循证医学讲稿-临床诊断实践.docx

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1、第七章循证临床诊断实践循证临床诊断实践，是指临床医师在工作中对疾病的诊断步骤和策略，即要合理 地安排不同检查项目的先后次序，避免遗漏关键性检查项目，尽可能简化诊断步 骤，缩短确诊时间，尽量减少有创检查可能带来的并发症，降低医疗费用，从而 提高诊断水平，降低漏诊率和误诊率。第一节概述一、诊断试验概念诊断试验（diagnostictest）是对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括实验 室检查，还包括各种影像诊断（如X线诊断、CT诊断、核磁共振诊断、超声波 诊断、同位素诊断、纤维内镜诊断、电镜诊断等）方法。二、诊断试验设计要点（一）确定金标准金标准（goldstandard ）是指当前临床医师公认的最

2、可靠的诊断疾病方法，也 称为标准诊断。金标准可以正确区分“有病或无病。金标准作为依据，用 来评价拟采用的诊断试验对疾病的诊断价值，金标准包括实验室检查、活检、手 术发现、细菌培养、尸检、特殊检查、影像诊断、长期随访的结果。清晰明确的 金标准诊断定义非常重要，它确保试验数据不受拟评价诊断试验的影响。（二）选择研究对象诊断试验的研究对象，包括两组，一组是用金标准确诊“有病”的病例组，另一 组是用金标准证实为“无病的对照组。“无病”是指用金标准证实没有目标疾 具有上述肝癌的特征，即可诊断HCCeb.如果肝脏占位直径为l2cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏 占位具有上述肝癌的特征，方可诊

3、断HCC,以加强诊断的特异性。3.血清AFP400pg/L持续1个月或2200pg/L持续2个月，并能排除其他原 因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝 癌等。（五）诊断决策疾病诊断与鉴别诊断过程实质是肯定疾病与排除疾病的过程，也是对患病可能性 大小的判断。如果患病可能性为100%,肯定患病，则可能希望进一步了解疾病 的进一步诊断，如病因诊断、功能诊断、并发症诊断，或者随访其变化与治疗效 果，单从诊断角度无需进一步检查。如果患病可能性为。，排除患病，也无需进 一步检直。临床上患病可能性（诊断概率）常常介于两者之间。三、案例分析（一）本患者临床特点L慢性肝病病史:

4、患者存在乙型肝炎基础疾病，是重要的病史依据。2.肝病体征： 临床上没有不适症状，没有慢性肝病体征。3 .肿瘤标志物：AFP是肝癌重要标志物，该患者AFP升高（阳性），提示肝癌患 病可能性。4 .影像学B超检查肝内未见异常占位。（二）患者疾病诊断根据背景知识结合患者特点，医生凭临床经验建议患者做进一步检查以明确诊断， 目前要解决的问题是，患者是否诊断为肝癌，需要进一步选择哪些检查，这些检 有确诊或排除肝癌的概率多大。带着这些问题，我们讨论循证临床诊断实践过程。第三节循证临床诊断实践过程一、提出问题1 .在循证实践过程中，首先需要将一般性问题转换为可以回答的特定性问题。本 案例中，根据原发性肝癌诊

5、断标准结合患者的病情考虑首先进行CT检查，提出 的特定性问题是：在患者甲胎蛋白检测阳性，彩色B超检查正常的基础上，选 择熠强CT检查或是MRI检查是否有助于确定或排除患者肝癌的诊断?先选哪种 检查好?如果是先进行一种检查后，是否还有必要增加另一种检查以有助于确定 或排除患者肝癌的诊断？2 .按PICO格式特定性问题分解见表7-5:表7-5PICO格式特定性问题二、检索证据证据检索应首先检索有关指南文献，其次检索系统综述文献，再次检索原始研究 文献。（一）指南证据检索L确定检索词根据本例临床问题，确定以下检索词：HCC. guidelines. consen-susstatement、肝癌、指南

6、、共识。2 .选择数据库Medline（ 2006年1月2012年 EMBASE（ 2006年1月 2012年X中国知网（2006年1月2012年工.检索结果共检索出最新英文相关指南3篇，中文3篇。(1)中华人民共和国卫生部,原发性肝癌诊疗规范(2011年版).临床肿瘤学杂志,2011,16 (10 ) :929-946.(2冲华医学会外科学分会肝脏外科学组.肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版). 中华夕卜科杂志,2012,50 ( 6 ) :505-506.(3)中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中 华医学会肝病学会分会肝癌学组.原发性肝癌规范化诊治专家共识.临床肿

7、瘤学杂 志，2009,14 ( 3 ) ,259-269.(4)JordiBruixfMorrisSherman.ManagementofHepatocellularCarcino ma:anUpdate.Hepatologyf2011r53 ( 3 ) :1020-1022.(5)EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EuropeanOrganizatio nforResearchandTreatmentofCancer.EASL,EORTCCIinicalPracticeGuid elines:ManagementofHepa-tocellula

8、rCarcinoma.JHepatolr2012,56:908-943.(6)mataMrLesmanaLArTateishiR,etal.AsianPacificAssociationfortheS tudyoftheLiverConsensusRecommendationsonHepatocellularCarcino ma.HepatolInt,2010,4 ( 2 ) :439-474.(二)系统综述证据检索.确定检索词包括 HCC、AFP、CT、MRI、sensivityspecificity Meta-analy-sis% systematicreview% diagnosticv

9、alue、肝癌、甲胎蛋白、 CT、MRL系统评价、Meta分析。2选择数据库 CochraneLibrary% Medline ( 2007 年 1 月2012 年入EMBASE ( 2007年1月2012年中国知网(2006年1月2012年13.检索结果AFR共检索出最新英文相关文献。篇，中文1篇。CT、MRI,共检索出最新英文相关文献2篇，中文。篇，其中2篇英文文献是同 一研究小组完成，内容基本一致，实际为1篇。(1)徐建业，林丁，李伟道，等.甲胎蛋白诊断原发性肝癌准确性的系统评价. 中国循证医学杂志，2009,9 ( 5 ) :525-530.(2GuangY(XieLfDingH,et

10、al.DiagnosisValueofFocalLiverLesionswithS onoVue-enhancedUltrasoundComparedwithContrast-enhancedCom putedTomographyandContrast-enhancedMRI:aMeta-analysis.JCance rResClinOncol,2011f137 (11) :1595-1605.(3XieL,GuangY,DingH.DiagnosticValueofContrast-enhancedUltraso undrComputedTomographyandMagneticReson

11、anceImagingforFocal LiverLesions:aMeta-anal-ysis.UltrasoundMedBiol,2011,37(6 ) :854-861 (本篇与上一篇内容有重叠，舍弃).三、评价证据在获得有关指南、血清甲胎蛋白、增强CT、核磁共振成像检查诊断肝癌的证据之后，需要对各类文献的真实性、重要性和适用性进行评价。这里仅对系统综述文献及其纳入原始研究文献进行评价。（一）评价文献真实性L系统综述文献证据真实性评价（仅以AFP为例）采用AMSTAR测量工具对AFP相关系统综述文献的真实性进行评价，见表7-6。表7-6AMSTAR测量工具评价结果从AMSTAR测量工具评

12、价结果看，本篇系统综述文献真实性尚可。1 .原始研究文献证据真实性评价我们对增强CT和核磁共振成像诊断试验的系统 综述文献的纳入原始研究进行评价。(1)金标准选用是否得当，诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较：在 CT. MRI诊断肝癌的原始研究中，金标准采用了手术切除病理标准或者肝动脉 血管造影。所有患者都是在CT、MRI检查后一周内完成上述金标准检直的。CT、 MRI读片在检查后由两位有经验的专家独立完成，结果不一致时请第三位专家 判定。因此金标准选择与使用合理，诊断试验与金标准都进行了盲法比较。不同 的原始研究符合了其中全部或者部分标准。(2 )是否每个受试者都采用了金标准进行诊断：

13、在CT. MRI诊断肝癌的原始 研究中，所有患者都接受了金标准诊断。(3)研究人群是否包括临床上应用该试验的各种患者：在CT、MRI诊断肝癌 的原始研究中，全部或者部分研究纳入了慢性肝炎、早期肝硬化、失代偿期肝硬 化、早期肝癌、中晚期肝癌患者，也有研究纳入了部分转移性肝癌的患者，很少 研究纳入严重肝功能失代偿、大量腹水不适合或者不能耐受介入检查的患者。(4 )诊断试验的方法描述是否详细，能否重复：在CT、MRI诊断肝癌的原始 研究中，全部研究均对CT、MRI检查的方法进行了详细描述，包括所用机器信 号、造影剂剂量与速度、扫描厚度、扫描次数等。（二）评价文献重要性1.AFP系统综述文献证据重要性

14、评价（1）纳入的各研究结果一致，均证明血清甲胎蛋白（AFP ）有良好的灵敏度和 特异度。（2 ）评价结果报告：有足量的临床研究数据支持血清甲胎蛋白（AFP ）对中国 人肝细胞癌（HCC）的检测作用。（3 ）该系统综述进行了 Meta分析，因此，临床价值相对偏大。2.憎强CT和核磁共振成像诊断试验的系统综述文献证据重要性评价增强CT和 核磁共振成像诊断试验的系统综述文献结果是基于更多采用标准诊断的原始研 究而得出，可以采用该文献结果进行诊断概率的分析。（1）针对目前患者估计继甲胎蛋白检测后进行增强CT检查诊断肝癌的概率1）增强CT检查诊断肝癌的验前概率（即甲胎蛋白阳性诊断肝癌的验后概率）: 根据

15、患者的病史资料，即中国上海籍、男性、37岁、有慢性乙肝病史10年， 通过文献获得与本例患者具有类似特征的人群肝癌的患病率为1%；甲胎蛋白诊 断肝癌时，其灵敏度和特异度分别为80%和90%。那么，甲胎蛋白的验后概率 计算步骤为：2）计算熠强CT检查诊断肝癌的验后概率:甲胎蛋白阳性诊断肝癌的验后概率 为7%,文献CT检查Meta分析的结果显示，具诊断肝癌灵敏度和特异度分别为90%和77%,则增强CT检查的验后概率计算步骤为： 提示：患者继甲胎蛋白阳性检直后，若进行增强CT检直，如果检查结果仍为阳 性，诊断肝癌的概率为23%。(2 )针对患者估计继甲胎蛋白检查后，若进行核磁共振(MRI)检查诊断肝癌

16、 的概率：系统综述文献(含Meta分析的结果)示，核磁共振(MRI)诊断肝 癌灵敏度和特异度分别为86%和81%,若继甲胎蛋白检查后，再进行核磁共振(MRI)检查，则其验后概率计算步骤为：(3 )针对目前患者估计继甲胎蛋白、CT检直后进行核磁共振(MRI)检直诊 断肝癌的概率：验后概率计算步骤为：可见，患者在只检查出甲胎蛋白阳性的情况下，其诊断肝癌的概率为7%o若之 后单独进行CT或MRI检查，其诊断概率分别为23%和25%。若依次进行甲 胎蛋白、CT和MRI检查，其诊断概率为57%。(4 ) CT与MRI两项检查比较：增强CT与MRI两项检查比较，见表7-7e表7-7增强CT与MRI检查诊断

17、肝癌检查比较(三)评价文献适用性1.AFP系统综述文献证据适用性评价(1)研究对象是中国地区病理诊断为肝细胞癌的患者，与本案例中患者情况相 符合。(2 )血清甲胎蛋白(AFP )为三甲医院实验室常规检查，本地区大多数医院都 可以开展，患者较易获得，同时有利于进行病情随访观察。(3 )研究证据表明血清甲胎蛋白(AFP )的灵敏度和特异度分别为80%和90%, 能够早期发现具有肝炎病史的肝癌患者，是筛查的必检项目，且经济，适用于本 案例中的患者。2 .增强CT和核磁共振(MRI)诊断试验的系统综述文献证据适用性评价(1)诊断试验结果是否适用于并可提供给我自己的患者：分析目前患者病史、 CT检查及核

18、磁共振(MRI)检查的适用人群，确定结果适用于本例患者。(2)诊断试验结果是否改变了对诊断概率的估计1)目前患者经甲胎蛋白检查后诊断概率从1%升高到7%。2)在甲胎蛋白检查基础上进一步进行CT检直,若结果为阳性，则诊断概率从 7%升高到23%,继而进行核磁共振(MRI)检查，若结果仍为阳性，则诊断概率从 23%升高到57%。3 .诊断试验结果是否改变了对目前患者的处理(1)确定对早期肝癌开始治疗的行动点：一旦患者确诊为肝癌，处理措施首选 手术切除治疗。根据相关文献，早期肝癌及时手术治疗五年死亡率为10%,如手 术治疗不及时死亡率为50%,而采用手术治疗的不良反应导致的死亡率为10%, 则肝癌开

19、始治疗的行动点计算步骤为：(2 )甲胎蛋白检测是否改变了对目前患者的处理：确定甲胎蛋白诊断肝癌效率。 计算甲胎蛋白检测的诊断阈值、治疗阈值：由于甲胎蛋白检测本身风险很小，与 治疗收益和治疗风险相比微不足道，故诊断试验风险取值为0,使用简化计算公 式，其计算步骤为：可见，目前患者经甲胎蛋白检测诊断概率7%,跨越了诊断阈值，介于诊断阈值 （3% ）与行动点（20% ）之间，使此时的处理措施由诊断概率1%时的暂时观察变为进行进一步诊断试验。（3）在甲胎蛋白检测基础上拟进行的CT检查是否会改变对目前患者的处理： 确定拟进行的CT检查诊断肝癌效率。计算甲胎蛋白检测的诊断阈值、治疗阈值： 由于CT检查本身

20、风险很小，与治疗收益和治疗风险相比微不足道，故诊断试验 风险取值为0,使用简化计算公式，其计算步骤为：可见，目前患者经甲胎蛋白后继续进行CT检查，其诊断概率23%,跨越了行动 点，介于行动点（20% ）与治疗阈值（66% ）之间，使此时的处理措施由诊断 概率7%时的继续进行诊断试验变为可以开始治疗（采取手术X但因未跨越治 疗阈值（66% ），仍有继续进行诊断试验的必要。（4 ）在甲胎蛋白检测基础上拟进行的核磁共振（MRI）检直是否会改变对目前 患者的处理：确定拟进行的核磁共振（MRI）检直诊断肝癌效率。计算核磁共振 （MRI）检查的诊断阈值、治疗阈值：由于核磁共振（MRI）检直本身风险很 小，

21、与治疗收益和治疗风险相比微不足道，故诊断试验风险取值为0,使用简化 计算公式，其计算步骤为：可见，目前患者经甲胎蛋白后继续进行核磁共振（MRI）检查，其诊断概率25%, 跨越了行动点，介于行动点（20% ）与治疗阈值（60% ）之间，使此时的处理 措施由诊断概率7%时的继续进行诊断试验变为可以开始治疗（采取手术X但 因未跨越治疗阈值（60% ），仍有继续进行诊断试验的必要。（5 ）在甲胎蛋白检测基础上依次进行CT检查、核磁共振（MRI）检查是否会 改变对目前患者的处理：计算可知，核磁共振（MRI）检查的诊断阈值和治疗阈 值分别为5%和60%,依次进行甲胎蛋白检测、CT检查、核磁共振（MRI）检

22、 查，若三项均为阳性，其诊断肝癌的概率为57%,介于行动点（20% ）与治疗阈值（60% ）之间， 可以采取治疗措施，但未跨越治疗阈值（60% ），理论上，仍有继续进行其他诊 断试验（如肝动脉血管造影）的必要。（6）当诊断概率介于行动点与治疗阈值之间，是否有必要进行肝动脉血管造影 检查：当诊断概率介于行动点与治疗阈值之间，进一步诊断试验的取舍决定于拟 采用的诊断试验是否有可能改变目前的处理措施。若无论结果是阴性或阳性都不 会改变目前的处理措施则停止检直，采取治疗，反之，则需继续检直。在很多情况下肝动脉血管造影或者穿刺组织学检查作为评价CT或者核磁共振等 检查的金标准。下面以依次进行甲胎蛋白检测

23、、CT检查、核磁共振（MRI）检 查后再进行肝动脉血管造影检查为例，说明取舍过程。参考相关文献得知，肝动脉血管造影检查用于诊断肝癌时，其灵敏度和特异度分 别为98%和98%,进行该诊断试验发生死亡的风险为0.005%则其验后概率、 病的其他病例，特别是与该病易混淆的病例，以明确鉴别诊断的价值，正常人一 般不宜纳入对照组，否则会夸大诊断试验的灵敏度和特异度。病例组在纳入患者时，应尽可能包括各型病例，如典型和不典型的，早、中与晚 期病例，轻、中与重型的，有无并发症者等，使诊断试验结果更具有临床实用价 值。（三）盲法、同步比较诊断试验与金标准结果在某些情况下预先了解到金标准试验结果往往会影响对被考核

24、试验结果的解释， 因此需要采用盲法进行诊断试验研究。要求判断试验结果的医务人员不能预先知 道该病例用金标准划分为“有病”还是无病，以免发生测量偏倚。新的诊断试验对疾病的诊断结果，应当与金标准诊断的结果进行同步对比，并且 列出四格表，以便进一步评估。（四）样本量的估算（五）资料整理通过四格表整理诊断试验结果，见表7-lo三、常用指标（-）灵敏度灵敏度是指经诊断试验查出阳性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊有病的人 数（病例组）中所占的比例，即实际患病的患者被诊断试验正确诊断疾病的概率大 小。而经诊断试验查出阴性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊有病的人放病 例组）中所占的比例称为假阴性率（fal

25、senegativerate ），又称漏诊率。灵敏度越高，则漏诊率越低，有助于筛直相应的疾病，两者的关系是：灵敏度=1 漏诊诊断阈值、治疗阈值的计算步骤为:可见，目前患者依次经甲胎蛋白检测、CT检直、核磁共振（MRI）检查、肝动 脉血管造影检查后，其诊断概率98%,跨越了治疗阈值（93% ），此时可直接治 疗，不必进行其他试验。需要注意的是，安排诊断试验的顺序和取舍诊断项目应综合考虑患者病情、诊断 费用、安全性、患者的接受程度等因素。四、应用证据（-）指南应用根据美国、欧洲、亚太和中国肝癌指南，得到如下结果：1 .诊断流程肝癌诊断方法包括血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP ）影像学检直（包 括超声

26、显像、CT. MRI和DSA血管造影等）以及病理组织学检查（主要是肝 组织活检X（1）美国肝病学会（AASLD ）肝细胞癌诊断流程：在国际上应用美国肝病研究 学会的诊断流程较多，见图72。（2）中国肝癌诊断流程：我国肝癌治疗专家结合美国肝癌指南诊断流程及中国 肝癌患者实际，由中华医学会组织专家提出中国肝细胞癌诊断流程，见图7-3e 图7-2美国肝病学会肝细胞癌诊断流程2.指南证据应用在中国肝癌绝大多数由肝炎引起，故本案例患者使用我国肝癌指 南中的诊断流程，患者有肝炎病史，实验室检查肝功能正常，血常规正常， AFP800ng/L*干脏彩超检查未发现占位性改变。符合AFP200pg/U B型 超声

27、检查未发现占位改变，进一步做CT或MRI或血管造影检直以确定是否诊 断为肝细胞癌这一流程。故按照我国肝癌诊断流程图，下一步应进行增强CT或 MRI或血管造影检查。由于动脉血管造影具有一定风险，需要征求患者及家属意见，为了提高诊断概率, 结合证据评价，建议首选熠强CT检测，如果有必要，再做MRI检查。患者进行增强CT检查后，在肝右后叶近膈顶发现2cm占位，显示为肝癌改变。五、后效评价诊断明确的早期肝癌，首选手术切除治疗，检验诊断正确与否的方法是相应治疗 效果或者手术切除标本的病理检查。小结循证临床诊断实践评价证据时应从真实性、重要性、适用性三方面进行评价。诊 断试验的常用指标灵敏度与特异度，可以

28、从设计良好的诊断研究中获得，也可以 从质量良好的多个诊断试验合成的系统综述中获得。率。(二)特异度特异度是指经诊断试验检出阴性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊无病的人 数(对照组)中所占的比例，即无病患者被诊断试验正确排除疾病的概率大 小。而经诊断试验查出阳性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊无病的人数对 照组)中所占的比例称假阳性率(falsepositiverate )，又称误诊率。特异度越 高，则误诊率越低，有助于确诊相应的疾病，两者的关系是：特异度=1 误诊率。(三)似然比似然比(likelihoodratiofLR )是可以同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即 患某病者出现诊断试验

29、某一结果的概率与不患该病出现诊断试验同一结果的概 率的比值。当试验结果只有阴性和阳性两种结果时，似然比分为阳性似然比和阴 性似然比。阳性似然比(positivHikelihoodratio,+LR)是指患某病者出现诊断试验阳性 结果的概率与不患该病出现诊断试验阳性结果的概率的比值，即诊断试验结果阳 性时患病与不患病概率的比值，比值越大，则患病的概率越大，反之亦然。阴性似然比(negativelikelihoodratio,-LR )是指患某病者出现诊断试验阴性 结果的概率与不患该病出现诊断试验阴性结果的概率的比值，即诊断试验结果阴 性时患病与不患病概率的比值。似然比可以避免将诊断试验的结果简单

30、地划分为正常和异常，从而全面反映其诊 断价值。似然比非常稳定，比灵敏度和特异度更稳定，更不受患病率的影响。似 然比不仅更好地评价诊断试验，更重要的用途在于估计疾病的患病概率。四、常用指标应用进行诊断试验的目的在于有针对性地诊断某个目标疾病。使用诊断试验的目的不 同，对指标的要求也不一样。如为了筛选病例，使漏诊率降到最低，一般使用敏 感度最高的诊断试验；但为了确诊病例，使误诊率降到曷氐，却要选用特异度最高的诊 断试验。一般选用诊断试验中随着检测范围、患病率的改变稳定不变的指标，包括灵敏度、 特异度和似然比。（一）优选方案及确定临界值确定诊断试验临界点和优选对某种疾病的诊断方法一般使用ROC曲线

31、（receiveroperatorcharacteristiccurvefROC ），即受试者工作特征曲线。1 .制图方法在绘制ROC曲线时以诊断试验的灵敏度（真阳性率）为纵坐标（Y 轴），以1 特异度（假阳性率）为横坐标（X轴），依照分层分组测定的数据，分 别计算各分组Sen及Spe,然后按Sen及l-Spe的数值在坐标纸上标出各点， 最后将给出各点连成曲线，即为ROC曲线。2 .曲线特征在ROC曲线上，距坐标图左上角最近的一点，即为正常值的最佳临 界值，用该点数值区分正常与异常，其灵敏度与特异度之和最大，而误诊及漏诊 例数之和最小。绘制ROC曲线后，曲线下面积（areaundercurve

32、,AUC ）常用 以评估该试验的诊断价值，作为优选某种疾病诊断方法的依据，AUC800ug/L,肝脏彩超检查未发现占位性改变。患者来门诊就诊，门诊 医师该如何处理？二、背景知识(一)肝癌流行病学特征我国的原发性肝癌大多与乙型肝炎病毒感染相关，乙型肝炎病毒感染是我国肝癌 最重要的危险因素。上海市原发性肝癌的平均年发病率男性为39.86/10万，位 居所有癌症的第三位,女性原发性肝癌的平均年发病率为16.45/10万，位居第 五位。肝癌的发病率随年龄熠长而增高，男、女都呈同样趋势，且各年龄组中发 病率男性均高于女性。文献报道，对上海18816名肝癌高危人群（35 59岁 有慢性肝炎病史或乙肝抗原抗

33、体阳性者）进行长达六年的跟踪调查，结果发现, 这些高危对象的肝癌发病率比全市总发病率高出11倍。（二）高危人群和发病率原发性肝癌中多数是肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC ）,美国肝病研 究学会（AASLD ）推荐对发生肝细胞癌（HCC ）具有高危险性的患者进行监测， 具体监测对象及肝细胞癌（HCC）发病率见表7-3e表7-3监测对象及肝细胞癌（HCC）发病率（三）诊断方法L血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白（AFP ）是肝癌（HCC）相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高 是发生HCC的危险因素。目前我国肝癌的定性诊断仍以检测血清甲胎蛋白为主：在我国，60%以上的肝 癌患者

34、的血清AFP400ng/L；目前还没有其他血清标志物的特异性可与AFP相 媲美；AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。美国肝病研究学会和亚太肝脏研究学会（APASL ）均不建议将AFP单独作为诊 断指标，但是与其他诊断试验联合应用仍有助于肝癌的诊断。亚太肝脏研究学会 建议AFP用于诊断HCC的临界值为200ng/Lo 甲胎蛋白阳性提示肝癌的可能性，但也可以在肝硬化活动的患者中升高，在其他 肿瘤尤其生殖系统肿瘤中同样可以升高。同样，阴性结果提示没有肝癌，但部分 肝癌尤其是胆管细胞型肝癌，AFP可以不升高。表7-4分析了 AFP结果与临床 可能的情况。表7-4AFP诊断肝癌的情况分析.超声检查超声

35、检查作为一种非侵入性检查，其操作简单、直观、费用低廉。 普通超声检查只用于筛选检测，不是确诊的检查。2 .选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影是侵入性检直，同时进行化疗和硬油栓 塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后 仍未能确诊的患者。3 .病理学诊断病理学诊断是肝癌诊断金标准。肝脏占位病灶或者肝外转移灶活 检或手术切除组织标本，经病理组织学或细胞学检查诊断为HCCO（四）中国肝癌临床诊断标准要求在同时满足以下条件中的l+2a两项或者l+2b+3三项时，可以确立HCC 的临床诊断。L具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性而证据。2.典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显 示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（arterialhypervascularity ），而静 脉期或延迟期快速洗脱（venousordelayedphasewashout 1 a.如果肝脏占位直径N2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位