医学-支气管哮喘的规范化治疗(94p)课件.ppt

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1、支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗1内容内容支气管哮喘的概述支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的治疗和管理支气管哮喘的治疗和管理2支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病；气道慢性炎症性疾病；这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；清晨发作；这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有

2、关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.3气道炎症和临床症状的相互关系以及哮喘的气道炎症和临床症状的相互关系以及哮喘的病理生理学病理生理学炎炎症症气道气道高反应性高反应性临床症状临床症状气道气道阻塞阻塞4Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of H

3、ealth,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变支气管收缩支气管收缩气道高反应气道高反应气道水肿气道水肿气道重构气道重构.1.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007

4、.NIH publication.2.Topic of the Month:November 2005:Keys to managing childhood asthma.612哮喘炎性支气管哮喘炎性支气管正常的支气管正常的支气管哮喘的流行病学哮喘的流行病学1哮喘是一全球性问题，据估计有哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累亿人受累1不同国家哮喘的人群患病率在不同国家哮喘的人群患病率在1%到到18%间，且部间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势分国家的哮喘患病率呈上升趋势1据估计，全世界死于哮喘者每年达据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000例例11.Global strategy for

5、asthma management and prevention.Updated 2008.2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7.7我国哮喘治疗面临着严峻的挑战我国哮喘治疗面临着严峻的挑战图中显示，我国的哮喘死亡率超过图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例例/100,000患者，位居全球前列患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma.Chest 2006;130;4S-12S8支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断病史病史症状症状体格检查体格检查辅助检查方法辅助检查方法

6、肺功能肺功能肺量仪肺量仪呼气峰流速呼气峰流速 气道反应性气道反应性 气道炎症的非创伤性标记物检查气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查过敏状态检查Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.10支气管哮喘的诊断标准支气管哮喘的诊断标准111.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的

7、哮鸣音，呼气相延发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验项试验阳性：（阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性）支气管舒张试验阳性FEV1增加增加12%，且且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml；（3）呼气流量

8、峰值（）呼气流量峰值（PEF）日内变异率）日内变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可以诊断为哮喘条者，可以诊断为哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185支气管哮喘的分期支气管哮喘的分期13根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失

9、，肺临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。个月以上。哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级特征特征完全控制完全控制（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）部分控制部分控制（任一周内出现任何（任一周内出现任何情况）情况）未控制未控制日间症状日间症状无无(2次次/周周)2次次/周周出现出现3项项部分部分控制特征控制特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常正常2次次/周周出现出现3项项部分部分控制

10、特征控制特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常正常80%预计值或本人预计值或本人最佳值（如果有）最佳值（如果有）急性发作急性发作无无1次次/年年任一周中出现一次任一周中出现一次Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.25评估哮喘控制的评估工具评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控

11、制评分系统哮喘控制评分系统Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.26峰流速监测在哮喘管理中的意义峰流速监测在哮喘管理中的意义最大呼气流速（最大呼气流速（PEF）是反映气道功能的重要的肺功能指标之一。它反映）是反映气道功能的重要的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力。中心气道阻力。个人最佳值个人最佳值指哮喘已得到很好控制的情况下，连续监测两周所能达到的最指哮喘已得到很好控制的情况下，连续监测两周所能达到的最高峰流速值高峰流速值绿色区：绿色区：PEF变异率变异率10002000布地奈德 200400 400

12、8008001600 丙酸氟替卡松 100250 2505005001000环索奈德 80160 1603203201280342-受体激动剂受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2-受体的受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等毛的摆动等,缓解哮喘症状缓解哮喘症状分类：分类：短效（作用维持短效（作用维持46小时）小时）长效（维持长效（维持12小时）小时）w速效（数分钟

13、起效）速效（数分钟起效）w缓慢起效（缓慢起效（30分钟起效）分钟起效）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-18535长效吸入长效吸入2-受体激动剂受体激动剂Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.常用药物常用药物福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗治疗地位治疗地位对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用性糖皮质激素联合使用

14、时能发挥最大的作用如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效2激动剂是首选方法激动剂是首选方法联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性肺功能，减少速效吸入性2激动剂的应用，减少急性发作的次数激动剂的应用，减少急性发作的次数不良反应不良反应心率增快、骨骼肌震颤、低钾血症心率增快、骨骼肌震颤、低钾血症常规使用速效常规使用速效2激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象

15、耐受现象36长效口服长效口服2-受体激动剂受体激动剂常用药物常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应不良反应长效口服长效口服2激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性2激动剂，主要表激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应常规单用长效口服常规单用长效口服2激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些

16、药激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林是特布他林的前体，在体内转化成特布他林Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.37口服糖皮质激素口服糖皮质激素治疗地位治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数

17、（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）不良反应）始终优于长期口服糖皮质激素。始终优于长期口服糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量。以更方便调整到维持控制的最低剂量。长期使用主张小剂量，如：强的松长期使用主张小剂量，如：强的松10mg/日日不良反应不良反应长期使用可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期使用可引起骨质疏松症、高血

18、压、糖尿病、下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀斑、肌无力。于出现瘀斑、肌无力。38Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.其他控制药物其他控制药物白三烯调节剂：白三烯调节剂：轻度持续性哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的轻度持续性哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减

19、少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者联合白三烯调节剂能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑联合白三烯调节剂能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能缓释茶碱缓释茶碱色苷酸钠色苷酸钠抗抗IgE抗体抗体限于血清总限于血清总IgE水平增高的患者水平增高的患者39Global strategy for asthma management and prevention.Updated 20

20、08.儿童哮喘的控制药物儿童哮喘的控制药物吸入疗法吸入疗法是儿童哮喘治疗的基是儿童哮喘治疗的基本给药方法本给药方法吸入激素吸入激素是控制哮喘的最有效药物是控制哮喘的最有效药物,适用于任何年龄患儿适用于任何年龄患儿口服激素口服激素仅限用于儿童哮喘重度急性发作仅限用于儿童哮喘重度急性发作白三烯调节剂白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作为联作为联合治疗合治疗,可改善小剂量可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状症状控制不佳患儿的症状在在5岁以上儿童岁以上儿童,茶碱茶碱联合联合ICS治疗有助于改善哮喘症状治疗有助于改善哮喘症状指南强调绝不能将吸入型长效指南强调绝

21、不能将吸入型长效2受体激动剂受体激动剂(LABA)作为作为单药治疗单药治疗,应与适量应与适量ICS联合使用。联合使用。40Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物缓解药物缓解药物缓解药物包括：缓解药物包括：速效吸入速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服短效口服2-受体激动剂受体激动剂短效茶碱短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）（异丙托溴铵、溴化氧托品）41Globa

22、l strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.速效吸入性速效吸入性2激动剂激动剂常用药物常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位治疗地位适用于缓解适用于缓解哮喘急性发作哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案号，提示需要重新评价治疗方案不良反应不良

23、反应标准量口服标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多乱等较吸入剂型更多42Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.短效口服短效口服2激动剂激动剂治疗地位治疗地位适用于适用于不能使用吸入剂不能使用吸入剂的少数患者的少数患者不良反应不良反应不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高43Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.短效茶碱短效茶碱Gl

24、obal strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位可舒张支气管平滑肌可舒张支气管平滑肌在在哮喘急性发作哮喘急性发作中的治疗地位存在争议中的治疗地位存在争议不良反应不良反应有消化系统、心血管系统和神经系统的不良反应有消化系统、心血管系统和神经系统的不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。44全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素Global strategy fo

25、r asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位适用于适用于严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作控制哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后控制哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；的早期复发，降低病死率；全身性激素在哮喘急性发作时使用，可口服或静脉应用，剂量视病情全身性激素在哮喘急性发作时使用，可口服或静脉应用，剂量视病情而定。而定。不良反应不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变

26、、感染、高血压、消化性溃疡和股骨的无满月脸、情绪改变、感染、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等菌性坏死等45抗胆碱药物抗胆碱药物Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性2激动剂激动剂不良反应不良反应口干、口中有苦味口干、口中有苦味眼压升高眼压升高尿潴留尿潴留46第第1级级第第5级级根据控制水平制定阶梯治疗根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平控制水平

27、控制水平控制水平治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施控制控制维持并找到最维持并找到最低低控制步骤控制步骤部分控制部分控制考虑升级考虑升级以达到以达到控制控制未控制未控制升级直到控制升级直到控制急性发作急性发作针对急性发作进行治疗针对急性发作进行治疗降降低低增增加加治疗步骤治疗步骤升级升级哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制降级降级第第2级级第第3级级第第4级级Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.按需使用速效按需使用速效2受受体激动剂体激动剂按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂控控制制药药物物选选择

28、择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效2受体激动剂中高剂量ICS加长效2受体激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱47替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用根据控制水平决定阶梯治疗根据控制水平决定阶梯治疗医生根据医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对

29、患者患者药物药物治疗的选择治疗的选择如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低直到降至最低的治疗措施和能维持控制的最小剂量的治疗措施和能维持控制的最小剂量；如果哮喘如果哮喘部分部分控制，控制，应应考虑升级治疗。考虑升级治疗。Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.48第第1阶梯阶梯按需使用缓解药物按需使用

30、缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时间较短患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2或更或更高阶段）（证据高阶段）（证据B）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.49第第2阶梯阶梯缓解药物缓解药物+1种控制药物种控制药物按需使用短效按需使用短效2-受体激

31、动剂受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据（证据A）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.50第第3阶梯阶梯缓解药物缓解药物+1或或2种控制药物种控制药物对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和对

32、于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性长效吸入性2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置）置或两个单独成分的装置）（证据（证据A）对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据（证据A）联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据（证据A）可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）Global strategy for asthma management and prevention.Updated

33、 2008.51第第4阶梯阶梯缓解药物缓解药物+2种或以上控制药物种或以上控制药物如果患者经过第如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询治疗哮喘的卫生保健专家咨询首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性吸入性2-受体激动剂（证据受体激动剂（证据A）联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据受益（证据A）低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质

34、激素与长效吸入性效吸入性2-受体激动剂可能有益（证据受体激动剂可能有益（证据B）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.52第第5阶梯阶梯缓解药物缓解药物缓解药物缓解药物+额外的控制药物额外的控制药物额外的控制药物额外的控制药物在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据疗可能有效（证据D），但是具有严重的副作用，但是具有严重的副作用（证据（证据A）当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础

35、上加用抗其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应治疗可改善变应性哮喘的控制（证据性哮喘的控制（证据A）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.53支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和第三部分：评估、治疗和监测监测哮喘哮喘Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.评估哮喘评估哮喘控制控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制54哮喘控制的监测：治疗

36、周期与调整哮喘控制的监测：治疗周期与调整对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但3-4个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长哮喘获得控制后药物的需求减少，可能反映了慢性气道炎症的部分可哮喘获得控制后药物的需求减少，可能反映了慢性气道炎症的部分可逆。高剂量的抗炎药治疗可能有助于达到这一效应，而不是持续这种逆。高剂量的抗炎药治疗可能有助于达到这一效应，而不是持续这种治疗。治疗。对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中对于所有的

37、患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的摸索而来的如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，需要升级治疗，严重失去控制需急诊治疗）时，需要升级治疗，当哮喘控制时降级治疗当哮喘控制时降级治疗Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.55哮喘控制后的哮喘控制后的降降阶梯治疗阶梯治疗单用中高剂量吸入性糖皮质激素者病情获得控制时，经过单用中高剂量吸入性糖皮质激素者病情获得控制时，经过3个月

38、后可将药物剂量个月后可将药物剂量减少减少50%（证据（证据B）单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多数患者的单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多数患者的治疗可以改为治疗可以改为一天一次一天一次（证据（证据A）联合使用吸入性糖皮质激素和长效吸入性联合使用吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂受体激动剂控制病情后，持续使用长效控制病情后，持续使用长效2-受体激动剂的同时将吸入受体激动剂的同时将吸入性糖皮质激素的剂量性糖皮质激素的剂量减少减少50%（证据（证据B）在维持控制后，在在维持控制后，在停用停用长效长效2-受体激动剂后，可试着进受体激动剂后，可试着进一步减少糖皮质激素的剂量直至

39、一步减少糖皮质激素的剂量直至-达到低剂量（证据达到低剂量（证据D）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.56支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第四部分第四部分:哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理哮喘急性发作：哮喘急性发作：指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重性加重,以以呼气流速降低呼气流速降低为特征。为特征。呼气流速可以用肺功能呼气流速可以用肺功能(PEF或或FEV1)来量化和监测来量化和监测哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速

40、效支气管扩哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂张剂,重症者并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧重症者并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发并预防复发Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.57哮喘急性发作的分级哮喘急性发作的分级哮喘急性发作的严重程度分级：哮喘急性发作的严重程度分级：轻度、中度、重度、危重轻度、中度、重度、危重Global strategy for asthma management and prev

41、ention.Updated 2008.58哮喘急性发作时病情严重程度的分级：轻度哮喘急性发作时病情严重程度的分级：轻度气短气短步行、上楼时步行、上楼时体位体位可平卧可平卧讲话方式讲话方式连续成句连续成句精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静出汗出汗无无呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无哮鸣音哮鸣音散在，呼吸未期散在，呼吸未期脉率（次脉率（次/min）100奇脉奇脉无，无，80%PaO2(吸空气，吸空气，mmHg)正常正常PaCO2(mmHg)95PH值值中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008

42、;31(3):177-185哮喘急性发作时病情严重程度的分级：中度哮喘急性发作时病情严重程度的分级：中度气短气短稍事活动稍事活动体位体位喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式单词单词精神状态精神状态时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁出汗出汗有有呼吸频率呼吸频率增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征可有可有哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100-120奇脉奇脉可有，可有，10-25mmHg最初支气管舒张剂治疗后最初支气管舒张剂治疗后PEF占占预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%60-80%PaO2(吸空气，吸空气，mmHg)=60PaCO2(mmHg)30次次/min辅

43、助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常有常有哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）120奇脉奇脉常有，常有，25mmHg(成人）成人）最初支气管舒张剂治疗后最初支气管舒张剂治疗后PEF占占预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%60%或或100L/min或作用持续时间或作用持续时间2hPaO2(吸空气，吸空气，mmHg)45SaO2(吸空气，吸空气，%）=60PaCO2(mmHg)45SaO2(吸空气，吸空气，%）=90%（儿童（儿童=95）若症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，若症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用糖皮质激素或急

44、性发作较重，使用糖皮质激素禁用镇静剂禁用镇静剂哮喘患者的再次病情评估哮喘患者的再次病情评估必要时再次体检并检测必要时再次体检并检测PEF、血、血氧饱和度等氧饱和度等再次病情评估再次病情评估中度发作中度发作重度和危重发作，尤其是高危患者重度和危重发作，尤其是高危患者治疗：治疗：联合雾化吸入联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱药物受体激动剂和抗胆碱药物氧疗氧疗全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用考虑静脉使用2-受体激动剂受体激动剂考虑静脉使用镁剂考虑静脉使用镁剂并转上级医院并转上级医院中度发作的继续治疗：中度发作的继续治疗：氧疗氧疗每每60mi

45、n联合雾化吸入联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用糖皮质激素考虑使用糖皮质激素若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13h12h再次评估再次评估疗效良好疗效良好12h内疗效不完全内疗效不完全PEF占预计值或个人最佳值70没有呼吸窘迫没有呼吸窘迫氧饱和度氧饱和度90%（儿童（儿童95%）家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入B2-受体激动剂受体激动剂吸入糖皮质激素，必要时可口服糖皮质激素吸入糖皮质激素，必要时可口服糖皮质激素患者教育：正确服用药物，检查行动计划，密切进行医学随访患者教育：正确服用药物，检查行动计划，密切进行医学随访吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒

46、或干粉颗粒的形式，吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法病的一种治疗方法吸入装置的使用吸入装置的使用吸入疗法是治疗哮喘的主要给药途径吸入疗法是治疗哮喘的主要给药途径Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.吸入装置的种类吸入装置的种类定量吸入器定量吸入器(MDI)定量吸入器定量吸入器(MDI)+储雾罐储雾罐(Spacer)干粉吸入器干粉吸入器(DPI)-都保都保(Turbuhaler)准纳

47、器准纳器(Diskus)射流雾化器射流雾化器(Nebulizer)吸入装置的选择吸入装置的选择定量吸入器定量吸入器(Metereddoseinhalers,MDI)（气雾剂）（气雾剂）利用操作过程中液化气体在突然利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧气化而将药物切割减压瞬间急剧气化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有具有便于携带、使用方便便于携带、使用方便等优点，等优点，使用广泛。使用广泛。实用儿科临床杂志.2007;22:309-311定量吸入器定量吸入器(MDI)结构结构定量吸入器的四步吸入法定量

48、吸入器的四步吸入法(一一)移开喷口的盖，如图所移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力示拿着气雾剂，并用力摇匀。摇匀。定量吸入器的四步吸入法定量吸入器的四步吸入法(二二)轻轻地呼气直到不再轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼有空气可以从肺内呼出，然后立即出，然后立即.定量吸入器的四步吸入法定量吸入器的四步吸入法(三三)将喷口放在口内，并合上嘴将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。再通过口部深唇含着喷口。再通过口部深深地、缓慢地吸气，同步按深地、缓慢地吸气，同步按下药罐将药物释出，并继续下药罐将药物释出，并继续深吸气。深吸气。定量吸入器的四步吸入法定量吸入器的四步吸入法(四四)屏息屏息10秒，或在

49、没有不适的感秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。用后，将盖套回喷口上。常见的使用错误常见的使用错误(1)没有充分摇匀药物没有充分摇匀药物(2)颠倒喷嘴颠倒喷嘴(向上向上)(3)含喷嘴过紧含喷嘴过紧(4)喷药时未吸气，或鼻吸气喷药时未吸气，或鼻吸气(5)吸气太快，吸气太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适药物沉积于口腔，引起咽部不适)(6)吸后无屏气吸后无屏气(屏气可延长药物颗粒沉积时间，增加沉积率屏气可延长药

50、物颗粒沉积时间，增加沉积率)(7)多次连续吸入多次连续吸入(用药过量用药过量)定量吸入器的主要缺点定量吸入器的主要缺点需要病人掌握吸入技术需要病人掌握吸入技术药物在口腔沉积率高药物在口腔沉积率高容易用药过量容易用药过量哮喘急性加重的患者使用困难哮喘急性加重的患者使用困难儿童及老年人患者配合不好，常需和储雾罐配合儿童及老年人患者配合不好，常需和储雾罐配合使用使用储雾装置的使用储雾装置的使用取下取下MDIMDI盖子，摇动，喷口插入储雾装置接口，盖子，摇动，喷口插入储雾装置接口，将储雾装置口器放入嘴中。将储雾装置口器放入嘴中。按压按压MDIMDI瓶罐一次，释放出一个剂量的药物到储瓶罐一次，释放出一个