心房颤动治疗进展.ppt

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1、心房颤动治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望窦性心律:正常人心脏的跳动起源于窦房结.然后激动依次通过心房,房室结传到左,右心室,使整个心脏规律协调的收缩和舒张,从而保证心脏的泵血功能,以满足身体的需要.这种来自窦房结激动的心律-窦性心律.窦性心律具备四点(EKG):(1)P波规律的出现,.aVF直立.aVR倒置.(2)P波的频率在60-100次/分.(3)P-R间期120ms.(4)同导联的P-P或R-R间距相差120ms EKG具备以上四点既

2、可诊断为窦性心律.其他部位发出的激动的均为异常心律。心房颤动-房性异位心律.心房颤动EKG特点：（1）P波消失，以一系列大小不等、形态不 一、间距不均的心房颤动波（f 波）代替。（2）心房的频率350600次/分钟。（3）心室率绝对不规则。（4）窄QRS波，伴有迷走性差传时可增宽。（5）在R-R绝对不规则又无f波时考虑房颤。心房颤动心房颤动 心房颤动(房颤)-自1909年心电图第一次描述房颤以来,房颤一直被视为临床最常见的慢性反复发作的快速心律失常.据美国Framingham研究资料表明:3060岁的男女人群,随访30年,有7.3%发生房颤;65岁的4%;75岁以上15%;男性为女性的2倍;由

3、于房颤的发生率高;致残率高;病死率高;目前已成为本世纪心血管领域研究的热点.发病率 致残率 “无形的杀手”死亡率病病 因因 7080年代:风湿性心脏病为第一病因;90年代以后:缺血性心脏病;高血压;老年退行性心脏瓣膜病呈上升趋势;而风湿性心脏病呈下降趋势;随着心脏手术(换瓣,冠脉搭桥等)的增加,1/3的病人发生房颤;甲亢;慢阻肺;心力衰竭;心肌 病等;另外,家族性房颤是近年来发现的病例,与基因突变有关,属常染色体显性遗传.发病的形式了解病因:短阵的房颤短阵的房颤:见于无结构性心脏病者;持续性房颤持续性房颤:大多有结构性心脏病基础.如:二尖瓣狭窄;缺血性心脏病;高血压;心肌病;房间隔缺损;肺梗死

4、;三尖瓣病变;慢性心力衰竭;甲亢;病窦;预激;心脏手术;急性感染;电击或雷击;部分原因不明,故又称特发性房颤.房颤的分类房颤的分类 2003 2003年年 欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC);(ESC);北美起搏学北美起搏学会会;电生理学会电生理学会(NASPE);(NASPE);心律失常工作组心律失常工作组;联合联合起草发表的国际统一的心房颤动起草发表的国际统一的心房颤动(AF)(AF)的命名和分的命名和分类标准类标准,建议将房颤分为:1.1.初发房颤初发房颤-(48h7d).-(48h7d).2.2.阵发性房颤阵发性房颤-(-(至少有一次自发终至少有一次自发终止止)3.3.持续性房颤持

5、续性房颤-(-(需要干预方能重建需要干预方能重建窦律窦律)4.4.永久性房颤永久性房颤-(-(不能转变为窦性心不能转变为窦性心律律)房颤的“三P”分类方案:阵发性房颤阵发性房颤:能够自行终止者能够自行终止者;持续性房颤持续性房颤:不能自行终止不能自行终止,需药物干预需药物干预;永久性房颤永久性房颤:药物干预也不能终止药物干预也不能终止.分类的意义:1.1.有利于制订房颤患者的治疗原则有利于制订房颤患者的治疗原则;2.2.有利于多中心临床试验的开展有利于多中心临床试验的开展;3.3.有利于房颤疗效的评价和临床试验结果的比较有利于房颤疗效的评价和临床试验结果的比较.房颤的血流动力学房颤的血流动力学

6、 房颤发生后房颤发生后:心房泵作用的丧失心房泵作用的丧失,不规则的心室律可不规则的心室律可导致舒导致舒.缩功能异常缩功能异常.主要表现主要表现:1.1.射血分数的射血分数的降低降低;2.2.心输出量的减少心输出量的减少;3.3.动脉血压的下降动脉血压的下降;4.4.肺契嵌压增高肺契嵌压增高;5.5.外周静脉压升高外周静脉压升高;6.6.循环中的神经内分泌激素增多循环中的神经内分泌激素增多;7.7.血液在心房内淤滞是房内血栓形成的主因血液在心房内淤滞是房内血栓形成的主因.房颤的危险性房颤的危险性 主要两个方面的表现:1.影响血液动力学的稳定 房颤时:心室率,不整心搏出量射血分数的血液动力学紊乱心

7、衰.2.导致血栓并发症 房颤时:心房收缩力丧失 心房内血流淤滞心房内血栓形成导致栓塞.房颤的电生理机制房颤的电生理机制 房颤电生理机制的学说形成于二十世纪3040年代,近10年有了更深入的认识.目前主要概括为:1.1.异位兴奋灶异位兴奋灶(90%(90%来源肺静脉内来源肺静脉内)2.2.折返折返 3.3.自主神经功能的影响自主神经功能的影响 4.4.心房肌电重构心房肌电重构 19471947年以后年以后,折返机制成为主流成为主流,认为房内多发认为房内多发小折返是房颤得以持续的基础小折返是房颤得以持续的基础.折返 现已公认房颤的电生理基础是折 返.房颤时折返激动波有多种表现形式:1.围绕心房自然

8、解剖障碍的解剖折返;2.围绕已激动中心转动的主导环折返;3.围绕不规则阻滞线转动的个相异性折返;4.围绕双阻滞线转动的8字行折返;自主神经 目前自主神经功能对房颤的影响 已得到公认.迷走神经介导的房颤:主要见于无器质性 心脏病,在夜间,休息,餐后发生.交感神经介导的房颤:主要见于器质性心 脏病,白天和早晨发 病.心房肌电重构-电重构机制尚为完全明确.目前认为在房颤发作一个月后,其组织学和解剖学就出现重构.主要表现为:心房内有效不应期缩短,传导延缓,窦房结功能减退,各种离子功能异常,先是Ca2+在细胞内积聚,随之K+,Na+离子流相继异常.心房肌电重构是对房颤产生机制的新认识,也是房颤得以持续的

9、主要因素.房颤的治疗房颤的治疗 房颤是临床最常见的心律失常,医生所要面对的有二个方面:一是有更多的患者要求治疗一是有更多的患者要求治疗;二是治疗方法几经变迁二是治疗方法几经变迁,应如何选择应如何选择?回顾历史回顾历史:50 50年代前年代前:洋地黄是控制房颤心室率的一的治疗洋地黄是控制房颤心室率的一的治疗.50 50年代后年代后:在洋地黄基础上在洋地黄基础上+奎尼丁转复心律奎尼丁转复心律.60 60年代起年代起:通过电复律使很多患者成功的转复通过电复律使很多患者成功的转复.80 80年代起年代起:用于房颤的药物逐渐增多用于房颤的药物逐渐增多.90 90年代后年代后:强调了抗凝的治疗强调了抗凝的

10、治疗,又试探着消融又试探着消融,手术手术 和起和起搏搏 治疗治疗,企图能根治房颤企图能根治房颤.经历了半个世纪以后,国外发表了有影响的AFFIRM试验结果,指出:房颤只要控制心室也能达到复律治疗相似的效果,治疗的观点又回到了洋地黄控制心室率的年代.房颤的治疗何去何从,如何利用已积累起来的循证医学知识去指导治疗,已成为大家关注的问题.中华医学会心血管病学分会第七次全国心血管病学术会议间期,专门进行了讨论,从四个方面阐述了如何对待房颤的治疗?1.阐述了房颤复律与窦律维持的重要性.指出:窦性心律是生理性心律,房颤以后 转复窦律符合生理状态,因此,房颤 的治疗首先要考虑能否恢复窦律.如果复律不可能,或

11、对患者不利,则控制 心室率也是房颤治疗的有效措施之一.2.阐述了室率控制在房颤治疗中的地位.指出:房颤患者在休息时心率控制在6080 次/分,中等运动在90115次/分,即认为 心室率达到满意控制.室律控制只是一 种对不能复律者的有效治疗.3.阐述了房颤的抗凝治疗.指出:房颤时,由于心房血流淤滞,心内膜损 伤及血液高凝状态,导致血栓并发症.4.阐述了房颤药物治疗的选择.指出:对房颤选用节律或室率控制前必须 考虑:是否有器质性心脏病?是否有栓 塞的高危因素?何种治疗对患者最有 利?目的:恢复窦律和维持窦律,控制心室 率,抗凝治疗预放血栓。(一)药物治疗 1.用于复律和维持窦律的药物:普鲁帕酮(心

12、律平):对转复新发生的房颤非常有效,为首选.既能维持窦律又能预防复发.病程在1小时内转复律达7090%.建议:单剂量口服每日剂量450600mg,用于7d的房颤,转复率达60%左右.紧急情况下考虑静脉用药,先给70mg,稀释后35分钟静脉注,必要时可重复.注意事项:有以下情况者禁用或慎用普鲁帕 酮(心律平)1.合并有心力衰竭;2.射血分数降低者;3.二度以上房室传导阻滞者;4.病态窦房结综合征;5.不稳定性心绞痛;6.6个月内有过心机梗死者;胺碘酮胺碘酮:对房颤转复率可达到对房颤转复率可达到80%;80%;6079%6079%的房颤患者可维持一年以上的窦性心律的房颤患者可维持一年以上的窦性心律

13、;对合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可减少猝死对合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可减少猝死和总病死率和总病死率;用法用法:1.21.8g/d,1.21.8g/d,分次口服分次口服;直达总量直达总量10g,10g,然后然后以以 0.20.4/d 0.20.4/d维持维持;静脉用药静脉用药:先先57mg57mg稀释稀释后于后于30603060分钟内静脉注射分钟内静脉注射,然后然后1.21.8/d1.21.8/d静脉静脉滴注或分次口服滴注或分次口服,总量达总量达10g10g以后以以后以0.20.4/d0.20.4/d维持维持.副作用副作用:角膜色素沉着角膜色素沉着;致心律失常致心律失常(QT(QT间期延

14、长间期延长 而致尖端扭转型室速而致尖端扭转型室速););间质性肺炎间质性肺炎.Dofetilide(Dofetilide(多非利特多非利特)是治疗房颤的纯是治疗房颤的纯类新药类新药;特异性的阻滞快速激活的延缓整流钾电流特异性的阻滞快速激活的延缓整流钾电流(Ikr),(Ikr),而对其他钾而对其他钾.钙通道和钙通道和受体无作用受体无作用,从而选从而选择性地延长心肌细胞的动作电位时间和有效不应择性地延长心肌细胞的动作电位时间和有效不应期期,以控制心律失常以控制心律失常.用法用法:250 250g,g,每日每日2 2次次.服药后服药后4 4小时达高峰小时达高峰,100%100%吸收吸收,80%,80

15、%由尿排出由尿排出.根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量.不良反映不良反映:头痛、肌肉痉挛、窦性心动过缓。头痛、肌肉痉挛、窦性心动过缓。SotalolSotalol（索他洛尔）（索他洛尔）是唯一兼有是唯一兼有类和类和类电生理活性的抗心律失类电生理活性的抗心律失常药。常药。用法：用法：80-160mg 80-160mg，1-21-2次次/日，日，口服。口服。注意事项：注意事项：OTc OTc50ms50ms应减量或停药。应减量或停药。禁忌证：禁忌证：窦性心动过缓、心力衰竭。窦性心动过缓、心力衰竭。2.2.用于控制心室率的药物：用于控制心室率的药物：洋地黄洋地黄 主要是控制静息状态下的心室率，在伴

16、有心功主要是控制静息状态下的心室率，在伴有心功能障碍更适合。但对迷走神经介导的阵发性房颤能障碍更适合。但对迷走神经介导的阵发性房颤无效。无效。用法：用法：西地兰西地兰0.20.4mg 0.20.4mg 加如加如50%GS2040ml 50%GS2040ml 静脉静脉 推注。推注。1212小时可重小时可重复使用。复使用。-受体阻滞剂 主要是阻断交感神主要是阻断交感神经经,控制运控制运动动状状态态下的心室下的心室率。常用的代表率。常用的代表药为药为:Metoprolol(:Metoprolol(美托洛美托洛尔尔)、EsmololEsmolol（艾司洛（艾司洛尔尔）、）、SotalolSotalol

17、（索他洛（索他洛尔尔）。）。钙拮抗剂 主要是阻断房室主要是阻断房室结结的的传导传导来控制心室率。来控制心室率。常用常用的的药药物：物：维维拉帕米（异搏定）、地拉帕米（异搏定）、地尔尔硫卓。硫卓。2002年 NASPE 公布的 AFFIRM和RACE的试验结果显示：控制心率与转复窦性心律两种治疗方式比较，在生活质量、住院次数及病死率等方面无显著差异。因此，目前不再强调对房颤患者首选转复治疗，可以将控制心室率作为一线治疗。抗凝治疗抗凝治疗 房颤与其他心律失常不同的是房颤与其他心律失常不同的是-增加缺血性脑增加缺血性脑卒中，也是增加病死率的最主要的原因。因此，卒中，也是增加病死率的最主要的原因。因此

18、，预防缺血性卒中的发生显得更为重要。预防缺血性卒中的发生显得更为重要。根据根据5 5个主要的临床试验（个主要的临床试验（AFASAKAFASAK、SPAFSPAF、BAATAF BAATAF、SPINAFSPINAF、CAFACAFA）荟萃分析结果：）荟萃分析结果：华法林华法林抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降33%33%、复合终点、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞、死亡）的发生率下事件（脑卒中、体循环栓塞、死亡）的发生率下降降48%48%。而大剂量的阿斯匹林使脑卒中降低。而大剂量的阿斯匹林使脑卒中降低36%36%。2004年9月美国抗栓治疗专家组推出了”第七次ACC

19、P心房颤动抗栓治疗的报告”(简称 ACCP-7)。ACCP-7提出了:1.房颤抗栓治疗的建议 2.房颤的规范化抗栓治疗的对策（1）抗栓的建议：所有的维生素K拮抗几剂（VKA）的目标国际标准化比值（INR）为2.5(2.03.0)。房颤持续时间48h或持续时间不明，需要药物或电转律的患者，复律前3W及复律成功后至少口服4W的VAK抗凝治疗。(2）规范化抗栓治疗的对策:持续性或阵发性房颤具有以下一项列为脑卒中危持续性或阵发性房颤具有以下一项列为脑卒中危险因素险因素:既往有脑卒中或血栓史既往有脑卒中或血栓史 年年龄龄7575岁岁有充血性心力衰竭有充血性心力衰竭高血高血压压糖尿病糖尿病TIA(TIA(

20、短短暂脑暂脑缺血缺血发发作作)建建议议:口服口服华华法林。（目法林。（目标标抗凝抗凝强强度度INR2.5,INR2.5,范范围围2-32-3)年龄在65-75岁，缺乏上述危险因素的阵发性房颤或持续性房颤。建议：1.口服华法林.(INR目标值2.5)2.对有中度脑卒中危险风险的患者 也可口服阿斯匹林。年龄在65岁以下的，没有其他 危险因素的持续性或阵发性房颤。建议：使用阿斯匹林，325mg/d。抗凝常用的药物：1.华法林 双香豆素的衍生物，主要干扰维生素K和维生素K氧化物的相互转化发生抗凝作用。(最常用)2.肝素 是凝血酶(AT-)强化剂,使凝血酶灭活。多用于短期的抗凝治疗。3.阿斯匹林 是抗血

21、小板药物，75mg/天与安慰剂相同，325/天卒中危险性下降42%。注意事项：1.使用抗栓治疗最主要的是脑出血和消化道 出血并发症。2.抗栓治疗的化验监测主要为凝血酶原时间和国际标准化比值（INR）。华法林：目标INR在2.5-3.5之间。华法林与阿斯匹林联用:INR保持在3.0。（二）非药物治疗治疗手段的进展 1.直流电复律 用于慢性房颤药物治疗无效的 不能耐受抗心律失常药物副作用者急性房颤伴血液动力学障碍者2.植入型心房除颤器(IAD)准确识别房颤转复为窦性节律转复律达80%以上 3.3.埋藏式心脏自动复律除颤器埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD)(ICD)特点特点:特异性、敏感性高特异性、

22、敏感性高 安全（除安全（除颤颤能量很低）能量很低）产产生的疼痛可以耐受生的疼痛可以耐受 价格效益比价格效益比较较高高 4.4.植入永久起搏器植入永久起搏器(自自动转换动转换模式的双腔起模式的双腔起搏器搏器),),可以减少房可以减少房颤颤的的频频率或避免房率或避免房颤发颤发生。生。5.射频消融术(RFCA)是目前房颤非药物治疗的最有效的方法。主要介绍以下二种方法:肺静脉肺静脉电电隔离隔离术术90%90%的持的持续续性房性房颤颤可以可以得到根治。得到根治。左心房左心房线线性消融性消融术术可使可使68%68%的慢性房的慢性房颤颤，85%85%的的 阵发阵发性房性房颤颤恢复恢复窦窦律，成功律，成功率达

23、率达80-90%80-90%。优点:1.对心肌损伤比直流电小 2.不需要全身麻醉 3.比较安全 并发症:1.心脏压塞 (1%)2.血栓栓塞 (0.5%)3.肺静脉狭窄 (1%)6.房颤的手术治疗 上世纪80年代Cox率先开展了外科迷宫 手术。最初的迷宫型及型手术可以使 90%的病人恢复窦律，但术式复杂，并发 症多。Cox对术式进行了简化，最终发展 迷宫型手术（环行隔离肺静脉）。成功 率95%以上。创伤性大。目前以射频消融 来模拟迷宫手术。小小 结结 心房颤动最为理想的治疗-重建窦律。（1）药物治疗遵循的原则是：恢复并维持窦性心律控制心室绿律抗凝治疗预防栓塞并发症（2）药物不能转复采用非药物手段

24、治疗（ICD.RFCA最为理想的)心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南(2006)2006年年心房颤动心房颤动:目前目前的认识和治疗建议的认识和治疗建议心房颤心房颤动治疗新指南正式出台。动治疗新指南正式出台。新指南是在新指南是在2001年心房颤年心房颤动治疗指南的基础上进行了动治疗指南的基础上进行了修改修改,尤其在尤其在节律维持策略节律维持策略的选的选择和择和抗凝治疗抗凝治疗的指征方面改动的指征方面改动比较大。比较大。新指南最大的不同新指南最大的不同 （一）（一）在所有类型在所有类型AF治疗程序中治疗程序中,射频消融射频消融不再是最后的选择不再是最后的选择,而是而是上升为上升为二线二线治疗治疗,尤

25、其是阵发性尤其是阵发性AF,消融和药物治疗相并列为一线消融和药物治疗相并列为一线的选择的选择,是新指南最重要的改动。是新指南最重要的改动。（二）（二）药物药物仍是一线治疗，但不必仍是一线治疗，但不必试用试用两种两种或或两种以上两种以上抗心律失抗心律失常药物，只要对一种抗心律失常药物，只要对一种抗心律失常药物无效即可考虑常药物无效即可考虑导管消融导管消融治疗。治疗。（三）（三）在药物治疗上特别强调：在药物治疗上特别强调：对于对于无无或仅有或仅有轻度轻度心脏病心脏病的的AF患者，首选药物患者，首选药物flecainide（氟卡胺）、（氟卡胺）、propafenone（普鲁帕酮、心律（普鲁帕酮、心律

26、平）、平）、sotalo（索他洛尔）。（索他洛尔）。对有对有高血压不伴明显左室肥高血压不伴明显左室肥厚厚的的AFAF患者，按无心脏病组处患者，按无心脏病组处理；理；但但伴有明显左室肥厚伴有明显左室肥厚（室间（室间隔厚度隔厚度13mm13mm者则首选致心律者则首选致心律失常作用较小的失常作用较小的amiodaroneamiodarone（胺碘酮）。（胺碘酮）。对有对有冠心病的冠心病的AFAF患者患者sotalolsotalol（索他洛尔）和（索他洛尔）和dofetilidedofetilide（多（多非利特）作为非利特）作为初选初选药物，而药物，而amiodaroneamiodarone（胺碘酮

27、）和射频（胺碘酮）和射频消融治疗消融治疗并列作为二线并列作为二线治疗选治疗选择。择。对对心力衰竭心力衰竭患者的患者的AFAF治疗，治疗，首选首选amiodaroneamiodarone（胺碘酮）和（胺碘酮）和 dofetilide dofetilide（多非利特），（多非利特），射射频消融治疗作为二线治疗频消融治疗作为二线治疗的选的选择。择。抗凝治疗抗凝治疗2001指南：指南：对既往有：对既往有：“中风中风”“TIA”“体循环栓塞史体循环栓塞史”的的AF患者应采用华法林抗凝，患者应采用华法林抗凝，INR（抗凝强度）靶目标为：（抗凝强度）靶目标为：23。2006新指南：新指南：建议应用华法林抗凝的建议应用华法林抗凝的指征有所放宽：对指征有所放宽：对年龄年龄65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、冠心、糖尿病、冠心病病的患者，建议用阿斯匹林的患者，建议用阿斯匹林325mg或华法林治疗。或华法林治疗。谢谢 谢谢 大大 家家