心房颤动的治疗进展精.ppt

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1、心房颤动的治疗进展心房颤动的治疗进展第1页，本讲稿共71页房颤是临床上最常见房颤是临床上最常见的慢性心律失常的慢性心律失常在人群中房颤的发生率为在人群中房颤的发生率为0.15%1%，随，随年龄增大而发生率急剧性增加年龄增大而发生率急剧性增加 5564岁岁 6%8594岁岁 76%在心脏病人中，房颤发生率为在心脏病人中，房颤发生率为4%心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率为为40%第2页，本讲稿共71页房颤的主要原因房颤的主要原因高血压、冠心病、风心病占高血压、冠心病、风心病占3/43/4以以上上其他：甲亢、心肌病等其他：甲亢、心肌病等特发性房颤占特发性房颤占6%

2、6%15%15%第3页，本讲稿共71页房颤的发生机制房颤的发生机制房颤的发生机制复杂，至今尚未完全房颤的发生机制复杂，至今尚未完全明了明了目前公认的机制目前公认的机制：多发子波学说多发子波学说 双重机制学说双重机制学说 心房电重构心房电重构第4页，本讲稿共71页多发子波折返学说多发子波折返学说房颤的发生和维持的电生理基础是心房房颤的发生和维持的电生理基础是心房有效不应期（有效不应期（ERPERP）缩短并且）缩短并且ERPERP的频率的频率适应性降低、造成的适应性降低、造成的ERPERP离散度增大，由离散度增大，由此可造成多发子波，构成子波折返环。此可造成多发子波，构成子波折返环。第5页，本讲稿

3、共71页双重机制学说双重机制学说房颤可能存在双重机制即发生机制和维持机制发生机制即局灶异位兴奋（房早或房速）参与房颤的发生维持机制即多发子波折返参与房颤的维持局灶性发生机制是目前局灶性消融的基础第6页，本讲稿共71页双重机制学说双重机制学说局灶异位兴奋发动房颤常呈两种形式：局灶触发机制（focal trigger）局灶驱动机制（focal driver）维持机制是由于存在构成房颤发生的基质因素，包括：结构因素、功能因素和启动因素三方面第7页，本讲稿共71页心房电重构心房电重构 电重构即在快速心率或其他病理条件下电重构即在快速心率或其他病理条件下发生电生理特性的改变。发生电生理特性的改变。房颤电

4、重构即房颤的反复发作或连续房颤电重构即房颤的反复发作或连续心房刺激所导致的心房心房刺激所导致的心房ERPERP的进行性缩短、的进行性缩短、ERPERP的离散度增加、的离散度增加、ERPERP的频率适应不良的频率适应不良以及心房传导速度的减慢等。其结果可以及心房传导速度的减慢等。其结果可导致房颤的发作频率增加、发作时间延导致房颤的发作频率增加、发作时间延长并最终导致慢性房颤即长并最终导致慢性房颤即“房颤引发房房颤引发房颤颤”（atrial fibrillation begets atrial atrial fibrillation begets atrial fibrillationfibril

5、lation）第8页，本讲稿共71页房颤的发生机制房颤的发生机制总之，目前多数学者认为：总之，目前多数学者认为：房颤的发生机制是心房基质（房颤的发生机制是心房基质（substrat）的不均一性，引起多发子波折返激动的不均一性，引起多发子波折返激动（multiple wavelet reentry），而房颤），而房颤的诱发因素主要是快速发放冲动的心房的诱发因素主要是快速发放冲动的心房局灶（局灶（atrial foci）或心房扑动或房性心）或心房扑动或房性心动过速蜕变为房颤。动过速蜕变为房颤。第9页，本讲稿共71页第10页，本讲稿共71页房颤的分类房颤的分类房颤的分类方法较多，但从临床实用的房颤的

6、分类方法较多，但从临床实用的角度可将房颤分为三种：角度可将房颤分为三种：阵发性房颤阵发性房颤：房颤发作持续数秒到数天，但可自行转房颤发作持续数秒到数天，但可自行转复成窦性心律。复成窦性心律。研究认为这一类型的房颤绝大多数为局灶性房颤研究认为这一类型的房颤绝大多数为局灶性房颤（focal atrial fibrillationfocal atrial fibrillation）。）。持续性房颤持续性房颤：房颤发作后不加干预，不能自行转复房颤发作后不加干预，不能自行转复为窦性心律。为窦性心律。永久性房颤永久性房颤：为慢性房颤，因多种因素已不能转复为慢性房颤，因多种因素已不能转复。房颤为其终身心律。

7、房颤为其终身心律。第11页，本讲稿共71页房颤的治疗房颤的治疗对阵发性房颤、持续性房颤以及经选择的慢性房对阵发性房颤、持续性房颤以及经选择的慢性房颤转复为窦性心律是理想的目标。但房颤的治疗颤转复为窦性心律是理想的目标。但房颤的治疗仍是当前心律失常治疗中最难攻克的难题。仍是当前心律失常治疗中最难攻克的难题。总体来说，房颤的最佳治疗应同时实现以下目标：总体来说，房颤的最佳治疗应同时实现以下目标：消除房颤，恢复并长期维持窦性心律；重建并维持房室同步活动；恢复心房传输功能;降低或消除血栓栓塞风险;第12页，本讲稿共71页房颤的治疗房颤的治疗然而在临床上目前仍没有一种理想的治疗措施能同时实现上述四项目标

8、，现实的治疗目标有三个：1.恢复并维持窦性心律2.控制房颤的心室反应（控制心室率）3.预防血栓栓塞并发症第13页，本讲稿共71页一一 恢复并维持恢复并维持窦性心律窦性心律房颤的治疗第14页，本讲稿共71页首先治疗原发病首先治疗原发病治疗冠心病、控制高血压、改善治疗冠心病、控制高血压、改善心功能、控制甲亢、治疗风心病心功能、控制甲亢、治疗风心病及控制风湿活动等及控制风湿活动等第15页，本讲稿共71页复律方法简述复律方法简述恢复窦性心律的方法恢复窦性心律的方法 药物复律药物复律 电复律电复律 永久性心房起搏治疗永久性心房起搏治疗 射频消融术射频消融术 外科治疗外科治疗争取给每个房颤病人一次复律机会

9、争取给每个房颤病人一次复律机会第16页，本讲稿共71页（一）（一）药物复律药物复律第17页，本讲稿共71页药物复律药物复律房颤不是一种直接危害生命的心律失常，房颤不是一种直接危害生命的心律失常，但常因突然发生和反复发作而严重影响但常因突然发生和反复发作而严重影响患者的生活质量，有时可伴有血流动力患者的生活质量，有时可伴有血流动力学恶化，因此，在决定治疗时应考虑以学恶化，因此，在决定治疗时应考虑以下因素下因素：第18页，本讲稿共71页房颤发作持续的时间房颤发作持续的时间有无栓塞史有无栓塞史房颤时血流动力学状态房颤时血流动力学状态基础心脏病及心功能状态基础心脏病及心功能状态 有无洋地黄过量有无洋地

10、黄过量电解质（血钾）电解质（血钾）肾功能（血肌酐）肾功能（血肌酐）甲状腺功能甲状腺功能第19页，本讲稿共71页关于抗凝治疗关于抗凝治疗应特别强调，在决定行房颤复律时应考应特别强调，在决定行房颤复律时应考虑是否需要抗凝治疗：虑是否需要抗凝治疗：房颤复律后可发生血栓栓塞事件，房颤复律后可发生血栓栓塞事件，可致残或致命，其发生率在可致残或致命，其发生率在1%-5.3%1%-5.3%第20页，本讲稿共71页房颤复律后血栓栓塞的原因房颤复律后血栓栓塞的原因栓塞与原已存在的血栓（常存在于左心栓塞与原已存在的血栓（常存在于左心房，特别是左心耳）有关，在复律为窦房，特别是左心耳）有关，在复律为窦性心律后，心房

11、恢复收缩使血栓脱落；性心律后，心房恢复收缩使血栓脱落；房颤复律后，尽管已转为窦性心律，但房颤复律后，尽管已转为窦性心律，但左房收缩功能的恢复可能长达左房收缩功能的恢复可能长达 1 14 4周周（即心房顿抑后心房收缩功能的恢复）；（即心房顿抑后心房收缩功能的恢复）；如行电复律，认为电击复律可引起或加如行电复律，认为电击复律可引起或加重心房（耳）顿抑，促进血栓形成。重心房（耳）顿抑，促进血栓形成。第21页，本讲稿共71页房颤复律时决定是否抗凝的对策房颤复律时决定是否抗凝的对策房颤房颤4848小时，不抗凝；小时，不抗凝；房颤房颤4848小时，应先抗凝治疗小时，应先抗凝治疗3 3周，复律后继续抗周，复

12、律后继续抗凝凝4 4周；周；新出现的房颤无法确定确切时间，入院后立即静脉新出现的房颤无法确定确切时间，入院后立即静脉给予肝素，给予肝素，24243636小时后行超声心动图检查（有条件小时后行超声心动图检查（有条件应做应做TEETEE），如无血栓，即可在），如无血栓，即可在2424小时内做复律治小时内做复律治疗，复律后用华法令治疗疗，复律后用华法令治疗4 4周；如有血栓，应用华周；如有血栓，应用华法令抗凝，至血栓消退后再行复律，复律后维持华法令抗凝，至血栓消退后再行复律，复律后维持华法令治疗法令治疗4 4周周。第22页，本讲稿共71页房颤转复的药物房颤转复的药物 aa类抗心律失常药物类抗心律失常

13、药物奎尼丁奎尼丁普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺cc类抗心律失常药物类抗心律失常药物普罗帕酮普罗帕酮类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔伊步利特（伊步利特（IbutilideIbutilide）多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide）第23页，本讲稿共71页药物转复药物转复奎尼丁奎尼丁试服剂量：试服剂量：0.1g，观察，观察2h，无不良反应者进行，无不良反应者进行复律。复律。两种方案：两种方案：0.2g 1次次/8h，连服三天（约，连服三天（约30%可复律）可复律）D：.次共次次共次：.次共次次共次：.次共次次共次第24页，本讲稿共71页药物转复药物转复奎

14、尼丁奎尼丁每次给药前测血压和间期，一旦复律成功，每次给药前测血压和间期，一旦复律成功，以有效单剂量维持，每以有效单剂量维持，每h服一次。服一次。对新发生的房颤成功率为对新发生的房颤成功率为无效时改为电复律无效时改为电复律最初三天可发生奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速最初三天可发生奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速第25页，本讲稿共71页药物转复药物转复普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺先先15mg/kg 15mg/kg 静注静注（50mg/min50mg/min）然后然后2 24mg/min4mg/min静点静点维持维持0.25-0.5g0.25-0.5g1 1次次 /6/6血压血压QRS QRS 狼疮样反应，已很少

15、狼疮样反应，已很少应用应用第26页，本讲稿共71页药物转复药物转复普罗帕酮普罗帕酮静注：静注：1 12mg/kg2mg/kg，10mg/min10mg/min 单次不宜单次不宜140mg140mg口服：口服：150mg150mg1 1次次8 8必要时可在必要时可在3 34 4天后天后200mg 1200mg 1次次8 8最大最大200mg 1200mg 1次次6h6h第27页，本讲稿共71页药物转复药物转复普罗帕酮普罗帕酮心功能不全、心肌缺血、室内心功能不全、心肌缺血、室内传导阻滞慎用传导阻滞慎用近年有报道近年有报道450600mg顿服，成顿服，成功率高功率高（Int J Cardiol，19

16、99，68：187-196）第28页，本讲稿共71页药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮据报道，对无器质性心脏病患者，胺碘据报道，对无器质性心脏病患者，胺碘酮和其他药物的转复率无明显差别，而酮和其他药物的转复率无明显差别，而对有器质性心脏病和心功能不全患者，对有器质性心脏病和心功能不全患者，胺碘酮则为首选胺碘酮则为首选房颤转复成功率房颤转复成功率25-8325-83%有必要指出，不同公司生产的胺碘酮生有必要指出，不同公司生产的胺碘酮生物利用度不同，生物利用度低的疗效也物利用度不同，生物利用度低的疗效也差差 第29页，本讲稿共71页药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮房颤转复后维持窦性心律：房颤转复后维持窦性心

17、律：总有效率：总有效率：1、3、5年内分别为年内分别为87%、70%、50%强调个体化治疗；强调个体化治疗；根据中华医学会心血管病分会抗心律失根据中华医学会心血管病分会抗心律失常药物治疗的建议，中华心血管病杂志常药物治疗的建议，中华心血管病杂志2001.6：323第30页，本讲稿共71页药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮静注负荷量静注负荷量150mg（35mg/kg，10min注入）注入）1015min后可重复，随后后可重复，随后11.5mg/min静点静点6小时，小时，根据病情逐渐减至根据病情逐渐减至0.5mg/min。24小时总量不超过小时总量不超过1.2g，最大，最大2.2g。口服负荷量口服负

18、荷量0.2g 3次次/d 共共57d 0.2g 2次次/d 共共57d 0.2g（0.10.3g）1次次/d 维持维持第31页，本讲稿共71页药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮副作用：副作用：作为抗心律失常药物，胺碘酮的致心作为抗心律失常药物，胺碘酮的致心律失常作用远较其他药物低，主要疑虑律失常作用远较其他药物低，主要疑虑在于其心外副作用。不良反应的发生率在于其心外副作用。不良反应的发生率呈明显剂量相关性。随着维持剂量的下呈明显剂量相关性。随着维持剂量的下降，不良反应发生率也明显下降。降，不良反应发生率也明显下降。第32页，本讲稿共71页药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮据据AMAT（胺碘酮研究荟萃分析）

19、结（胺碘酮研究荟萃分析）结果：造成早期永久停药的不良反应果：造成早期永久停药的不良反应发生率为：发生率为：甲减甲减 7.0%甲亢甲亢 1.4%肺浸润肺浸润 1.6%第33页，本讲稿共71页 药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮 建议治疗前和治疗中监测以下项目建议治疗前和治疗中监测以下项目检测项目检测项目 治疗前治疗前 3个月个月 6个月个月 12个月个月 有症状时有症状时全血细胞记数全血细胞记数 血肌酐、电解质血肌酐、电解质 心电图心电图肺功能肺功能胸部胸部x线线甲状腺功能甲状腺功能肝脏酶学肝脏酶学眼科检查眼科检查 治疗期间常规眼科检查，包括眼底镜和裂隙灯检查治疗期间常规眼科检查，包括眼底镜和裂隙灯检

20、查 第34页，本讲稿共71页药物转复药物转复 索他洛尔索他洛尔、伊布利特、多非利特、伊布利特、多非利特索他洛尔索他洛尔80-160mg 280-160mg 2次次/d/d监测监测QTQT心动过缓、心衰者不宜用心动过缓、心衰者不宜用伊布利特（伊布利特（IbutilideIbutilide）：）：静注：成人（静注：成人（60kg60kg）1mg+5%GS 50ml 1mg+5%GS 50ml 成人（成人（60kg60kg）0.01mg/kg 0.01mg/kg多非利特（多非利特（DofetilideDofetilide）：）：250500g 2次次/d第35页，本讲稿共71页（二二）电复律电复律第

21、36页，本讲稿共71页电转复电转复直流电体外转复直流电体外转复直流电体内转复直流电体内转复 经静脉低能量（经静脉低能量（20J20J）体内转复术）体内转复术 埋藏式心房除颤复律器（埋藏式心房除颤复律器（IAD)IAD)第37页，本讲稿共71页直流电体外转复直流电体外转复 适用于房颤发作时伴血流动力学恶化或药物转复失败的患者。在决定电复律前应评价患者的临床情况如血钾、地高辛浓度、有无栓塞风险、心功能状况等。电复律前的抗凝对策与上述药物转复要求相同。在合适的抗凝和充分术前准备，R波同步下行体外电复律是一种有效和安全的治疗方法。第38页，本讲稿共71页R R波同步触发，波同步触发，100-150J1

22、00-150J，不宜超过，不宜超过250J250J。体外电转复的成功率为体外电转复的成功率为65%-90%65%-90%，影响，影响转复成功率的主要因素是房颤持续时间。转复成功率的主要因素是房颤持续时间。某些患者初次电转复失败后，应用某些患者初次电转复失败后，应用类类或或类抗心律失常药物后再次行电转复类抗心律失常药物后再次行电转复可能成功。可能成功。对于怀疑房室传导阻滞、或病窦患者，对于怀疑房室传导阻滞、或病窦患者，建议应用预防性临时起搏。建议应用预防性临时起搏。第39页，本讲稿共71页直流电体内转复直流电体内转复 1.经静脉低能量（经静脉低能量（20J20J）体内转复术）体内转复术不需全麻，

23、采用双相脉冲波和两个表面积很大的电极不需全麻，采用双相脉冲波和两个表面积很大的电极（一个置于右房，另一个置于冠状静脉窦）及一心室（一个置于右房，另一个置于冠状静脉窦）及一心室电极。合适的电极。合适的R R波同步和波同步和RRRR间期间期500ms500ms发放电击。对发放电击。对于各种房颤，包括体外转复失败、并发于腔内电生理于各种房颤，包括体外转复失败、并发于腔内电生理检查或射频消融术以及射频消融失败的房颤，转复为检查或射频消融术以及射频消融失败的房颤，转复为窦性心律窦性心律 此转复术也可用于植入型心房除颤器（此转复术也可用于植入型心房除颤器（Implantable atrial defibr

24、illator，IAD）植入前试验。）植入前试验。第40页，本讲稿共71页直流电体内转复直流电体内转复 2.埋藏式心房除颤复律器埋藏式心房除颤复律器 IAD采用经皮穿刺技术植入采用经皮穿刺技术植入IAD，通过右房，通过右房-冠状静脉窦电极，在冠状静脉窦电极，在IAD识别房颤和识别房颤和R R波波同步化后，发放同步化后，发放6J6J的低能量双相脉冲的低能量双相脉冲电流除颤。电流除颤。初步应用结果表明，初步应用结果表明，IAD转复效果好（成转复效果好（成功率功率80%）目前对目前对IAD适应征及其实际应用价值尚有适应征及其实际应用价值尚有待评价。待评价。第41页，本讲稿共71页（三）（三）永久性心

25、房永久性心房起搏治疗起搏治疗第42页，本讲稿共71页有研究显示，永久性心房起搏尤其是双有研究显示，永久性心房起搏尤其是双心房或右心房多部位起搏可以治疗和预心房或右心房多部位起搏可以治疗和预防房颤的复发，并可以减少对抗心律失防房颤的复发，并可以减少对抗心律失常药物的需要。但目前的研究仅限于药常药物的需要。但目前的研究仅限于药物治疗失败和有明显的房内阻滞的房颤物治疗失败和有明显的房内阻滞的房颤患者。尚不能替代药物治疗。其确切疗患者。尚不能替代药物治疗。其确切疗效尚待评价。效尚待评价。第43页，本讲稿共71页（四）（四）射频消融术射频消融术第44页，本讲稿共71页射频消融术射频消融术（RFCA)慢性

26、房颤的导管射频迷宫术（线性慢性房颤的导管射频迷宫术（线性消融）消融）阵发性房颤的局灶性射频消融术阵发性房颤的局灶性射频消融术（点状消融）（点状消融）第45页，本讲稿共71页1.线性消融术线性消融术 基于外科迷宫术的原理，采用基于外科迷宫术的原理，采用RFCARFCA的方的方法模仿迷宫术的线形消融，分别对左右法模仿迷宫术的线形消融，分别对左右心房（右房心房（右房3 3条线，左房条线，左房4 4条线，房间隔条线，房间隔1 1条线）做划线消融根治慢性房颤。这种条线）做划线消融根治慢性房颤。这种方法方法X X线照射时间长、操作难度大、临床线照射时间长、操作难度大、临床应用困难。即刻成功率低且复发率高。

27、应用困难。即刻成功率低且复发率高。其方法学尚不成熟其方法学尚不成熟第46页，本讲稿共71页2.点状消融术点状消融术 房颤发生的局灶性机制是局灶性房颤行射频消房颤发生的局灶性机制是局灶性房颤行射频消融术的理论基础。自融术的理论基础。自19941994年报道用点状消融年报道用点状消融（Diacrete ablationDiacrete ablation）治疗阵发性房颤取得较满意）治疗阵发性房颤取得较满意效果以来，阵发性房颤的效果以来，阵发性房颤的RFCARFCA已成为一个新热点。已成为一个新热点。已发现的局灶性房颤发生的关键部位大多在肺静已发现的局灶性房颤发生的关键部位大多在肺静脉入口或入口内脉入

28、口或入口内1 14mm4mm，尤其上肺静脉更常见。可，尤其上肺静脉更常见。可能与该部位组织的胚胎发育异常有关。也称为肌袖能与该部位组织的胚胎发育异常有关。也称为肌袖心律。心律。第47页，本讲稿共71页报道的即刻成功率为报道的即刻成功率为62%-86.1%62%-86.1%（消融终点不同）。（消融终点不同）。术后复发率为术后复发率为12%-26%12%-26%，甚至更高。并发症有心包，甚至更高。并发症有心包填塞（左房内导管致心房穿孔或房间隔穿刺术致心填塞（左房内导管致心房穿孔或房间隔穿刺术致心房穿孔）、肺静脉狭窄及栓塞并发症等。房穿孔）、肺静脉狭窄及栓塞并发症等。目前多认为持续性或慢性房颤是由阵

29、发性房颤发目前多认为持续性或慢性房颤是由阵发性房颤发展而来，而绝大多数的阵发性房颤是局灶性房颤，展而来，而绝大多数的阵发性房颤是局灶性房颤，因此，消除或根治局灶性房颤，有可能达到减少因此，消除或根治局灶性房颤，有可能达到减少或不再出现持续性或慢性房颤。从而有可能达到或不再出现持续性或慢性房颤。从而有可能达到根治房颤的目的。根治房颤的目的。第48页，本讲稿共71页但目前的结果仅是初步的，还存在以下问题：操作难度大，至少应熟练掌握房间隔穿刺技术；房早和房颤的诱发方法不甚可靠和有效；靶点的标测、选择和定位尚不够准确；目前的器械尚有待改进；消融终点难以把握；并发症发生率较高；成功率、复发率尚不满意。第

30、49页，本讲稿共71页 相信，随着操作技术和器械的不断相信，随着操作技术和器械的不断改进和完善，尤其是对房颤发生机改进和完善，尤其是对房颤发生机制的深入研究，该项技术有望成为制的深入研究，该项技术有望成为治疗甚至根治房颤的安全、有效的治疗甚至根治房颤的安全、有效的治疗手段。治疗手段。第50页，本讲稿共71页（五）（五）外科治疗外科治疗第51页，本讲稿共71页外科根治房颤和预防房颤复发是近几年出现的新技术。其术式有改良的Cox迷宫术和左房隔离术尽管近期成功率较高（80%-90%）且一定程度上恢复心房收缩功能，但由于外科治疗的房颤病例较少且手术复杂、费时、创伤较大并有一定的早期并发症和病死率。因此

31、，外科治疗房颤仅局限在有选择的瓣膜病伴发房颤的病人和药物治疗无效者。第52页，本讲稿共71页二二 控制房颤控制房颤的心室率的心室率房颤的治疗第53页，本讲稿共71页尽管目前对房颤的预防和治疗已取得可尽管目前对房颤的预防和治疗已取得可喜进展，如上述的阵发性房颤的局灶性喜进展，如上述的阵发性房颤的局灶性射频消融、心房起搏以及除颤技术等，射频消融、心房起搏以及除颤技术等，但其疗效及实际应用价值仍有待进一步但其疗效及实际应用价值仍有待进一步研究和评价，在临床上目前较为实际的研究和评价，在临床上目前较为实际的治疗方法仍是控制房颤的心室率以缓解治疗方法仍是控制房颤的心室率以缓解房颤对心室功能的损害和改善症

32、状、提房颤对心室功能的损害和改善症状、提高生活质量高生活质量。第54页，本讲稿共71页快速心室率的不利影响快速心室率的不利影响心房心房“副泵副泵”作用丧失，使心排量降低，如果心作用丧失，使心排量降低，如果心室率过快，使得左室舒张充盈期进一步缩短，则室率过快，使得左室舒张充盈期进一步缩短，则心排量进一步降低，对有基础心脏病的病人，可心排量进一步降低，对有基础心脏病的病人，可诱发或加重心功能不全；诱发或加重心功能不全；心房心房“副泵副泵”作用丧失，血液在心房内淤滞，可作用丧失，血液在心房内淤滞，可诱发血栓形成并可导致血栓栓塞并发症。研究认诱发血栓形成并可导致血栓栓塞并发症。研究认为缓慢而较均匀的心

33、室率比快而不规则的心室率为缓慢而较均匀的心室率比快而不规则的心室率形成血栓的机会明显减少形成血栓的机会明显减少；第55页，本讲稿共71页快速心室率的不利影响快速心室率的不利影响心动过速心肌病：心动过速心肌病：研究认为，长期快而不规则的心室研究认为，长期快而不规则的心室率以及心室激动的极不规则能够对左心室的功能甚至率以及心室激动的极不规则能够对左心室的功能甚至结构带来危害，造成心动过速性心肌病，但心动过速结构带来危害，造成心动过速性心肌病，但心动过速对左心室的损害多数是可逆的，说明控制房颤的心室对左心室的损害多数是可逆的，说明控制房颤的心室率对改善左心室的功能和结构损害的重要性。率对改善左心室的

34、功能和结构损害的重要性。房颤的心房肌电重构：房颤的心房肌电重构：房颤时心房肌不应期的缩短既房颤时心房肌不应期的缩短既是电重构的基本表现。然而这种电重构在快速心率是电重构的基本表现。然而这种电重构在快速心率影响下很容易也更快的产生，快速房颤持续时间越影响下很容易也更快的产生，快速房颤持续时间越长，越易导致长，越易导致“房颤引起房颤房颤引起房颤”，越不易重建窦性，越不易重建窦性心律。心律。第56页，本讲稿共71页控制心室率的方法控制心室率的方法 1.药物治疗药物治疗房颤时控制心室率的首选方法是药物治疗，在选房颤时控制心室率的首选方法是药物治疗，在选择药物治疗时应按个体化原则，应综合考虑患者择药物治

35、疗时应按个体化原则，应综合考虑患者的年龄、职业、基础心脏病、心功能状态等以及的年龄、职业、基础心脏病、心功能状态等以及欲达到的治疗目的。欲达到的治疗目的。房颤时控制心室率的目的是：房颤时控制心室率的目的是：其一：控制急性发作的心室率；其一：控制急性发作的心室率；其二：维持静息和日常活动时合适的心室率；其二：维持静息和日常活动时合适的心室率；其三：预防体力活动和运动时不合适的心室率。其三：预防体力活动和运动时不合适的心室率。第57页，本讲稿共71页洋地黄类药物洋地黄类药物适用于控制静息时的心室率，静脉应用可快速控制适用于控制静息时的心室率，静脉应用可快速控制急性房颤发作时的心室率，尤其伴有心功能

36、不全时急性房颤发作时的心室率，尤其伴有心功能不全时应优先选。但对控制活动后心室率的效果差。治疗应优先选。但对控制活动后心室率的效果差。治疗目标：静息时心室率目标：静息时心室率60-8060-80次次/分，活动时心室率分，活动时心室率100100次次/分。分。-受体阻滞剂受体阻滞剂能控制静息和运动时的心室率，静脉应用能快速能控制静息和运动时的心室率，静脉应用能快速减慢急性房颤发作时的心室率（美托洛尔减慢急性房颤发作时的心室率（美托洛尔5-5-15mg,5-15min15mg,5-15min静注），因有负性肌力作用，静脉静注），因有负性肌力作用，静脉用药不适用于明显心力衰竭和器质性心脏病人。用药不

37、适用于明显心力衰竭和器质性心脏病人。口服更宜。口服更宜。第58页，本讲稿共71页钙拮抗剂钙拮抗剂异搏定：异搏定：5-15mg,静注，然后静注，然后0.05-0.2mg/min维持。维持。地尔硫卓：地尔硫卓：10mg,5min静注然后静注然后10-15mg/h维持。维持。类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮和索他洛尔均可用于控制房颤时心室率，胺胺碘酮和索他洛尔均可用于控制房颤时心室率，胺碘酮对静息和运动时心室率均可控制。碘酮对静息和运动时心室率均可控制。第59页，本讲稿共71页控制心室率的方法控制心室率的方法 2.射频消融术射频消融术（1）射频消融阻断房室传导）射频消融阻断房室传导 用药物控制

38、心室率的缺点：用药物控制心室率的缺点：其一：难以控制心衰和运动时的心室率其一：难以控制心衰和运动时的心室率其二：长期用药的副作用其二：长期用药的副作用其三：心室率不规则其三：心室率不规则第60页，本讲稿共71页RFCA阻断房室传导对药物不能控制或长阻断房室传导对药物不能控制或长期应用不能耐受的患者，可以带来益处。期应用不能耐受的患者，可以带来益处。其一：血流动力学状况明显改善其一：血流动力学状况明显改善其二：自觉症状消失其二：自觉症状消失其三：不再需要控制心室率的药物；其三：不再需要控制心室率的药物；其四：改善生活质量其四：改善生活质量第61页，本讲稿共71页但但RFCA阻断房室传导也有缺陷阻

39、断房室传导也有缺陷：其一：需常规植入永久性起搏器其一：需常规植入永久性起搏器其二：不能解决心房其二：不能解决心房“副泵副泵”作用作用其三：不能预防血栓栓塞性并发症其三：不能预防血栓栓塞性并发症第62页，本讲稿共71页（2）射频消融改良房室结）射频消融改良房室结房室结改良术的目标是减慢房室传导房室结改良术的目标是减慢房室传导而又不造成完全传导阻滞，避免植入永而又不造成完全传导阻滞，避免植入永久久性起搏器。但实际应用时技术上受到性起搏器。但实际应用时技术上受到限制，造成完全性房室传导阻滞的发限制，造成完全性房室传导阻滞的发生率为生率为14%21%第63页，本讲稿共71页三三 预防血栓栓塞预防血栓栓

40、塞性并发症性并发症房颤的治疗第64页，本讲稿共71页房颤的最大直接危害是血栓栓塞并房颤的最大直接危害是血栓栓塞并发症，可致残或致命。据统计，房发症，可致残或致命。据统计，房颤栓塞并发症的发生率从颤栓塞并发症的发生率从0.55%20%不等，通常趋势是年龄越大，不等，通常趋势是年龄越大，发生率越高，在不同的病因中，二发生率越高，在不同的病因中，二尖瓣狭窄引起的栓塞发生率最高。尖瓣狭窄引起的栓塞发生率最高。第65页，本讲稿共71页房颤合并心房血栓的发生率房颤合并心房血栓的发生率瓣膜病房颤：血栓发生率可达瓣膜病房颤：血栓发生率可达27%30%非瓣膜病房颤：血栓发生率？非瓣膜病房颤：血栓发生率？TEE研

41、究显示：房颤持续时间与血栓检研究显示：房颤持续时间与血栓检出率密切相关出率密切相关房颤房颤3天，左房血栓检出率天，左房血栓检出率14%慢性房颤，左房血栓检出率慢性房颤，左房血栓检出率33%或更高或更高第66页，本讲稿共71页房颤伴栓塞并发症发生率房颤伴栓塞并发症发生率Framingham心脏研究显示心脏研究显示非瓣膜病房颤，每年栓塞发生率非瓣膜病房颤，每年栓塞发生率5%，比，比无房颤者高无房颤者高6倍倍年复发栓塞率年复发栓塞率10%二尖瓣狭窄伴房颤，第一个月栓塞发生二尖瓣狭窄伴房颤，第一个月栓塞发生率率30%第一年栓塞发生率第一年栓塞发生率66%年复发栓塞率年复发栓塞率65%第67页，本讲稿共

42、71页房颤并发栓塞的危险因素房颤并发栓塞的危险因素年龄：年龄：65岁栓塞危险即已增加，岁栓塞危险即已增加，75岁栓塞发岁栓塞发生率更高生率更高有脑卒中或其他部位栓塞史有脑卒中或其他部位栓塞史瓣膜病瓣膜病高血压高血压糖尿病糖尿病心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死左心房增大（左心房增大（50mm）TEE发现左房血栓或有发现左房血栓或有SEC（自发性烟雾样回声）（自发性烟雾样回声）现象现象第68页，本讲稿共71页危险分层及治疗选择危险分层及治疗选择 美国胸内科推荐的抗凝治疗对策美国胸内科推荐的抗凝治疗对策 年龄年龄 不存在危险因素不存在危险因素 合并危险因素合并危险因素 60岁岁 不抗凝不抗凝 华发令

43、华发令60-75岁岁 阿司匹林阿司匹林 华发令华发令75岁岁 华发令华发令 华发令华发令 摘自摘自Chest，1995；108；352第69页，本讲稿共71页抗凝与抗血小板治疗抗凝与抗血小板治疗大规模临床实验证明，应用华发令抗凝治疗可显大规模临床实验证明，应用华发令抗凝治疗可显著降低房颤并发血栓栓塞的危险，仅脑卒中每年著降低房颤并发血栓栓塞的危险，仅脑卒中每年发生率从发生率从4.5%降为降为1.4%，危险度降低，危险度降低68%，而阿，而阿司匹林对栓塞危险度的降低仅为司匹林对栓塞危险度的降低仅为36%。抗凝强度抗凝强度采用华发令抗凝治疗，应根据采用华发令抗凝治疗，应根据INR（国际标准比率）国际标准比率）调整剂量，要求调整剂量，要求INR控制在控制在2.0 3.0 INR 1.5 无效抗凝无效抗凝 INR 3.0 脑出血危险性增加脑出血危险性增加一般要求一般要求INR 2.5左右（安全、有效）左右（安全、有效）第70页，本讲稿共71页 谢谢！谢谢！第71页，本讲稿共71页