血液透析充分性的评价.pptx

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1、血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结MHD死亡率：北京死亡率：北京 vs.USRDSNDT 2012,EpubMHD的高死亡率的原因是多方面的的高死亡率的原因是多方面的透析治疗并不能使患者达到生理状态透析治疗并不能使患者达到生理状态间断治疗间断治疗间断治疗间断

2、治疗不能替代肾脏的内分泌功能不能替代肾脏的内分泌功能不能替代肾脏的内分泌功能不能替代肾脏的内分泌功能容量负荷的不充分清除容量负荷的不充分清除容量负荷的不充分清除容量负荷的不充分清除透析相关的各种合并症透析相关的各种合并症透析相关的各种合并症透析相关的各种合并症小分子清除的充分性小分子清除的充分性小分子清除的充分性小分子清除的充分性几乎没有中大分子的清除几乎没有中大分子的清除几乎没有中大分子的清除几乎没有中大分子的清除血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小分子

3、毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结什么叫什么叫Kt/V?K=透析器的尿素清除率透析器的尿素清除率单位：单位：单位：单位：ml/minml/mint=治疗时间的长短治疗时间的长短单位：单位：单位：单位：minminV=尿素分布容积尿素分布容积血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性

4、在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结理想状态下理想状态下Kt/VKt/V与与URRURR的关系的关系使用一般透析器透析使用一般透析器透析4 4小时小时透析器入口和出口尿透析器入口和出口尿透析器入口和出口尿透析器入口和出口尿素浓度永远是素浓度永远是素浓度永远是素浓度永远是80mg/dL80mg/dL80mg/dL80mg/dL和和和和40mg/dL40mg/dL40mg/dL40mg/dL如果液体如果液体如果液体如果液体流速流速流速流速10L/Hr,10L/Hr,10L/Hr,10L/Hr,则则则则K=5L/HrK=5L/HrK=5L

5、/HrK=5L/Hr，则则则则4 4 4 4小时小时小时小时(T)(T)(T)(T)后尿素被后尿素被后尿素被后尿素被清除清除清除清除20L20L20L20L尿素尿素尿素尿素下降率下降率下降率下降率=50%=50%=50%=50%Kt=20L,V=40LKt=20L,V=40LKt=20L,V=40LKt=20L,V=40LKt/V=0.5Kt/V=0.5Kt/V=0.5Kt/V=0.5理想透析器的实际透析场景理想透析器的实际透析场景K=10L/HrK=10L/HrK=10L/HrK=10L/HrT=4HrT=4HrT=4HrT=4HrKt=40LKt=40LKt=40LKt=40LKt/V=1

6、.0Kt/V=1.0Kt/V=1.0Kt/V=1.0理想透析器出入口的浓度变化理想透析器出入口的浓度变化一般一般透析器的实际透析场景透析器的实际透析场景K=5L/HrK=5L/HrK=5L/HrK=5L/HrT=4HrT=4HrT=4HrT=4HrKt=20LKt=20LKt=20LKt=20LKt/V=0.5Kt/V=0.5Kt/V=0.5Kt/V=0.5Kt/VKt/V与与URRURR的关系：的关系：单室模型单室模型当当当当Kt/V=1.0Kt/V=1.0Kt/V=1.0Kt/V=1.0，URR=63%URR=63%URR=63%URR=63%当当当当Kt/V=2.0Kt/V=2.0Kt/

7、V=2.0Kt/V=2.0，URR=86%URR=86%URR=86%URR=86%当当当当Kt/V=3.0Kt/V=3.0Kt/V=3.0Kt/V=3.0，URR=95%URR=95%URR=95%URR=95%这是因为这是因为这是因为这是因为URR=1-eURR=1-eURR=1-eURR=1-e-Kt/V-Kt/V-Kt/V-Kt/V变换后变换后变换后变换后Kt/V=-ln(1-URR)Kt/V=-ln(1-URR)Kt/V=-ln(1-URR)Kt/V=-ln(1-URR)=-ln(R)=-ln(R)=-ln(R)=-ln(R)Kt/V与与URR的关系的关系：尿素产生和脱水的影响尿素产

8、生和脱水的影响单室可变体积单室可变体积Dirgaudas公式公式单室可变体积尿素模型单室可变体积尿素模型单室可变体积尿素模型单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Daugirdas)Kt/V=ln(R 0.008 Kt/V=ln(R 0.008 X X t)+(4 3.5 t)+(4 3.5 X X R)R)X X 0.55 0.55 UF/VUF/V Kt/V=ln(R 0.008 Kt/V=ln(R 0.008 X X t)+(4 3.5 t)+(4 3.5 X X R)R)X X UF/UF/BWBW单室可变体积尿素模型的局限性单室可变体积尿素模型的局限性单室可变体积尿素模型的局限性

9、单室可变体积尿素模型的局限性 用于每周透析用于每周透析用于每周透析用于每周透析3 3次的每周第二次透析的次的每周第二次透析的次的每周第二次透析的次的每周第二次透析的Kt/VKt/V估算估算估算估算 人体人体人体人体不是试管不是试管不是试管不是试管 用于评价单次透析用于评价单次透析用于评价单次透析用于评价单次透析每每周透析不是周透析不是3次怎么办次怎么办Nephrol Dial Transplant(2012)0:14尿素反跳尿素反跳eKt/VeKt/V的计算的计算当存在心肺再循环时当存在心肺再循环时当存在心肺再循环时当存在心肺再循环时当无心肺再循环时当无心肺再循环时当无心肺再循环时当无心肺再循

10、环时AVF，透析后减慢泵速，透析后减慢泵速15秒采血秒采血中心静脉插管或透后减慢流速中心静脉插管或透后减慢流速2分钟采血分钟采血每周的每周的Kt/V概念概念0.000.501.001.502.002.50spKt/V per dialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standard Kt/V(per week)7x6x5x4x3x2x1xn per weekHEMO high dose0.000.501.001.502.002.50spKt/V per dialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standard Kt

11、/V(per week)7x6x5x4x3x2x1xn per weekFHN nocturnal(5.80)FHN daytime(3.75)FHN control(2.46),HEMO high dose血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结透析时间长度与死亡预后透析时间长度与死亡预后 1 Kid

12、ney International(2012)83,104113N=105712005年一月到2009年1月入选最长随访4年经透析龄、年龄、性别校正后的Cox分析结果透析时间长度与死亡预后透析时间长度与死亡预后 2Nephrol Dial Transplant(2012)27:41804188DOPPS I-IIIN=37414平均随访19月总死亡率15%经透析龄、年龄、性别校正后的Cox分析结果血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小分子毒素清除充分性评估方

13、法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结临床如何评估临床如何评估Kt/V？读取处方读取处方抽血检查抽血检查 处方更新处方更新每次治疗，每次治疗，156156次次/年年每次治疗，每次治疗，156 156 次次/年年1 1次次/月，月，1212次次/年年实施治疗实施治疗透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺各种警报各种警报血管通路血管通路各类患者事件各类患者事件各种延误各种延误所有这些缺陷会导致所有这些缺陷会导致Kt/V的影响因素的影响因素透析器本身特性变化、血

14、流速、透析液流透析器本身特性变化、血流速、透析液流速、再循环速、再循环治疗时间缩短治疗时间缩短患者要求提前结束患者要求提前结束患者要求提前结束患者要求提前结束透析急性并发症需要提前结束透析急性并发症需要提前结束透析急性并发症需要提前结束透析急性并发症需要提前结束透析透析过程中过程中V在不断变化在不断变化Kt/V目标实现过程中的临床变化目标实现过程中的临床变化目标实现目标实现透析不充分透析不充分透析资源浪费透析资源浪费US Clinic Example 美国临床案例仅仅每月检查仅仅每月检查Kt/VKt/V的局限性的局限性无法及时评估每次治疗传递的透析剂量无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性

15、的有效性Kt/V减低却减低却不能不能发现，直到下一次验血发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案很难判定改善治疗的最佳投入方案1.紫外光源在一端发出紫外光线(1)2.透析过程中，患者体内毒素不断进入透析废液(2)3,光源另一端的探测装置精细评估吸收的紫外光线 (3)全新的方法治疗开始透析废液中存在大量透析排出物质最强的紫外吸收信号治疗中期透析废液中的毒素浓度不断下降紫外吸收信号不断减弱治疗末期透析废液中的毒素浓度极低极少的紫外信号被吸收一项研究发现，透析废液侧的紫外线吸收信号，与病人血液侧的尿素下降曲线具有相同的变化趋势。透析侧紫外吸收信号血液侧尿素下降趋势之后，通过一系列临床证实，

16、紫外线吸收信号与血液侧的尿素浓度具有极高的相关性，达到0.998R=0.998Uhlin F,Fridolin et al.NDT(2006)21:2225-2231Fridolin et al,The international Journal of Artificial Organs/Vol.25/no.8,2002/pp.748-761Uhlin et al,Estimation of Delivered Dialysis Dose by On-Line Monitoring of the Ultraviolet Absorbance in the spent Dialysate.AJK

17、D,Vol 41,No 5(May),2003:pp 1026-1036基于紫外线原理的基于紫外线原理的OCMAdimea临床研究1Werner M,et al,ASN POSTER,2009 每20分钟抽取患者血液检测，Adimea Kt/V与血液Kt/V的相关性为0.93保证数据准确Observational Data B.Braun:TreatmentsKt/V采血点1采血点2保证监测频率各种方法的各种方法的eKt/V结果比较结果比较Nephrol Dial Transplant(2006)21:22252231血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的

18、定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结reference#*p0.05#p0.01Nephrol Dial Transplant(1997)12:884888Kt/Vurea与与生存率相关生存率相关日本，日本，13万万HD病人，病人，1年随访结果年随访结果关于关于Kt/V的指南的指南Kt/Vurea Kt/Vurea 至少至少至少至少1.2(single-pool1.2(si

19、ngle-pool）”.”.血液透析的处方剂量应使血液透析的处方剂量应使血液透析的处方剂量应使血液透析的处方剂量应使Kt/VKt/V达到达到达到达到 1.3”1.3”K/DOQI尿毒症患者，每周尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标次血液透析治疗，目标eKt/V至至少少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersall et al,NDT 2007血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价前言前言透析充分性的定义透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正小

20、分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义小分子毒素清除充分性的临床意义总结总结Kt/V的自动化监测的自动化监测Kt/V很重要很重要,因为与长期预后相关因为与长期预后相关,并且可并且可以通过以通过Kt/V的实时变化曲线了解透析状况的实时变化曲线了解透析状况但是每月一次但是每月一次Kt/V并不能反映透析充分性全并不能反映透析充分性全貌貌Adimea实时监测尿素下降率实时监测尿素下降率,通过通过Daugirdas公室计算公室计算Kt/Vurea,使每次检测以使每次检测以及精确计算及精确计算stdKt/V成为可能成为可能