护理质量管理与持续改进制度.pdf

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1、护理质量管理与持续改进制度一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任，总护士长组成 的护理质量安全管理委员会，负责监控全院护理质量，负责制 定与修 改质量管理目标及各项护理质量标准，并对护理质量与 安全实施全面控制与管理，对护士工作质量进行量化考核，定 期组织会议，开展相尖制度学习培训，认真落实各项制度，提 升各级组织的执行二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军 队的最新规定制定全院护理质量目标，科室围绕总体目标并根 据自身情况制定切实可行的目标，制定本年度护理工作计划。三、实行三级护理质量监控，对各护理单元的护理质量予以督 促和检查,并给予指导和帮助（一）一级质控：建立科室质控

2、要点，由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控，每日检查，每周一次 讲评，每月一次小结，并落实整改（二）级监控：由总护士长随机检查指导科室护理质量，由护理质 量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査，现场反馈指导，并将检查结果上报护理部（三）三级监控：由护理部按照三级护理质控计划，组织进行检查与评价，填写检查表及综合报表，并在护士长例会上进行反馈。四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控，相矢要 求参见节假午夜间查房制度。加强对重点部门的护理质 量监控详见重点部门护理质量管理制度五、服务对象对护理工作满意度调查，科室每月调查一次，将 结果记录到护士长手册上。护理部

3、每季度组织调查一次，由主任确定调查时间，组织相尖人员利用晚上时间对住院患者 分片统一进行调查,分类统计分析，汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果，并纳入医护质量考核标准中实行奖 惩。六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心，输血科，支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等，发现缺陷及 时上报护理部。七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷 汇总分析，形成质量分析报告，按医护质量考评标准进行考 核，在护士长例会上通报批评，具体按不合格预防控制制 度执行。八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况，护 理部以填写督办单的形式反馈给相矣科室，科室根据存在问题 和反馈意见进行改进，书面的形式上报护理部，以达到持续改 进的目的。九、定期进行护理不良事件的评析，提出整改措施，确保护理安全。十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行 管理，促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科 室进步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一