次治疗传递的透析剂量无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性的有效性Kt/VKt/V减低却减低却不能不能

29、发现，直到下一次验血发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案很难判定改善治疗的最佳投入方案血透充分性测定方法血透充分性测定方法联机清除率监测联机清除率监测 (OCM(OCM)有效、可靠监测透析剂量有效、可靠监测透析剂量实时监测实时监测和和控制透析剂量控制透析剂量AK96的的Diascan提供提供在线在线尿素清除率测量尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适析剂量是否合适即便在某些无法验血即便在某些无法验血的情况的情况51Am J Kidney Dis.2008

30、 Jul;52(1):85-92清除率监测应用的测量方法清除率监测应用的测量方法钠离子测量法钠离子测量法生物化学法生物化学法OCM测量原理测量原理尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关电导度与钠浓度相关Kuhlmann U,Goldau R,Samadi N,Graf T,Orlandini G,Lange H:Accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation.Abstr.EDTA 1999,249400El

31、ectrolyte Clearance versus Urea Clearanceelectrolyteclearanceml/minaqueoussolutionsureaclearanceml/minSteilH,et.al.ASAIOTrans1993;39:M348-52UreaClearancefrombloodsamplesmL/minElectrolyte-ClearancemL/minErrorK:5%OCM测量原理测量原理当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比透析液中含有大量的钠离子，很容易通过

32、电导传感器测量到OCM测量原理测量原理DialysateDialysateconductivityconductivitypostpost dialyserdialyserCdout+DialysisfluidDialysisfluidconductivityconductivityprepredialyserdialyser+CdinDialyserDialyserOCM测量原理测量原理所以：我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值 根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率 尿素下降率

33、测定尿素下降率测定URRURR=100(1-Ct/Co)=100(1-Ct/Co)CoCo：透析前尿素浓度透析前尿素浓度透析前尿素浓度透析前尿素浓度CtCt：透析后尿素浓度透析后尿素浓度透析后尿素浓度透析后尿素浓度尿素下降率测定评价尿素下降率测定评价 优点：优点：优点：优点：与与与与Kt/VKt/V显著相关显著相关显著相关显著相关 最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法 缺点：缺点：缺点：缺点：不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不提供调整透析方案的参数不提供调整透析

34、方案的参数不提供调整透析方案的参数 不能计算不能计算不能计算不能计算nPCRnPCR 未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能透析液收集法透析液收集法 优点：优点：优点：优点：最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法 缺点：缺点：缺点：缺点：透析液收集处理困难透析液收集处理困难透析液收集处理困难透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准2 2微球蛋白下降率测定微球蛋白下降率测定 2 2 微球蛋白分子量微球蛋白分子量微球蛋白分子量微球蛋白分子量

35、1181811818，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除，2 2 微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。2MG下降率下降率(%)=Pre2MG-Post2MGPre2MG目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意

36、义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤2023/2/23HD 功能组件 61影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素蛋白分解率蛋白分解率蛋白分解率蛋白分解率透析方式透析方式透析方式透析方式残余肾功能残余肾功能残余肾功能残余肾功能血流量血流量血流量血流量血管通路再循环血管通路再循环血管通路再循环血管通路

37、再循环透析液流量透析液流量透析液流量透析液流量透析后尿素反跳透析后尿素反跳透析后尿素反跳透析后尿素反跳治疗频率治疗频率治疗频率治疗频率容量及血压控制容量及血压控制容量及血压控制容量及血压控制治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间透析器效能透析器效能透析器效能透析器效能超滤量超滤量超滤量超滤量其他其他其他其他营养不良对血透充分性的影响营养不良对血透充分性的影响 BUN 透析时间透析时间食欲不振食欲不振尿毒症尿毒症营养不良营养不良 蛋白质蛋白质/能量摄入能量摄入透析器复用对透析充分性的影响透析器复用对透析充分性的影响 透析器复用程序透析器复用程序透析器复用程序透析器复用程序（手工或自动）（手工或自动）（

38、手工或自动）（手工或自动）清洗清洗清洗清洗检测检测检测检测消毒消毒消毒消毒储存储存储存储存上机前冲洗上机前冲洗上机前冲洗上机前冲洗 检测内容：压力和总血室容积检测内容：压力和总血室容积检测内容：压力和总血室容积检测内容：压力和总血室容积(TCV)(TCV)TCVTCV少于基础值少于基础值80%80%，不再复用，不再复用血液再循环定义血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。

39、又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环血液再循环减少重复循环的措施减少重复循环的措施1 1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.2.定期检查定期检查A-VA-V瘘，及时纠正狭窄（手瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预术、放射学干预60%)60%)3.3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接通路反接透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUNBUN和和和和Kt/VKt/V的影响的影响的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K

40、/DOQI透析结束后透析结束后 对对BUN 对对Kt/v或或 生理学生理学 评价评价的时间的时间min 的影响的影响 URR的影响的影响 0 较大降低较大降低 明显升高明显升高 血管通路中仍有再循环血管通路中仍有再循环 不适宜采血不适宜采血 血液，血液，BUN假性降低假性降低 0.250.50 很小很小 很小很小 血管通路再循环结束血管通路再循环结束 单室单室UKM最最 尿素再分布刚开始尿素再分布刚开始 佳采血时间佳采血时间23 增加增加 降低降低 心肺再循环结束心肺再循环结束 不适宜采血不适宜采血 尿素再分布尿素再分布 510 增加更多增加更多 降低更多降低更多 尿素再分布继续尿素再分布继续

41、 不适宜采血不适宜采血30 增加最多增加最多 降低最多降低最多 尿素再分布结束尿素再分布结束 双室双室UKM最最 佳采血时间佳采血时间评价血透充分性血样本采集方法评价血透充分性血样本采集方法透析前样本透析前样本透析前样本透析前样本-进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲-如瘘管针预冲如瘘管针预冲如瘘管针预冲如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出或通过留置导管透析，先抽出或通过留置导管透析，先抽出或通过留置导管透析，先抽出10ml10ml血，血，血，血，再收集血样再收集血样再收集血

42、样再收集血样本，以免污染。本，以免污染。本，以免污染。本，以免污染。透析后样本透析后样本透析后样本透析后样本-透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量透析剂量透析剂量透析剂量-透析结束时，超滤率设置为零。透析结束时，超滤率设置为零。透析结束时，超滤率设置为零。透析结束时，超滤率设置为零。-血泵减至血泵减至血泵减至血泵减至50-100ml/min,1550-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血秒钟后，从瘘管针采血秒钟后，从瘘管针采

43、血秒钟后，从瘘管针采血3ml3ml测定测定测定测定-所有标本一起送到实验室，同批测定所有标本一起送到实验室，同批测定透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响水潴水潴水潴水潴留留留留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症 透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分降低透析低血压发生的措施降低透析低血压发生的措施避免过度超滤避免过度超滤避免过度超滤避免过度超滤减慢超滤率减慢超滤率减慢超滤率减慢超滤率使用单纯超滤使用单纯超滤使用单纯超滤使用单纯超滤增加透析液盐浓度增加透析液盐浓度增加

44、透析液盐浓度增加透析液盐浓度纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血病人教育病人教育病人教育病人教育透析不充分检查步骤透析不充分检查步骤 Kt/VKt/V或或URRURR低低透析方案透析方案是否恰当是否恰当否否调整透析方案调整透析方案透析器类型、透析方式透析器类型、透析方式血流速、透析液流速血流速、透析液流速透析时间、频率透析时间、频率是是治疗时间治疗时间是否完成是否完成是是检查透析器功能检查透析器功能清除率清除率凝血凝血复用程序复用程序血管通路功能血管通路功能内瘘针位置内瘘针位置再循环再循环否否单次单次监测监测经常经常不顺应性不顺应性透析中症状透析中症状采集血样错误采集血样错误透前透前BUNBUN低

45、低透后透后BUNBUN高高目录目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤2023/2/

46、23HD 功能组件 73K/DOQIK/DOQI指南指南 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/vKt/v=1=12 2或或或或URRURR=65%=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；增加血液透析设定剂量；增加血液

47、透析设定剂量；增加血液透析设定剂量；停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/vKt/v的频率。为了防的频率。为了防的频率。为了防的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的Kt/vKt/v应为应为应为应为1 13 3，而相应的，而相应的，而相应的，而相应的URRURR为为为为7070血透充分性评

48、价频率血透充分性评价频率1.1.每月评价一次每月评价一次每月评价一次每月评价一次2.2.出现下列情况，应增加评价次数出现下列情况，应增加评价次数出现下列情况，应增加评价次数出现下列情况，应增加评价次数（1 1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束（2 2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间（3 3）调整血透方案）调整血透方案）调整血透方案）调整血透方案不同残肾

49、功能和透析频率的不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求最低要求Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 加强患者教育，提高治疗依从性加强患者教育，提高治疗依从性加强患者教育，提高治疗依从性加强患者教育，提高治疗依从性 控制患者透析间期容量增长控制患者透析间期容量增长控制患者透析间期容量增长控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重定期评估和调整干体重定期评估和调整干体重定期评估和调整干体重 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 保证血液透

50、析对尿毒症毒素有效充分清除保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估定期对尿毒症合并症或并发症进行评估定期对尿毒症合并症或并发症进行评估定期对尿毒症合并症或并发症进行评估 达到充分透析的措施达到充分透析的措施不不达达标标者者处处理理流流程程图图透前抽血透前抽血透前抽血透前抽血 动静脉内瘘者动静脉内瘘者动静脉内瘘者动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者深静脉置管