儿童感觉统合能力发展评定量表.pdf

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1、儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名：性别：年龄：年级:生日:年 月 日 测查日期：家庭住址：邮政编码:爸爸职业：妈妈职业：联系电话:住宅电话：手机:各位家长:儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷,题中所述情况只要有一项符合就算.1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。5 4 3 2 1 2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。5 4 3 2 1 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。5 4 3 2 1 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5

2、4 3 2 1 5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重.5 4 3 2 1 6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。5 4 3 2 1 7.爬上爬下，跑进跑出,不听劝阻。5 4 3 2 1 8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻,处罚无效。5 4 3 2 1 9.喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。5 4 3 2 1 10.经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言.5 4 3 2 1 11.表面左撇子,其实左右手都用，无固定使用哪只手.5 4 3 2 1 总是如此 常常如此 有时候 很少这样 从不这样 12.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反.5 4 3 2 1 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或

3、动作缓慢。5 4 3 2 1 14.组织力不佳，经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。5 4 3 2 1 15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕.5 4 3 2 1 16.害怕到新场合，常常不久就要求离开。5 4 3 2 1 17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮。5 4 3 2 1 18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩.5 4 3 2 1 19.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。5 4 3 2 1 20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑.5 4 3 2 1 21.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。5 4 3 2 1 22.早上赖床，晚上不睡,上学前常拒绝到校

4、，放学后又不想回家。5 4 3 2 1 23.容易生小病,生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。5 4 3 2 1 24.常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。5 4 3 2 1 25.换床睡不着,不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5 4 3 2 1 26.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5 4 3 2 1 27.不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5 4 3 2 1 28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5 4 3 2 1 29.怕玩沙土、水,有洁癖倾向。5 4 3 2 1 30.不喜欢直接视觉接触,常需用手来表达其需要。5 4 3 2

5、1 31.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。5 4 3 2 1 32.听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。5 4 3 2 1 33.过分安静或坚持奇怪玩法。5 4 3 2 1 34.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西.5 4 3 2 1 35.内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。5 4 3 2 1 36.穿脱衣裤、扣钮扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。5 4 3 2 1 37.顽固、偏执、不合群，孤僻.5 4 3 2 1 38.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5 4 3 2 1 39.语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢。5 4 3 2 1 40.懒惰、动作慢、做事没有效率。5

6、 4 3 2 1 41.不喜欢翻跟头、打滚和爬高。5 4 3 2 1 42.上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸,以及自己擦屁股。5 4 3 2 1 43.上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。5 4 3 2 1 44.对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。5 4 3 2 1 45.不善于玩积木,组合东西,排队,投球。5 4 3 2 1 46.怕爬高,拒走平衡木.5 4 3 2 1 47.到新的环境很容易迷失方向。5 4 3 2 1 48.看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。5 4 3 2 1 49.阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。5 4 3 2 1 50.不专心，

7、坐不住，上课常左右看。5 4 3 2 1 51.用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。5 4 3 2 1 52.看书容易眼酸,特别害怕数学。5 4 3 2 1 53.认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5 4 3 2 1 54.混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。5 4 3 2 1 55.对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折.5 4 3 2 1 十岁以上儿童的家长填写以下问题：56.使用工具能力差,对劳作或家事均作不好。5 4 3 2 1 57.自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难.5 4 3 2 1 58.对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

8、5 4 3 2 1 儿童的主要问题和困难：儿童的出生状况(如难产、剖腹产等）：儿童早期(0-3 岁）由谁带大：以下由测评员评定:评定结果：原始分 标准分 1.前庭失调 2.触觉过分防御 3.本体感失调 4.学习能力发展不足 5.大年龄的特殊问题 结果：儿童感觉统合 度失调 这份由家长填写的感觉统合能力量表,由于不可能完全避免家长个人的主观看法,结果可能会实际情况有一定的出入.因此对结果的评价，老师还要结合儿童其他的测试结果,依赖以后的观察做出判断.感觉统合发展检查表是 Ayres 感觉统合失调综合症状检核表的综合。量表有 58 个问题组成。按“从不,很少，有时候，常常，总是如此”15 五级评分

9、。“从不”为最高分,“总是如此”得最低分。量表又分为五项，每一项内容如下:1.大肌肉及平衡：主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估.14 道题。2.触觉过分放于及情绪不稳(触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。21 道题。3.本体感不佳，身体协调不良:主要涉及身体的本体感及平衡协调能力。共 12 道题。4.学习发展能力不足或协调不良：主要涉及由于感觉统合不良所造成的学习能力不足。共8 道题.5.大年龄的特殊问题:共 3 道题。在得到各项原始分数后，根据儿童的年龄查表，得出标准分数，低于 40 分，高于 30 分为有轻度感觉统合失调，低于 30 分为有严重感觉统合失调。有一项得分低于正常值，则表明在多个感觉统合方面存在问题。