申请编号受理编号.pdf

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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安安 全全 生生 产产 许许 可可 证证变变 更更 申申 请请 书书企业名称煤矿名称1经 办 人移动电话固定电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十条规定，在许可证有效期届满前，可填写本申请书，办理变更手续。2本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4煤矿企业填写企业名称、企业情况、变更事项、变更后的企业情况和企业意见栏目的内容，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤

2、矿意见栏目的内容。5煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、变更事项、变更后的煤矿情况和煤矿意见，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。6单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。7经办人填写移动电话和固定电话号码。8 申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证变更申请条件。”，主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。企业情况煤矿情况名称注册地址原安全生产许可证编号名称注册地址原安全生产许可证编号项目主

3、要负责人隶属关系经济类型企业名称变改建更扩建事工程项项目验收文号项目验收单位项目名称变更前主要负责人邮政编码变更后主要负责人邮政编码变更后的煤矿企业情况表名称企业情况注册地址邮政编码隶属关系工商注册号法定代表人主要负责人名称注册地址邮政编码煤矿情况工商注册号采矿许可证隶属关系投产验收单投产日期开采方式开采煤层法定代表人主要负责人年月可采储量开拓方式办公室电话办公室电话验收批准文号万吨煤种设计生产能核定生产移动电话移动电话从业人数成立日期有效期办公室电话办公室电话从业人数经济类型成立日期经济类型自年月日至年月日瓦斯等级万吨/年万吨/年移动电话移动电话煤矿意见企业意见主要负责人（签字）单位盖章年月日主要负责人（签字）单位盖章年月日