化疗相关性呕吐的防治优秀课件.ppt

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1、第1页，本讲稿共44页胃肠道反应胃肠道反应骨髓抑制骨髓抑制心、肺毒性心、肺毒性肝、肾功能损害肝、肾功能损害神经毒性神经毒性泌尿生殖系统毒性泌尿生殖系统毒性皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害局部刺激、静脉炎局部刺激、静脉炎过敏及其它的不良反应过敏及其它的不良反应第2页，本讲稿共44页 症状 严重程度呕吐1恶心2脱发3顾虑将要进行的化疗4在门诊接受治疗5不得不接受注射6呼吸短促7持续疲劳8失眠9影响家庭/伴侣10影响工作/家务11焦虑/紧张12抑郁13体重下降13癌症患者对化、放疗癌症患者对化、放疗的担忧的担忧恶心、呕吐恶心、呕吐最令癌症患者恐惧的经历最令癌症患者恐惧的经历全世界每年至少有全世界每年至少有2

2、828万癌症患者需接受抗呕吐治疗！万癌症患者需接受抗呕吐治疗！第3页，本讲稿共44页导致：导致：代谢失衡代谢失衡 体能下降体能下降 营养耗竭营养耗竭 创口愈合延迟创口愈合延迟 严重时停止治疗严重时停止治疗第4页，本讲稿共44页化疗药物：化疗方案的致吐潜能、剂量、使用方式、使用途径、输注速度患者因素：年龄、性别、酒精摄入、晕动病、焦虑、活动水平、体力状况、化疗前食物摄取、化疗前睡眠质量、妊娠期严重呕吐、既往化疗的呕吐控制、对严重不良反应的担忧、同病室患者经历恶心和呕吐其他相关因素：药物、前庭机能障碍、脑转移、电解质失衡、尿毒症第5页，本讲稿共44页化疗药的致吐机理及分类化疗药的致吐机理及分类止吐

3、药物的分类止吐药物的分类抗癌药恶心抗癌药恶心/呕吐防治的基石：呕吐防治的基石：-HT3-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 NK1 NK1（物质）受体拮抗剂（物质）受体拮抗剂 Aprepitant Aprepitant特殊类型恶心呕吐的处理特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理预期性呕吐的处理爆发性呕吐的处理爆发性呕吐的处理DDPDDP多天方案的止吐多天方案的止吐NCCNNCCN止吐指南止吐指南 第6页，本讲稿共44页化疗放疗化疗放疗肠细胞受损伤肠细胞受损伤5HT释放释放肝门静脉肝门静脉(5HT3受体受体)迷走神经迷走神经(5HT3受体受体)CTZ呕吐中

4、枢呕吐中枢呕吐呕吐外外周周中中枢枢第7页，本讲稿共44页致吐性刺激呕吐中枢 胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐第8页，本讲稿共44页膈肌收缩膈肌收缩肋间肌收缩肋间肌收缩胃收缩胃收缩腹腔内压增加腹腔内压增加胸腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加胃内压增加腹肌收缩腹肌收缩张口张口张声门张声门胃内容物喷出胃内容物喷出第9页，本讲稿共44页化疗相关呕吐类型化疗相关呕吐类型 急性呕吐急性呕吐 化疗后化疗后24h内发生内发生 延迟性呕吐延迟性呕吐 化疗后化疗后24h or 更长时间更长时间 预期性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINV经历、化疗前发生经历、化疗前发生爆发性呕吐爆发性呕吐 预防处理后发生预防处理后发生

5、难治性呕吐难治性呕吐 CINV预防解救失败预防解救失败第10页，本讲稿共44页预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24 hours具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应至少持续3天天CINV类型类型Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting(CINV):化疗导致的恶心呕吐化疗导致的恶心呕吐第11页，本讲稿共44页2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立确立4个致吐风险等级个致吐风险等级先后被先后被MASCC/NCCN/ASC

6、O 所采用所采用致吐风险等级致吐风险等级患者呕吐发生风险患者呕吐发生风险HIGH (高度致吐风险高度致吐风险)90%MODERATE (中度致吐风险中度致吐风险)30-90%LOW (轻度致吐风险轻度致吐风险)10-30%MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险)90%蒽环类+环磷酰(AC/EC)，顺铂 50 mg/m2，多柔比星 60 mg/m2，表柔比星 90 mg/m2，环磷酰胺 1500 mg/m2，异环磷酰胺 10 g/m2，达卡巴嗪，氮芥，卡莫司汀 250 mg/m2，链佐星中致吐性：30%-90%顺铂 300mg/m2，,三氧化二砷，卡铂,阿糖胞苷1g/m2，环磷酰胺 1.5g

7、/m2，更生霉素，异环磷酰胺 10g/m2，伊立替康，卡莫司汀 250 mg/m2，多柔比星 60 mg/m2，表柔比星 90 mg/m2第13页，本讲稿共44页低致吐性：10%-30%紫杉醇,多西紫杉醇,米托蒽醌，托泊替康，足叶乙甙，甲氨蝶呤，丝裂霉素，阿糖胞苷100mg/m2，氟尿嘧啶,西妥昔单抗（C225，Cetuximab)，吉西他宾，曲妥珠单抗（herceptin），丝裂霉素，米托蒽醌，甲氨喋呤250mg/m2 很低致吐性：10%博来霉素,马利兰，氟达拉宾，长春花碱，长春新碱，去甲长春花碱，贝伐单抗（avastin,bevacizumab)，门冬酰氨酶，甲氨喋呤90%甲基苄肼，六甲嘧

8、胺中致吐性：30%-90%环磷酰胺，足叶乙甙，替莫唑胺，去甲长春花碱，格列卫低致吐性：10%-30%卡培他宾，氟达拉宾很低致吐性：10%瘤可宁，羟基尿，米尔法兰，巯鸟嘌呤，吉非替尼(gefitinib,irresa），厄罗替尼（erlotinib,tarceva)第15页，本讲稿共44页化疗药的致吐机理及分类化疗药的致吐机理及分类止吐药物的分类止吐药物的分类抗癌药恶心抗癌药恶心/呕吐防治的基石：呕吐防治的基石：-HT3-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 NK1 NK1（物质）受体拮抗剂（物质）受体拮抗剂 Aprepitant Aprepitant特殊类型恶心呕吐的处理特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐

9、处理的几点共识迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDPDDP多天方案的止吐多天方案的止吐NCCNNCCN止吐指南止吐指南 第16页，本讲稿共44页多巴胺多巴胺组胺组胺乙酰胆碱乙酰胆碱阿片类物质：阿片类物质：、受体受体5-HT5-HTP P物质：物质：NK1NK1第17页，本讲稿共44页神经递质与呕吐类型神经递质与呕吐类型5HT 急性急性CINV、RINVP物质物质急性、延迟性急性、延迟性CINV炎症因子炎症因子延迟性延迟性CINV多巴胺多巴胺急性急性CINV、阿片类、阿片类第18页，本讲稿共44页通过阻断导致呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可

10、分为：通过阻断导致呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂苯甲酰胺替代物：甲氧氯普胺 丁酰苯类：氟哌啶 丁酰苯替代物：多潘立酮 吩噻嗪类：氯丙嗪HTHT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂皮质类固醇皮质类固醇苯二氮卓类苯二氮卓类抗胆碱能药和抗组胺药抗胆碱能药和抗组胺药NK-1NK-1（P P物质）受体拮抗剂物质）受体拮抗剂H2H2阻止剂阻止剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂第19页，本讲稿共44页化疗药的致吐机理及分类化疗药的致吐机理及分类止吐药物的分类止吐药物的分类抗癌药恶心抗癌药恶心/呕吐防治的基石：呕吐防治的基石：-HT3-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 NK1 NK1（物质）

11、受体拮抗剂（物质）受体拮抗剂 Aprepitant Aprepitant特殊类型恶心呕吐的处理特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDPDDP多天方案的止吐多天方案的止吐NCCNNCCN止吐指南止吐指南 第20页，本讲稿共44页5-HT3受体拮抗剂的作用位点肠细胞受损伤肠细胞受损伤化疗放疗化疗放疗5HT释放释放（5HT3受体）迷走神经受体）迷走神经肝门静脉肝门静脉化学感受区（化学感受区（CTZ 5HT3受体）受体）呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐X中中枢枢外外周周化疗药物化疗药物及代谢产及代谢产物物X精神

12、、感觉因素第21页，本讲稿共44页临床常用的临床常用的5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂:第一代第一代5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 昂丹司琼昂丹司琼 格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼 多拉司琼多拉司琼 第二代受体拮抗剂第二代受体拮抗剂 alonosetronalonosetron，帕洛诺司琼，帕洛诺司琼第22页，本讲稿共44页英文名半衰期（h)5-HT3受体亲和力常用静脉剂量常用口服剂量Ondansetron恩丹西酮 48.074mg/支,8-12mg,0.15mg/kg,一日最大不超过32mg4mg/片;16-24mg/日Granisetron格拉司琼 8.98.423m

13、g/支,1-3mg,0.01mg/kg1mg/片;1-2mg/日Tropisetron托烷司琼 88.815mg/支;5 mg/mg/日日5mg/片;5mg/日Ramosetron雷莫司琼 90.3mg/0.3mg/支支;0.3mg/;0.3mg/日日0.1mg/片;0.1mg/日Azasetron阿扎司琼 910mg/支;10 mg/mg/日日Dolasetron多拉司琼7.57.620mg/ml;12.5mg/0.5ml;1.8mg/kg or 100mg50,100mg/片;100mg/日PalonosetronPalonosetron帕洛诺司琼帕洛诺司琼0.25mg/5ml,3ug/k

14、g or 0.25mg/5ml,3ug/kg or 0.25mg0.25mg第23页，本讲稿共44页第一代受体拮抗剂特点第一代受体拮抗剂特点与与5-HT35-HT3受体的亲和力相似受体的亲和力相似,半衰期均半衰期均970mg/m2,90%70mg/m2,90%以上的患者同时联合以上的患者同时联合ADMADM和和CTXCTX为主的其它化疗药物为主的其它化疗药物随机接受以下的止吐方案：随机接受以下的止吐方案：A A组组(n=516)(n=516)：昂丹司琼昂丹司琼 32mg,d1,32mg,d1,（对照组）（对照组）地塞米松地塞米松 20mg,iv,d1,20mg,iv,d1,8mg,po,bid

15、,d2-4 8mg,po,bid,d2-4 B B组组(n=522)(n=522)：Aprepitant 125mg,po,d1Aprepitant 125mg,po,d1（AprepitantAprepitant组）组）80mg,d2-480mg,d2-4 昂丹司琼昂丹司琼 32mg,d1,32mg,d1,地塞米松地塞米松 12mg,iv,d1,12mg,iv,d1,8 mg,po,qd,d2-4 8 mg,po,qd,d2-4 第29页，本讲稿共44页结果：对顺铂引起的恶心结果：对顺铂引起的恶心/呕吐的完全控制率呕吐的完全控制率结论结论:加用加用AprepitantAprepitant后明

16、显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐后明显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐 控制率（分别提高和）控制率（分别提高和）Cancer.2005 Aug 15;104(4):864-8Cancer.2005 Aug 15;104(4):864-8 Ondansetron+dexamisonOndansetron+dexamison(n=516)(n=516)Ondansetron Ondansetron+dexamison+dexamison+Aprepitant(n=522)Aprepitant(n=522)急性呕吐急性呕吐49%49%71%71%迟发性呕吐迟发性呕吐32%32%67%67%5 5天

17、内的总天内的总CRCR率率46%46%61%61%第30页，本讲稿共44页 AprepitantAprepitant对比地塞米松预防乳腺癌蒽环联合环对比地塞米松预防乳腺癌蒽环联合环磷酰胺化疗引起的延迟性恶心磷酰胺化疗引起的延迟性恶心/呕吐呕吐 1 1个随机个随机双盲双盲试验试验比较地塞米松单药与比较地塞米松单药与AprepitantAprepitant单药治疗疗效和毒性反应单药治疗疗效和毒性反应化疗前：第化疗前：第1 1天天551551个患者均接受：帕洛诺司琼个患者均接受：帕洛诺司琼 0.25mg0.25mg，iv,D1 iv,D1 地塞米松地塞米松 20mg20mg，iv,D1 iv,D1

18、AprepitantAprepitant 125mg 125mg，D1D1 第第2-32-3天天:273:273个患者个患者 地塞米松地塞米松 4mg4mg，iv,Bid iv,Bid 278 278个患者个患者 AprepitantAprepitant 80mg 80mg，p.op.o，QdQd主要终点为化疗后第主要终点为化疗后第2-52-5天患者完全缓解。天患者完全缓解。化疗后：第化疗后：第1 1天地塞米松和天地塞米松和AprepitantAprepitant的完全缓解率为的完全缓解率为87.6%87.6%和和84.9%84.9%（p0.05)p0.05)，第，第2-52-5天的完全缓解率

19、相同均为天的完全缓解率相同均为79.5%第31页，本讲稿共44页结论结论:地塞米松单药与地塞米松单药与AprepitantAprepitant单药治疗疗效和毒性反应相当单药治疗疗效和毒性反应相当 JCO.2013.December 9；51：4547;第32页，本讲稿共44页化疗药的致吐机理及分类化疗药的致吐机理及分类止吐药物的分类止吐药物的分类抗癌药恶心抗癌药恶心/呕吐防治的基石：呕吐防治的基石：-HT3-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 NK1 NK1（物质）受体拮抗剂（物质）受体拮抗剂 Aprepitant Aprepitant特殊类型恶心呕吐的处理特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共

20、识迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理预期性呕吐的处理爆发性呕吐的处理爆发性呕吐的处理处理多日化疗方案的止吐原则处理多日化疗方案的止吐原则NCCNNCCN止吐指南止吐指南 第33页，本讲稿共44页迟发性呕吐处理的几点共识迟发性呕吐处理的几点共识高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3 3天天第一代第一代5-HT35-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反应无明显疗效受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反应无明显疗效第二代第二代-HT3-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂palonosetronpalonosetron对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕对中致吐性

21、化疗药物引起的迟发性呕吐有效吐有效地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效,完全控制率完全控制率45%45%左右左右 地塞米松地塞米松+5-HT3+5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 单一单一5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 格拉司琼或昂丹司琼格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松地塞米松单药地塞米松单药Aprepitant+Aprepitant+地塞米松提高疗效地塞米松提高疗效,完全控制率完全控制率在具体情况下可采用地塞米松在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明胃复安或苯海拉明第34页，本讲稿共44页15-60%预期性呕吐的发生率关键在于预防关键在于预防第35

22、页，本讲稿共44页预期性呕吐的预防预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少爆发性呕吐关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少爆发性呕吐 的发生的发生行为干预疗法：行为干预疗法：放松放松/系统脱敏疗法系统脱敏疗法 催眠催眠/诱导联想诱导联想 音乐音乐 针灸针灸抗焦虑和镇静抗焦虑和镇静 Alprazolam Alprazolam（阿普唑仑）：（阿普唑仑）：0.5-2 mg 0.5-2 mg 口服，口服，tid tid，从治疗前一天晚，从治疗前一天晚 上开始上开始 Lorazepam Lorazepam（氯普唑仑

23、）：（氯普唑仑）：0.5-2 mg 0.5-2 mg 口服，治疗前一天晚上和治疗当口服，治疗前一天晚上和治疗当 天早上天早上第36页，本讲稿共44页爆发性呕吐的治疗爆发性呕吐的治疗预防比治疗更重要预防比治疗更重要根据病人的需要给予解救治疗根据病人的需要给予解救治疗 与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗前已用与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗前已用5-HT35-HT3受体拮抗受体拮抗剂，则可选用胃复安、苯海拉明、氟派啶醇、地塞米松、剂，则可选用胃复安、苯海拉明、氟派啶醇、地塞米松、奥氮平和和氯普唑仑等和氯普唑仑等一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合一般经静脉、肌注或

24、经肛门给药，口服不适合保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症或其它胃肠道异常、其它合并症强调按预期的时间点给药，而不是按需（强调按预期的时间点给药，而不是按需（P.R.NP.R.N）给药）给药下一周期化疗前应重新调整止吐方案下一周期化疗前应重新调整止吐方案第37页，本讲稿共44页处理多日化疗的止吐原则处理多日化疗的止吐原则推荐的总原则如下：

25、推荐的总原则如下：第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予5-HT35-HT3受体拮抗剂。受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予DXM 1DXM 1次次;对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-32-3天的天的DXMDXM。化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM DXM 对持续对持续3 3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的

26、5-HT35-HT3受体拮抗剂。受体拮抗剂。阿瑞吡坦推荐用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗阿瑞吡坦推荐用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗,可以和可以和5-HT35-HT3受体拮抗受体拮抗剂、地塞米松合用。剂、地塞米松合用。第38页，本讲稿共44页NCCNNCCN止吐指南止吐指南高致吐风险静脉化疗高致吐风险静脉化疗预防呕吐预防呕吐化疗开始前Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3DXM 12mg d1 8mg d2-45-HT3受体拮抗剂 Granisetron Ondansetron Dolasetron Palonosetron Lorazepam(氯羟安定

27、/罗拉西泮）0.5-2mg q6h d1-4第39页，本讲稿共44页d1化疗前DXM 12mg5-HT3受体拮抗剂氯羟安定/罗拉西泮部分Aprepitantd2-4DXM 8mg or5-HT3受体拮抗剂 or胃复安 0.5mg/kg or 20mg q6h 苯海拉明 25-50mg q4-6h orAprepitant 80mg d2-3 氯羟安定中度致吐风险静脉化疗中度致吐风险静脉化疗预防呕吐预防呕吐第40页，本讲稿共44页低度致吐低度致吐风险静脉风险静脉化疗化疗预防呕吐预防呕吐化疗前DXM 12mg or丙氯拉嗪 10mg q4-6h or胃复安 2040mg q4-6h 1-2mg/m

28、2 q3-4h 苯海拉明氯羟安定/罗拉西泮第41页，本讲稿共44页轻微致吐轻微致吐风险静脉风险静脉化疗化疗不进行预防呕吐治疗24小时内恶心呕吐，2级药物第42页，本讲稿共44页口服化疗口服化疗高-中度致吐风险：化疗前和后续每天使用5-HT3受体拮抗剂低-极低度致吐风险：如出现恶心、呕吐，推荐使用胃复安、丙氯拉嗪及氟哌啶醇，必要时合用罗拉西泮、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂持续恶心、呕吐者：口服5-HT3受体拮抗剂口服与静脉化疗联合应用者：应使用静脉化疗推荐的止吐治疗多个口服化疗药物联合应用，致吐风险可能增加，需要预防性止吐治疗第43页，本讲稿共44页几个重要的原则几个重要的原则目标是预防恶心目标

29、是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予呕吐，止吐药应在化疗前给予对中高致吐性化疗药物引起的恶心对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后呕吐可持续至治疗后4 4天内，这一时期内均给予止吐关注。天内，这一时期内均给予止吐关注。止吐药给药途径：口服，静脉、经肛门、肌注止吐药给药途径：口服，静脉、经肛门、肌注口服与静脉给药同样有效，且更经济和安全口服与静脉给药同样有效，且更经济和安全采用最大生物学效应的最小剂量采用最大生物学效应的最小剂量根据药物的致吐性强弱同时结合病人的特点来选择制定方案根据药物的致吐性强弱同时结合病人的特点来选择制定方案要考虑到有无其它引起恶心要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：呕吐的情况：肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐呕吐重视止吐药物的副作用重视止吐药物的副作用第44页，本讲稿共44页