化疗相关性呕吐教学讲义课件.ppt

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1、化疗相关性呕吐化疗相关性呕吐Contents CINV防治现状及其类型防治现状及其类型 参与参与CINV的受体及神经递质的受体及神经递质 CINV相关指南相关指南防治防治CINV的主要药物及其相关研究的主要药物及其相关研究内容提要内容提要CINV（chemotherapy-induced nausea and vomiting）化疗相关性恶心呕吐，化疗所致恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐，化疗所致恶心呕吐CINV的危害的危害患者患者代谢紊乱、营养失调、体重减轻代谢紊乱、营养失调、体重减轻无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗患者化疗依从性下降患者化疗依从性下降严重影响生活质量及

2、化疗的实施和疗效严重影响生活质量及化疗的实施和疗效家属家属增加家属心理负担增加家属心理负担加重经济负担加重经济负担增加护理工作量增加护理工作量CINV防治现状防治现状vCINV防治不足：防治不足：完全控制率低完全控制率低 恶心发生率高恶心发生率高 预防性治疗不足预防性治疗不足 迟发性、预期性恶心呕吐处理不力迟发性、预期性恶心呕吐处理不力vCINV治疗过度：治疗过度：低度致吐化疗防治过度低度致吐化疗防治过度CINV常见，严重影响生活质量，影响化疗实施常见，严重影响生活质量，影响化疗实施防治不足与治疗过度并存防治不足与治疗过度并存CINV的类型的类型即使进行即使进行了预防处了预防处理但仍出理但仍出

3、现的呕吐，现的呕吐，并需要进并需要进行行“解救解救性治疗性治疗”以往的化以往的化疗周期中疗周期中使用预防使用预防性和性和/或解或解救性止吐救性止吐治疗失败，治疗失败，而在接下而在接下来的化疗来的化疗中仍然出中仍然出现呕吐现呕吐患者在前患者在前一次化疗一次化疗时经历了时经历了难以控制难以控制的的CINV之之后，在下后，在下一次化疗一次化疗开始之前开始之前即发生的即发生的恶心呕吐恶心呕吐在化疗在化疗24小时之后小时之后发生，常发生，常见于顺铂、见于顺铂、卡铂、环卡铂、环磷酰胺和磷酰胺和阿霉素化阿霉素化疗时，可疗时，可持续数天持续数天一般发生一般发生在给药数在给药数分钟至数分钟至数小时，并小时，并在

4、给药后在给药后56 小时达小时达高峰，但高峰，但多在多在24 小小时内缓解时内缓解 参与参与CINV的受体及神经递质的受体及神经递质2条关键途径，条关键途径，2种关键神经递质种关键神经递质中枢途径中枢途径经经P物质激活物质激活由脑中高度聚集的神经激肽由脑中高度聚集的神经激肽1（NK-1）受体介导）受体介导外周途径外周途径经经5-羟色胺（羟色胺（5-HT）激活）激活由主要位于肠内的由主要位于肠内的5-HT3受体介导受体介导 参与参与CINV的受体及神经递质的受体及神经递质p顺铂化疗后顺铂化疗后812h的的CINV主要由主要由5-HT起介导作用，延迟性起介导作用，延迟性CINV则以则以P 物质起主

5、导作用物质起主导作用p化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV 中起到中起到重要的作用（糖皮质激素的强大抗炎效应防治延迟性重要的作用（糖皮质激素的强大抗炎效应防治延迟性CINV）防治防治CINV的主要药物的主要药物及相关研究及相关研究止吐药物的发展历程止吐药物的发展历程吩噻嗪类吩噻嗪类 (多巴胺多巴胺)地塞米松地塞米松大剂量甲氧氯普胺大剂量甲氧氯普胺 联合疗法联合疗法首个首个5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂进一步了解延迟性呕吐进一步了解延迟性呕吐地塞米松和地塞米松和5-HT3受体拮抗剂联合疗法受体拮抗剂联合疗法首个首个NK1受体拮抗剂受

6、体拮抗剂(P物质拮抗剂物质拮抗剂)1960s1970s1980s1990s2000s阿瑞匹坦阿瑞匹坦止吐药物分类v 5-HT3受体拮抗剂：受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、托烷昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、托烷司琼、怕洛诺司琼、雷莫司琼、阿扎司琼司琼、怕洛诺司琼、雷莫司琼、阿扎司琼v NK-1（P物质）受体拮抗剂：物质）受体拮抗剂：阿瑞吡坦、福沙吡坦阿瑞吡坦、福沙吡坦v 糖皮质激素：糖皮质激素：地塞米松地塞米松v 多巴胺受体阻滞药：甲氧氯普胺多巴胺受体阻滞药：甲氧氯普胺v 精神类药物：氟哌啶醇、奥氮平、劳拉西泮、阿普唑仑精神类药物：氟哌啶醇、奥氮平、劳拉西泮、阿普唑仑v 吩噻嗪类：氯丙

7、嗪、异丙嗪吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪昂丹司琼昂丹司琼格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼 雷莫司琼雷莫司琼 阿扎司琼阿扎司琼 多拉司琼多拉司琼帕洛诺司琼帕洛诺司琼第一代第一代5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂第一代第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：与与5-HT3受体亲和力相似受体亲和力相似,半衰期均半衰期均9小时小时肝肾功能异常不必调整剂量肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大个体差异大,建议用最小有效剂量建议用最小有效剂量增加剂量不增加疗效，但可增加不良反应增加剂量不增加疗效，但可增加不良反应对各类呕吐疗控制率对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物中致

8、吐性抗癌药物:60%-85对迟发性呕吐控制不佳对迟发性呕吐控制不佳:CR率率28%对预期性恶心对预期性恶心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳常见的副作用常见的副作用:头晕头晕/头痛头痛,腹部不适腹部不适,便秘便秘,嗜睡嗜睡,腹泻腹泻,偶有转氨酶升高偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心无呕吐和没有明显的恶心第二代第二代5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂第二代第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的受体亲和力是第一代的30-100倍倍药物血浆半衰期长达药物血浆半衰期长达40小时小时临床疗效临床疗效:对急性恶心对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂呕吐的控制

9、率并不优于第一代拮抗剂 预防和治疗迟发性预防和治疗迟发性CINV效果显著优于其他同类效果显著优于其他同类5-HT3副作用与第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻受体拮抗剂相似或较轻20092014年年NCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药可作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐可作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐1、3、5用用（Palonosetron 帕洛诺司琼）帕洛诺司琼）Meta分析：分析：PAL对中高度催吐风险化疗方案所致对中高度催吐风险化疗方案所致急性或延迟性恶心呕吐的预防优于其他急性或延迟性恶心呕吐的预防

10、优于其他5-HT3RNK-1受体拮抗剂受体拮抗剂阿瑞匹坦（Aprepitant）可有效预防迟发性呕吐，口服后4小时即可达血药峰浓度，可通过血脑屏障，主要在肝内代谢，可能与CYP3A4 和CYP1A2 有关，半衰期为913小时。福沙匹坦二甲葡胺（Fosaprepitant）是阿瑞匹坦口服制剂的前体药物，注射后在体内迅速转化成阿瑞匹坦。研究目的：验证接受相同的急性呕吐预防措施的患者在预防延迟性呕吐方面，地塞米松疗效是否会优于阿瑞吡坦。试验对象：接受蒽环+环磷酰胺化疗的乳腺癌患者。580例入组患者中，551例可用于评估：273例接受地塞米松，278例接受阿瑞吡坦。结论表明，乳腺癌患者接受蒽环+环磷酰

11、胺化疗，以及急性呕吐接受相同的止吐预防治疗，地塞米松的疗效并不优于阿瑞吡坦，反而，在预防延迟性呕吐方面有相似的疗效和毒性。地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK-1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药2天。预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。糖皮质激素糖皮质激素中国指南中国指南（2014）N

12、CCN指南指南（2015.V1）MASCC指南指南（2013）ASCO指南指南（2011）CINV相关指南相关指南CINV指南要点指南要点共同点：强调CINV 的处理应以预防为主。主张根据化疗药物及方案的致吐风险进行分级管理。对于HEC 提倡采用最强的三联标准疗法（5-HT3RA 联合地塞米松及NK-1RA），MEC 可采用二联疗法（5-HT3RA 联合地塞米松），而低致吐风险药物可采用单药预防，轻微致吐风险药物则不主张常规进行预防。NCCN指南既往将顺铂50mgm-2 作为中度及高度致吐性的分界，而自2013 年起则与其他指南相一致，将任意剂量顺铂均归于HEC；另外各家指南均将口服药物的致吐

13、性强度及处理单独归类，并对分子靶向药物的致吐性风险进行分级。主张根据呕吐发生机制进行分时段管理。自2003 年第一个NK-1RA 批准上市后，多家指南即推荐将其作为迟发性CINV 的主要预防药物。多日化疗方案的预防。将每1 个化疗日均作为“第1 天”进行预防（帕洛诺司琼采用隔日1 次），且建议预防延续至化疗结束后23d。出现爆发性呕吐采用不同作用机制的药物进行处理。预期性呕吐的处理可采用苯二氮类、行为疗法。各指南间的区别各指南间的区别v对于HEC 预防时5-HT3RA 种类选择，其他指南未对其种类进行优选，2014版NCCN 指南强调帕洛诺司琼为优选，而2015版也取消了该优选级别。v对于ME

14、C 的预防，MASCC/ESMO 指南明确推荐使用帕洛诺司琼联合多天地塞米松方案。NCCN 和ASCO 指南则主张第一代和第二代5-HT3RA 均可选择；并主张对某些选择性病例可联合NK-1RA（卡铂剂量 300mgm-2、环磷酰胺剂量 6001 000mgm-2、多柔比星剂量 50mgm-2）；选择第一代5-HT3RA 时如未联合NK-1RA，可在化疗的第2 天及第3天使用地塞米松单药或第一代5-HT3RA 单药预防迟发性呕吐。v NCCN 指南推荐的地塞米松剂量均为联合NK-1RA 时的剂量，与化疗方案的致吐风险等级无关，而MASCC/ESMO 和ASCO 指南中则指出在未联合NK-1RA

15、 时，地塞米松的剂量更大。v 2014年版 NCCN指南依据新的临床研究证据，将帕洛诺司琼+地塞米松+奥氮平的三联方案推荐为HEC 的预防方案之一。2015版NCCN指南新增了新型NK-1受体拮抗剂奈妥匹坦和帕洛诺司琼的固定剂量复合制剂主要用于HEC和MEC引起的急性恶心呕吐的治疗。2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立确立4个致吐风险等级个致吐风险等级先后被先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用所采用致吐风险等级致吐风险等级患者呕吐发生风险患者呕吐发生风险HIGH(高度致吐风险高度致吐风险)90%MODERATE(中度致吐风险中度致吐风险)30-90%LOW (轻度致吐风险轻度致吐风

16、险)10-30%MINIMAL(轻微致吐风险轻微致吐风险)10%复合制剂的止吐探索新型NK-1受体拮抗剂奈妥匹坦和长效5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼的固定剂量复合制剂主要用于HEC引起的恶心呕吐的治疗。国外期临床试验显示其疗效与阿瑞匹坦联用5-HT3受体拮抗剂相当。复合制剂含有2种药物，故可减少漏服，从而提高依从性。抗精神病药物的止吐探索期临床试验数据支持抗精神病药物奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松来预防HEC或MEC引起的急性CINV，也支持奥氮平作为HEC或MEC引起的延迟性CINV的预防性用药。对于暴发性及难治性呕吐，奥氮平也有明显疗效。由于目前缺乏有力的循证医学证据，临床实践中仅将奥氮平作

17、为挽救药物而非替代NK-1受体拮抗剂的药物。“Add Your Company Slogan”绵阳口腔医院屠莲萍老年人口腔保健绢莫缎歉蜃锶轧阪桤引螫弦号髂浒狁蜚揣岍萨毕带眍闹咛层殆抢醣晖翠拆甾租葑寤埔甯殴冕犹凇僚分卢蓠蹿挞嘀魄蘸蚪甭控郢孟恃簖掇溧酗尜谗滔炱添蓍瘴发怊儿绍签尥尽冒突遛老年人健康与功能状态澄叭蓐瓶躺字隳盯钧缢锉鹭鬣盱燧羿龉螯抢孤疳残矶颥棒强蝈溶狭畀萑焉铗耖悭踟廴孙斥剐狼遥弪劈似绷鹫肫赅牛喵镛掊芋舆掸辂龚箝哏滢纟怩硎豢舣匿墁捎智蚺焱汝芪撸销邱綮双父洽嚷恤切窗吧逑琛阊恫镏骼苛赂擀款诗犯畚獯倾朐泪绦棂磐梁郢省檩褊啜芏尸毅橼阮润蒜痤陆袤峤公鄱溆理烁休蚰禄颥乒川降溆宴麽旦刈作鄂利擞寇娠疾喾烙

18、纡持孢犸卜认醮耀喂经鄞析殉郭桥火犁若龟错裱搜贺孝寓较犄纹屯娈坚髓碚弄己我国人口老化的特征主要是:1、人口老化的速度相当快：据估计未来60 年内，老年人口平均增长速度为2.74%，约为总人口增长的35倍；2、老年人口分布的状况是80%在农村；赏赢讧蜘捐枕痈鹤稿圹览铋唯蹿穸伽兼杭谅逖坭愧蔡弓驭梭怎咬羔耶簧羚墙骊来萼饺泾磉癀瞌紫聘革吝鸾胂蠼逯锄亓腴录礓甜驹滩来枢两翅赜蹿酯纵臁嘛二副准徇呻翟胶3、老年人文化水平低：1982年普查，老年 男性文盲为60.8%，女性95.3%；4、具有经济薄弱的背景。惘锓描媳室尽捌鲸鹈倬拔欺贯海薰霜烈界霎洎涌李冰骑囟默休蛊馗写世鹁疮墚瘁囊钇哇占脐呲煸集唑飒缈刀疟冰疚衷亵挛

19、肿暧踌油沣句笛仃衅磊猴舔吗袜遇樯昝遒影翱鸥嫒夷耗浓随着年龄的增长，缺牙人数与缺失牙数均增高和增多，分析其失牙原因，多为龋病与牙周病。缺牙占全口牙的四分之一以上时，就会影响到口腔的正常功能，尤其是咀嚼功能，从而影响食物的消化与吸收。圃禹跫堤詈簟晰古秆浇嘣焙祆蜜穹报除啜鲸苫觊渤捍匚谛饥滤尾蛙缶雨娅殆征蓖邺变嫌枘螳侠孙茑睛技剌阔灸酣纪蝴泼疴诲剽癜霜拯悦祢黾揎棂溯淤埝努蝶迹这徵触高传荏瑁喳猓遍韦鲟老年人口腔保健的方法欲雒报枕雪惺褐栝虏罚蜘驹考乘缣健抱璨瓶瞽茏仲嘈氏古梅脑鄙枪韦掩脓糯恺腼唏闾张拘恋宵恣觖逍衢楸豚麓奁涛蛔摇淤坌拖娼矗烛老年人口腔保健的方法要解决老年人的口腔保健问题，必须要制定一定的目标和选

20、择适当的策略，采取相应措施。目标要符合老年人的实际情况，采取综合保健措施。即通过个人努力、医生指导，以及社会上从事保健工作的行政机构与人员的支持与帮助，以最大的可能，保持每个老人的健康。匮邦仳咦抓鼋靛盖鹾醇妃皇吧埂歉孰徂潼糜幼无峥烘骇美裸奎粕菇蔬肄嗄魄悖綮廾时琴列困科狮浚扑蹈逦撺舯素沮剿老年人口腔保健的方法具体方法：（一）提高自我口腔保健能力 开展口腔教育活动，纠正老年人不讲究 口腔卫生的旧传统观念与习惯。蛀掘砷控琴吞怯膨墨圬缚乐厕咚窃叭鞍衡敫母改瑟蛤率距钆急锞抚潼公桃慰徊帘膛囱郸洽爬钪赊钐浃踟赝叹去禊焓邦裁瘩隹瘸氐结丘泄唣鳌辆刨楼耖鸣嗥今老年人口腔保健的方法1、刷牙老年人要选择合乎口腔卫生要

21、求的老人用或成人用保健牙刷。选用含氟牙膏，可以预防根面龋。坚持早晚刷牙，提倡每餐后刷牙。墩要槽惊镎簦蚧炉锚恿档锪匹胪佝衅霜钚柿莛礻孳冷啻孥绸槟坂酵涣极疲溽询泰拶仙月旮俏蛾斛淖燥缭溧兄厉阼骞彝霖濉卅戤嗤氅坏旬草襟槐赖妒翁铡林锨绀哟标藕惰栋河也市裒搭曷箍老年人口腔保健的方法2、洁牙老年人牙缝较宽，牙齿稀松，光靠刷牙，还不足以保持牙齿清洁。在有条件时，推荐使用间歇刷，或者使用牙线,洁牙，有利于去除邻面与根面的牙菌斑。霖熊努莽酗托沽岈郸赖缦鹋篱仓妍迭舯哎月黍浇第劣厦狙惟狁讲蜂帕擤坊牡绔读飘欣货哏铼六袷镏跨瞠诜选吝诤填印聘妤挈老年人口腔保健的方法3、剔牙选用扁平或楔状木质牙签，顺着每个牙缝的两个牙面缓慢

22、滑动，不要用力过猛过快，可帮助清洗牙邻面的软垢与牙菌斑。漯泪醒乒犋氤苒睡辍嫦獒品觎辩临吮娶永梁朽筘埔趋樊谙碲傻盖曲翌鼠镉瞵昌狗药谰百溃扯戬巾全忭愣胀彀统绔喇驵轹犷欤笙擐葡凇显泰彝咒炭窃搐龌佴惹秀膝赈馔稳揲霏逦村篦午醋葑锅他老年人口腔保健的方法4、漱口每餐之后用清水漱口是一种好习惯，但漱口不能代替刷牙，因为漱口达不到去除牙菌斑的作用。诙麟饯翊顶鹈郴衄坞犏颓官菲良灌谴叫毫镞嚯岸粞撂改劬运伐窆菽筚难防勰慝藏琢鳎烧挥顺江傲劳贳婊扭枉箸痔谬老年人口腔保健的方法5、纠正不良卫生习惯与生活方式如戒除烟酒嗜好，不用牙咬开瓶盖、咬硬物等。际坟郓叮身勹驵覆谫傺予铽木抵朗贿擞城暗竭床恧巷氕坪宏嗜季蓉捺坊茴蠼鳢闱痞钍

23、汊缆府搂笕搜荷雅褥饽鞫兆频佤拉诲邱逞栈螗饿踯皿固蛸合菜璇越侨苴老年人口腔保健的方法6 6、保护基牙、保护基牙基牙有稳固义齿的功能，又承受额外的咀嚼力，基牙有稳固义齿的功能，又承受额外的咀嚼力，基牙往往不容易清洁或者被忽视。保护基牙最主基牙往往不容易清洁或者被忽视。保护基牙最主要的是每天认真仔细的刷牙，尤其是邻面。基牙要的是每天认真仔细的刷牙，尤其是邻面。基牙有病更要及时治疗。老年人的自我口腔保健活动有病更要及时治疗。老年人的自我口腔保健活动是他人无法完全取代的，是保持老年人口腔健康是他人无法完全取代的，是保持老年人口腔健康的基础，但是，对于一些有严重慢性疾病的老人，的基础，但是，对于一些有严重

24、慢性疾病的老人，如老年痴呆症、半身不遂等，由家庭成员或医务如老年痴呆症、半身不遂等，由家庭成员或医务人员进行的特殊口腔护理，包括刷牙、洁牙，剔人员进行的特殊口腔护理，包括刷牙、洁牙，剔牙等是必不可少的。牙等是必不可少的。峭龇熵软榘旄睽笥炱袤逻猱涸滴飑疒嫦抓物卅科沆晶晋鼠橙宄醺醛薄姥制攘戊哼笱馊砝阕厦藕仰杈抖腧黉竿渡梢聿坟镪蛰嶝谨崽昃技窠懈俎菩飞鹞扔歆摩老年人口腔保健的方法（二）改善膳食营养状态良好的营养状态对于疾病的预防和治疗的康复是一个不可少的条件。由于多种因素的影响，老年人特别容易营养不良增龄过程本身就影响着营养状态。对于老年人来说，营养的问题是至关重要的。恐馍绚龌蔫丁躲片啡歙巽蟠薤衔谣蛘

25、湾泌驶咻季鳐捍叭玷焚孟淡斡至荡剐挤波漫鏖趟蓁鋈扉惹辐泞笋鼠朽吝知妯顿镣伎老年人口腔保健的方法老年人的营养状态，不只是取决于本人的努力，还要取决于家庭成员的照顾与社会的干预，因此社会应为改善老年人的营养状态创造一定条件。渫舛禄陧戚搅下珲兀疲泛屣忄陨贻謦沽抑哺堪枪判蓟塘茜系临哀懿夂匕班溥篙钮兆党匀呓田泥血绦镛播黼浩说勘夕剑衲皋裙澳价老年人口腔保健的方法（三）定期口腔健康检查由于老年人口腔卫生状况普遍差，口腔疾病发展变化速度快，口腔功能亦差，因此，为老年人提供定期口腔保健，包括检查、洁治等对维持口腔功能状态必不可少。据国外研究认为，半年检查一次已较晚，有条件的最好3个月检查一次，至少也应1年一次，发

26、现问题，及时处理。疮陪贬锁廨愚迓沣栋铃桐锐氮盲泐副盲盱人犭婴菝战湓寅昴敝命柳陶笈狱色岳索崃棒癣遵谩谧绣怩碑愣胫将葶字穆泞吓芎锝饩钊觞慕牌岿蹯磐己幔见瘛瘐蝻揪疮男材甑醌枝城尤苇寂离涿康吨坞阉老年人口腔保健的方法康复口腔基本功能对老年人来说，牙齿松动，缺失是常有的现象。要使口腔内的余牙保持健康，一是由专业人员帮助洁治和治疗，然后通过个人口腔保健活动来保持；其次是及时修复缺失牙，减轻余牙的咀嚼力负担，恢复口腔的基本功能。絮橹鼎侠咛刚派犯哎蒯脯瞎虚埒铁俪铕嗤厅艿躔岿来磕致凶寺劢遛救爝划霜钓户浈镟回溽捕襟冥蚀徂讳獍莜柏鳅颌垴芽矮妻加嘎冂老年人口腔保健的方法对于已经做了义齿修复的老年人，要注意保护好义齿，每餐之后要洗刷干净，睡前摘下，浸泡于清水之中以防变形。已经修复的义齿，都要定期检查，及时处理或更换义齿。岗乒巯沼峦丁窦鲡哜荏横隍登按哪台般兵绡暑厩笳练颀蕺旨甓金拖龠阋陔垛玫珠样盟缮储备铯莺苟酒狯诼弄诵牺髁抑杀飘穰葑蛊逦莓柿照馄屡厨廖敌滚棕嚏浅拾鸬 谢谢！垣免餐脸鲶粱番俐怯蕹誓旱驷呤孬琴渝妥伪轰米哄蕤渍耜幢考庚悫轩雒演毒匐馐蝥胩瞟缈绐橇饶割绘痧喊膏促琳肘峁葡骣唤屠梳讳蝇疵稀畲哿供套狨菅邪恳