《传染病学教学课件》3、4.肝炎.ppt

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1、1病毒性肝炎病毒性肝炎VIRAL HEPATITISVIRAL HEPATITIS重庆医科大学第二临床学院重庆医科大学第二临床学院重庆医科大学第二临床学院重庆医科大学第二临床学院重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院感染病学教研室感染病学教研室感染病学教研室感染病学教研室任红教授任红教授任红教授任红教授2概述概述l病病毒毒性性肝肝炎炎（viral hepatitis）由由多多种种嗜嗜肝肝病毒引起病毒引起l以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病l主要通过口或体液而传播主要通过口或体液而传播l主主要要表表现

2、现：疲疲乏乏、食食欲欲减减退退、肝肝肿肿大大、肝肝功能异常功能异常l部分病例：黄疸，无症状感染常见部分病例：黄疸，无症状感染常见l甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎l乙乙、丙丙、丁丁肝肝：慢慢性性肝肝炎炎肝肝硬硬化化重重肝肝/细胞癌细胞癌3A“Infectious”“Infectious”“Serum”“Serum”Viral Viral hepatitishepatitisEntericallyEntericallytransmittedtransmittedParenterallyParenterallytransmittedtransmitted other oth

3、erE“NANB”“NANB”B DC病毒性肝炎研究历史病毒性肝炎研究历史G?4HAV病毒病毒u 微小微小RNA病毒病毒全球只有一个血清型全球只有一个血清型一般只导致急性和无症状感染，而一般只导致急性和无症状感染，而无慢性感染无慢性感染其抗体具终身免疫力其抗体具终身免疫力5HEPATITIS A VIRUSHAV扫描电镜图扫描电镜图6 1965 1965年年年年,Dr.Blumberg,Dr.Blumberg 发现了所谓发现了所谓发现了所谓发现了所谓 “Australian AntigenAustralian Antigen”.即即即即“澳抗澳抗澳抗澳抗”，这就是后来的乙肝病毒表面抗原这就是后

4、来的乙肝病毒表面抗原这就是后来的乙肝病毒表面抗原这就是后来的乙肝病毒表面抗原Hepatitis B:A Brief History:7电子显微镜下的乙肝病毒颗粒电子显微镜下的乙肝病毒颗粒Hepatitis B virus8Dane颗粒颗粒 柱状颗粒柱状颗粒 小球形颗粒小球形颗粒Dane filament/tubular sphereDane filament/tubular sphere乙肝病毒颗粒模式图：乙肝病毒颗粒模式图：9HBV基因结构图基因结构图Gene ProteinGene Proteinpre-S1 pre-S1pre-S2 pre-S2S HBsAgpre-C/C HBeAgC

5、 HBcAgP DNAPX HBxAgHBsAgpre-S2pre-S110病原学：病原学：HBVHBV基因组的突变基因组的突变 lmRNA中间体进行逆转录缺乏校对酶中间体进行逆转录缺乏校对酶lHBV DNA序列易发生突变序列易发生突变lS区区突突变变：HBsAg亚亚型型转转变变及及血血清清HBsAg阴性乙肝阴性乙肝lP区突变区突变：HBV复制停止复制停止lX区突变区突变：HBxAg合成障碍合成障碍l前前C区区突突变变：HBeAg阴阴性性抗抗-HBe阳阳性性乙肝乙肝11HBV生活周期图生活周期图HBsAg envelopePartial double-strand DNAA(n)Infecti

6、ous HBV particle(-)-DNAmRNAcccDNADNA polymerasereverse transcriptase Envelopedpregenome mRNAInfectious HBV particle12HCV病毒：病毒：13HCV模拟结构图模拟结构图14HCV 基因结构图基因结构图15Quasispecies:closely related but nevertheless heterogeneous genomesHCV基因的异质性：准种的概念基因的异质性：准种的概念16HBsAgHBsAgRNAd d d d antigen antigenHDV(Delta

7、)病毒：病毒：17HEV病毒：病毒：18甲肝感染的全球分布情况甲肝感染的全球分布情况Epidemiology19各种体液中各种体液中HAV的浓度的浓度Source:Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890FecesSerumSalivaUrine1001021041061081010Body FluidsInfectious Doses per mL23HBsAg Prevalence8%-High 2-7%-Intermediate 25%of Sporadic Non-ABC Hepat

8、itisOutbreaks or Confirmed Infection in 25%of Sporadic Non-ABC Hepatitis40大多数爆发流行与被粪便污染的水源有大多数爆发流行与被粪便污染的水源有关关人与人之间很少传播人与人之间很少传播发达国家的病例往往与跨国旅行有关发达国家的病例往往与跨国旅行有关 EpidemiologyHEV感染的流行病学特征感染的流行病学特征41 Source ofvirusfecesblood/blood-derivedbody fluidsblood/blood-derivedbody fluidsblood/blood-derivedbody

9、fluidsfecesRoute oftransmissionfecal-oralpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalfecal-oralChronicinfectionnoyesyesyesnoPreventionpre/post-exposureimmunizationpre/post-exposureimmunizationblood donorscreening;risk behaviormodificationpre/post-exposureimmunization;risk behav

10、iormodificationensure safedrinkingwaterEpidemiology病毒性肝炎小结病毒性肝炎小结Type of HepatitisA B C D E42临床表现：急性甲肝临床表现：急性甲肝 l l黄黄黄黄疸疸疸疸前前前前期期期期:起起病病急急;发发热热乏乏力力象象感感冒冒;消消化化症症状状更更突突出出;纳纳差差、厌厌油油、恶恶心心、呕呕吐吐、上上腹腹痛痛、肝肝区区痛痛、腹泻、尿色加深腹泻、尿色加深;本期持续本期持续121日，平均日，平均57日日 l l黄疸期黄疸期黄疸期黄疸期:热退黄疸现，症状有所减，肝大有压痛热退黄疸现，症状有所减，肝大有压痛l持续持续26周

11、周l l恢恢恢恢复复复复期期期期:黄黄疸疸消消退退，症症状状减减轻轻或或消消失失，肝肝、脾脾回回缩缩,肝功能恢复正常肝功能恢复正常l持续持续2周至周至4个月个月;总病程约总病程约24个月个月4445慢性HBV感染临床分类-慢性乙型肝炎（1 1）H B e A g H B e A g 阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：血清血清血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe阴性，阴性，阴性，阴性，HBV HBV DNADNA阳性，阳性，阳性，阳性，ALTALT持续或反复升高，或肝组织学持续或反复升高，或肝组织

12、学持续或反复升高，或肝组织学持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。检查有肝炎病变。检查有肝炎病变。检查有肝炎病变。（2 2）HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg 阳性，阳性，阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，阳性，阳性，ALTALT持续或反复异常，或肝持续或反复异常，或肝持续或反复异常，或肝持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。组织学检查有肝炎病变

13、。组织学检查有肝炎病变。组织学检查有肝炎病变。46慢性HBV感染临床分类-乙型肝炎肝硬化（1 1）代偿期肝硬化：一般属）代偿期肝硬化：一般属）代偿期肝硬化：一般属）代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级。影像学、级。影像学、级。影像学、级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张

14、）证据，脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。（2 2）失代偿期肝硬化：一般属）失代偿期肝硬化：一般属）失代偿期肝硬化：一般属）失代偿期肝硬化：一般属Child-PughBChild-PughB、C C级。患者级。患者级。患者级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出

15、血、肝性脑病、腹水已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。为活动期或静止期。为活动期或静止期。为活动期或静止期。47慢性HBV感染临床分类-携带者 （1 1）慢性）慢性）慢性）慢性HBVHBV携带者：多为处于免疫耐受期的携带者：多为处于免疫耐受期的携带者：多为处于免疫耐受期的携带者：多为处于免疫耐受

16、期的HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg和和和和HBV DNAHBV DNA阳性者，阳性者，阳性者，阳性者，1 1年内连续随访年内连续随访年内连续随访年内连续随访3 3次以上均次以上均次以上均次以上均显示血清显示血清显示血清显示血清ALTALT和和和和ASTAST在正常范围，肝组织学检查无明在正常范围，肝组织学检查无明在正常范围，肝组织学检查无明在正常范围，肝组织学检查无明显异常。显异常。显异常。显异常。（2 2）非活动性）非活动性）非活动性）非活动性HBsAgHBsAg携带者：血清携带者：血清携带者：血清携带者：血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、

17、抗阴性、抗阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNAHBV DNA低于最低于最低于最低于最低检测限，低检测限，低检测限，低检测限，1 1年内连续随访年内连续随访年内连续随访年内连续随访3 3次以上，次以上，次以上，次以上，ALTALT均在正常范均在正常范均在正常范均在正常范围。肝组织学检查显示围。肝组织学检查显示围。肝组织学检查显示围。肝组织学检查显示KnodellKnodell肝炎活动指数（肝炎活动指数（肝炎活动指数（肝炎活动指数（HAIHAI）4 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。或根据其他

18、的半定量计分系统判定病变轻微。或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。48慢性HBV感染临床分类-隐匿性慢性乙型肝炎 血清血清血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和（或）肝组织阴性，但血清和（或）肝组织阴性，但血清和（或）肝组织阴性，但血清和（或）肝组织中中中中HBV DNAHBV DNA阳性，并有慢性乙肝临床表现。阳性，并有慢性乙肝临床表现。阳性，并有慢性乙肝临床表现。阳性，并有慢性乙肝临床表现。除除除除HBV DNAHBV DNA阳性外，患者可有血清抗阳性外，患者可有血清抗阳性外，患者可有血清抗阳性外，患者可有血清抗-HBsHBs、抗、抗、抗、抗-HBe-HBe和（或）抗和（或）抗和（

19、或）抗和（或）抗-HBc-HBc阳性，但约阳性，但约阳性，但约阳性，但约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。阴性。阴性。阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。肝损伤。肝损伤。肝损伤。49临床表现：临床表现：慢性乙肝慢性乙肝 l轻度轻度：病情较轻，症状不明显：病情较轻，症状不明显,生化指标生化指标仅仅1-2项轻度异常项轻度异常l中度中度：

20、症状、体征、实验室检查居于轻：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间度和重度之间l重度重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大,无无门脉高压门脉高压,白蛋白白蛋白32g/L、胆红素、胆红素85.5mol/L、PTA40%-60%(三项之一三项之一)50婴幼儿期HBV感染的自然史l4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。54临床表现：各型肝炎特点临床表现：各型肝炎特点 l乙肝乙肝/丙肝起病缓，常无发热丙肝起病缓，常无发热l丙丙肝肝黄黄疸疸发发生生率率及及ALT升升高高程程度度较较

21、乙乙肝肝为为低低，但但慢慢性化达性化达70-80,常见肝外表现常见肝外表现l甲肝甲肝/戊肝发热常见戊肝发热常见l戊肝淤胆症状及病情较甲肝重，尤其是妊娠后期戊肝淤胆症状及病情较甲肝重，尤其是妊娠后期戊肝部分病例可转变为慢性肝炎？戊肝部分病例可转变为慢性肝炎？l丁肝丁肝协协同同感感染染:少少见见，与与HBV同同时时感感染染，病病情情轻轻，5%转转为慢性为慢性重叠感染：在重叠感染：在HBV感染基础上感染感染基础上感染HDV，病情重，病情重,70转为慢性转为慢性 55黄疸黄疸 JAUNDICEManifestation of hepatitis Manifestation of hepatitis 肝

22、炎的体征肝炎的体征:56肝掌肝掌Redness of handsRedness of handscontrolcontrolManifestation of hepatitis Manifestation of hepatitis 57蜘蛛痣蜘蛛痣 spider angioma 58慢性肝炎的实验室检查指标慢性肝炎的实验室检查指标:Feature mild moderate severeALTand/or AST(IU/L)3 3 3BIL(umol/L)2 25 5ALB(g/L)35 3532 32A/G 1.4 1.41.0 1.0-EP(%)21 2126 26PTA(%)70 706

23、0 6040CHE(U/L)5400 54005400 4500Manifestation of hepatitis Manifestation of hepatitis 59临床表现：临床表现：重型肝炎重型肝炎 l lPTA40%、胆红素、胆红素171mol/Ll急重肝急重肝(暴发性肝炎暴发性肝炎):急黄肝起病，于发病急黄肝起病，于发病10日内发生明显肝性脑病日内发生明显肝性脑病(II度度)黄疸急剧加深、肝界缩小、脑水肿及明显黄疸急剧加深、肝界缩小、脑水肿及明显出血倾向，一般无腹水出血倾向，一般无腹水l亚亚重重肝肝：急急黄黄肝肝起起病病，于于发发病病11日日-8周周陷陷入肝衰竭入肝衰竭l慢慢

24、重重肝肝：拟拟似似亚亚急急重重肝肝，在在慢慢肝肝或或活活动动性性肝硬化基础上恶化而成肝硬化基础上恶化而成60临床表现：临床表现：重型肝炎重型肝炎l国国外外:PTA40%、胆胆红红素素171mol/L,肝肝性脑病性脑病度度l急急性性肝肝衰衰竭竭（AHF）：起起病病后后4周周内内出出现现的肝衰竭的肝衰竭l亚亚急急性性肝肝衰衰竭竭（SHF）:起起病病后后4周周于于6个个月发生的肝衰竭月发生的肝衰竭61临床表现：淤胆型肝炎临床表现：淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）（毛细胆管炎型肝炎）l较较长长期期（24个个月月）肝肝内内梗梗阻性黄疸阻性黄疸l皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、肿大

25、、ALP及及GGT 62 肝硬化肝硬化:腹水及腹水及门门脉高脉高压压Manifestation of hepatitis Manifestation of hepatitis 63实验室检查分析实验室检查分析:THE LAB64实验室检查：肝功能检查实验室检查：肝功能检查 lALT(GPT)存在于细胞浆存在于细胞浆升高升高2倍有诊断价值倍有诊断价值l酶酶胆胆分分离离：重重肝肝黄黄疸疸迅迅速速加加深深而而ALT反而下降反而下降机机理理：肝肝细细胞胞大大量量坏坏死死，ALT生生成成耗竭耗竭lAST(GOT)存在于细胞器存在于细胞器(线粒体线粒体),特异性较特异性较ALT为低为低 65实验室检查：凝

26、血酶原时间（实验室检查：凝血酶原时间（PTPT）l凝血酶原主要由肝合成凝血酶原主要由肝合成l肝损害程度判断最特异的指标肝损害程度判断最特异的指标l凝凝血血酶酶原原活活动动度度(PTA)40提提示重肝或肝衰竭示重肝或肝衰竭lPTA如何计算如何计算?66实验室检查：白球实验室检查：白球（AG）比值比值 l肝脏合成白蛋白功能下降致其浓度下降肝脏合成白蛋白功能下降致其浓度下降l肝脏对来自门静脉的抗原性物质处理能力降低肝脏对来自门静脉的抗原性物质处理能力降低 后者刺激免疫系统产生大量后者刺激免疫系统产生大量Ig而导致球蛋白而导致球蛋白l结果：结果：白球（白球（AG）比值下降，甚至倒置）比值下降，甚至倒置

27、l蛋蛋白白电电泳泳可可印印证证AG比比值值，灵灵敏敏反反映映球球蛋蛋白白百分比百分比l有助于慢性肝炎和肝硬化诊断有助于慢性肝炎和肝硬化诊断l重肝发病重肝发病2周内白蛋白低常不明显，为什么？周内白蛋白低常不明显，为什么？67病毒学指标检测-PCR1 IU/mL5.6 copies/mL68原发性肝癌与 HBV-DNA 载量Chen CJ et al JAMA 2006;295:69 012345678910111213WeekResponseClinical illnessALTIgMIgGHAV in stoolInfectionViremiaHAV感染过程中临床指标的变化感染过程中临床指标的

28、变化70SymptomsHBeAganti-HBeTotal anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100急性急性HBV感染过程中临床指标的变化感染过程中临床指标的变化weeks after exposureTiter71IgM anti-HBcTotal anti-HBcHBsAgAcute(6 months)HBeAgChronic(Years)anti-HBe048 12 16 20 24 28 32 3652Years慢性慢性HBV感染过程中临床指标的变化感染过程中临床指标的变化weeks after exposureT

29、iterSymptoms+/-Time after xposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCV RNA 急性急性HCV感染过程中临床指标的变化感染过程中临床指标的变化Symptoms+/-Time after xposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCV RNA 慢性慢性HCV感染过程中临床指标的变化感染过程中临床指标的变化74TiterTiterTiteranti-HBsSymptomsALT ElevatedTotal anti-HDVIgM anti-HDVH

30、DV RNAHBsAgHBV-HDV 同时感染同时感染:Typical Serologic CourseTime after Exposure75TiterTiterJaundiceSymptomsALTTotal anti-HDVIgM anti-HDVHDV RNAHBsAgHBV-HDV 重叠感染重叠感染Typical Serologic CourseTypical Serologic CourseTime after Exposure76TiterTiterSymptomsALTIgG anti-HEVIgM anti-HEVVirus in stool0123456789101112

31、13Weeks after Exposure急性急性HEV感染过程中临床指标的变化感染过程中临床指标的变化77影像学资料影像学资料:超声成像超声成像78with no contrast enhancementwith arterial phase contrast enhancement with venous phase contrast enhancement影像学资料影像学资料:CT79慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎肝活检与病理学资料肝活检与病理学资料8081肝活检与病理学资料肝活检与病理学资料82病毒性肝炎治疗病毒性肝炎治疗:概述概述l尚缺乏特效治疗尚缺乏特效治疗l以以适适当当休休息息、

32、合合理理营营养养为为主主、药物疗法为辅药物疗法为辅l避避免免饮饮酒酒及及使使用用对对肝肝脏脏有有害害的的药物药物l用药宜简不宜繁用药宜简不宜繁 83慢性乙型肝炎治疗的总体目标 最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。从而改善生活质量和延长存活时间。84 HBV ReplicationTimeDetectionLevel(60 Iu/mL)APASL guideline 2008.Short-ter

33、m treatment goalinitial response-HBV DNA suppression-HBeAg seroconversion-ALT normalizationLong-term treatment goaldurable response-Prevent hepatic decompensation-Reduce or prevent progression to cirrhosis and/or HCC-Prolong survival慢性乙肝的治疗目标慢性乙肝的治疗目标85IFN&NA 间的区别l单一抗病毒作用单一抗病毒作用l维持缓解维持缓解l免疫调节和抗病免疫调节

34、和抗病毒双重模式毒双重模式l有限的疗程有限的疗程抗病毒为主治疗抗病毒为主治疗拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦替诺福韦基于免疫调节的治疗基于免疫调节的治疗普通普通IFN聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素alfa-2a(40KD)慢性乙肝慢性乙肝:抗病毒治疗抗病毒治疗Interferon alfa:300500 MU,qod or 3x/wk,IH,for 612 monthesPEG-IFN alfa:180ug/week for at least 6 monthes Lamivudine:100mg qd for at least 2 yearAdefovir

35、 dipivoxil:10mg qd at least 2 yearEntecavir:0.5mg qd at least 2 yearTelbivudine:600mg qd at least 2 year87慢性乙肝治疗策略慢性乙肝治疗策略Strategy according to stage&immunoreactivityChronic hepatitis(慢性肝炎慢性肝炎)Early Cirrhosis(早期肝硬化早期肝硬化)Chronic hepatitis,HIV,Dialysis,Transplants(慢性肝炎慢性肝炎,HIV,透析透析,移植移植)Advanced cirrh

36、osis(晚期肝硬化晚期肝硬化)IFN(干扰素干扰素)Nucleoside analogues(核苷类似物核苷类似物)88耐药将改变临床结局耐药将改变临床结局Adapted from Liaw.Semin Liver Dis 2005;25:4047;Liaw et al.N Eng J Med 2004;351:15211531Wild-type(n=221)Time after randomisation(months)0510152025061218243036Percentage of patients with disease progressionPlacebo(n=215)5%2

37、1%M204I/V mutations(n=209,49%)13%89抗病毒治疗的疗效影响因素抗病毒治疗的疗效影响因素 l病程短者优于病程长者病程短者优于病程长者l肝炎活动（肝炎活动（ALT异常）优于肝炎静息者异常）优于肝炎静息者lHBV DNA低水平优于高水平者低水平优于高水平者l女性优于男性女性优于男性l成年期感染优于幼儿期感染成年期感染优于幼儿期感染l无肝硬化者优于已有肝硬化者无肝硬化者优于已有肝硬化者l抗抗-HBe阳性慢肝疗效差，宜加大剂量阳性慢肝疗效差，宜加大剂量l主张联合疗法（主张联合疗法（IFN+日达仙、日达仙、IFN+单单磷酸阿糖腺苷、磷酸阿糖腺苷、IFN+拉米夫定）拉米夫定）

38、90慢性丙肝的标准治疗方案慢性丙肝的标准治疗方案:PEG-IFN 5 MIU subcutaneouslyRIBAVIRIN 1000 or 1200 mg/day 888治疗原则的患者，即坚持治疗原则的患者，即坚持80%以上佩乐以上佩乐能推荐剂量、能推荐剂量、80%以上以上RBV的初始剂量及的初始剂量及80%以上的推荐疗程，以上的推荐疗程，PPV和和NPV分别为分别为80%和和100%。中国大陆丙肝患者，和干扰素高应答相关的中国大陆丙肝患者，和干扰素高应答相关的IL-28B基因型主要是基因型主要是rs12979860CC亚型，占亚型，占85。提示提示PEG-干扰素联合利巴韦林可获得很高干扰素

39、联合利巴韦林可获得很高SVR。91（RGT原则）原则）92l抗病毒治疗是基础抗病毒治疗是基础l治疗首选强效、快速药物治疗首选强效、快速药物重型乙型肝炎治疗重型乙型肝炎治疗93重型肝炎治疗重型肝炎治疗:（一般支持疗法）（一般支持疗法）l早期治疗是提高存活率的关键早期治疗是提高存活率的关键l新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（FFP）、白白蛋蛋白白或或冷冷沉淀（含凝血因子及纤维连接蛋白）沉淀（含凝血因子及纤维连接蛋白）l保保证证营营养养供供给给：1 500-2 000大大卡卡/日日,中长链脂肪乳剂静滴中长链脂肪乳剂静滴?l纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒等碱中毒等 94重型

40、肝炎治疗重型肝炎治疗:（常用疗法）（常用疗法）l门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁促促进进肝肝细细胞胞代代谢谢，改改善善肝肝功功能能、降降低低胆胆红红素及维持电解质平衡素及维持电解质平衡l还还原原型型谷谷胱胱甘甘肽肽（泰泰特、古拉定）特、古拉定）活活性性基基团团SH键键可可参参与解毒和抗氧化反应与解毒和抗氧化反应l前列腺素前列腺素E1（PGE1）提提高高肝肝细细胞胞内内cAMP水水平平而而抑抑制制磷磷酸酸脂脂酶酶对对肝细胞的破坏肝细胞的破坏抑抑制制内内毒毒素素诱诱导导单单核核巨噬细胞释放巨噬细胞释放TNF通通过过蛋蛋白白激激酶酶系系统统解解除除核核内内组组蛋蛋白白对对DNA合合成成的的阻阻遏遏，促促进进

41、肝肝细胞再生细胞再生拮拮抗抗血血栓栓素素，扩扩张张小小血血管管，改改善善肝肝、肾肾循循环环95重型肝炎治疗重型肝炎治疗:（常用疗法（常用疗法）l人胎肝细胞（人胎肝细胞（FLC）悬液）悬液l肝肝细细胞胞生生长长因因子子(HGF)和和肝肝细细胞胞生生长长刺刺激激物物质（质（HSS）通过刺激通过刺激DNA合成而促进肝细胞再生合成而促进肝细胞再生抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNFl免疫调节剂免疫调节剂:胸腺肽胸腺肽1（日达仙）（日达仙）l抗病毒药物抗病毒药物:拉米夫定等拉米夫定等试试用用于于重重型型肝肝炎炎HBV复制活跃者获初步疗效复制活跃者获初步疗效 96重型肝炎治疗

42、重型肝炎治疗:（防治肝性脑病）防治肝性脑病）l降低血氨降低血氨l口服乳果糖浆或氟哌酸口服乳果糖浆或氟哌酸l谷谷氨氨酸酸盐盐不不易易透透过过血血脑脑屏屏障障，且且易易碱碱化化血血液液,趋趋于不用于不用l氢氯精氨酸解氨的能力有限，但可纠正碱中毒氢氯精氨酸解氨的能力有限，但可纠正碱中毒l乙酰谷氨酰胺易透过血脑屏障乙酰谷氨酰胺易透过血脑屏障l对对抗抗假假性性神神经经递递质质 左左旋旋多多巴巴对对肝肝性性脑脑病病有有效效而对预后无改善，现已少用而对预后无改善，现已少用l富含支链氨基酸制剂富含支链氨基酸制剂:早期应用疗效较佳早期应用疗效较佳l防治脑水肿防治脑水肿l限制水的输入量限制水的输入量l用用20%甘

43、露醇甘露醇97重型肝炎治疗重型肝炎治疗:（防治消化道大出血）（防治消化道大出血）l氢氢离离子子受受体体拮拮抗抗剂剂甲甲氰氰咪咪胍胍、雷雷尼尼替替丁丁，或氢泵抑制剂洛赛克或氢泵抑制剂洛赛克l静静注注维维生生素素K1、凝凝血血酶酶原原复复合合物物和和多多次输新鲜血液次输新鲜血液l冰盐水洗胃冰盐水洗胃l去去甲甲肾肾上上腺腺素素8mg溶溶于于10%GS中中持持续续胃管滴入胃管滴入l生长抑素静滴疗效较好生长抑素静滴疗效较好l食道静脉曲张破裂出血者需三腔管气囊食道静脉曲张破裂出血者需三腔管气囊压迫止血压迫止血 98重型肝炎治疗重型肝炎治疗:（防治肝肾综合征）（防治肝肾综合征）（防治肝肾综合征）（防治肝肾综

44、合征）l禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物l严格限制入水量严格限制入水量l大剂量速尿大剂量速尿l多巴胺静滴多巴胺静滴lN-乙酰半胱氨酸取得较好疗效乙酰半胱氨酸取得较好疗效99重型肝炎治疗重型肝炎治疗:（腹水和腹膜炎的治疗）（腹水和腹膜炎的治疗）l排排钾钾利利尿尿药药和和保保钾钾利利尿尿药药合合用用(安安体体舒舒通通加加双氢克尿塞双氢克尿塞)l与血浆、白蛋白配合可提高利尿效果与血浆、白蛋白配合可提高利尿效果l自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎大多为需氧菌感染大多为需氧菌感染选用新型喹诺酮类及第三代头孢菌素联合选用新型喹诺酮类及第三代头孢菌素联合抗内毒素血清抗内毒素血清冷冷沉沉淀淀（含含纤纤维维连连接

45、接蛋蛋白白）可可促促进进吞吞噬噬细细胞胞功功能能，增增强强机机体体抗抗感感染染能能力力，中中长长链链脂脂肪乳剂静滴肪乳剂静滴100重型肝炎治疗重型肝炎治疗:（生物人工肝生物人工肝)101肝衰竭及肝癌的治疗:肝移植102治疗治疗:淤胆型肝炎淤胆型肝炎l腺腺苷苷蛋蛋氨氨酸酸（思思美美泰泰）:通通过过转转甲甲基基改改善善肝肝细细胞胞膜膜流流动动性性而而促促进进胆汁分泌胆汁分泌l苯苯巴巴比比妥妥可可诱诱导导葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶活性，促进胆红素代谢酶活性，促进胆红素代谢l熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸l激素激素治疗可用于难治性患者治疗可用于难治性患者103病毒性肝炎预防病毒性肝炎预防I I l控制传染源

46、控制传染源l患者的隔离：注重实效，尊重人权患者的隔离：注重实效，尊重人权l献血和从事饮食、托幼工作等的限制献血和从事饮食、托幼工作等的限制 l切断传播途径切断传播途径l甲型和戊肝：切断粪甲型和戊肝：切断粪-口途径口途径l乙、丙、丁肝：切断血液和体液途径乙、丙、丁肝：切断血液和体液途径l献血员筛选：献血员筛选：HBsAg和抗和抗-HCVl消毒：煮沸、过氧乙酸、戊二醛、环氧消毒：煮沸、过氧乙酸、戊二醛、环氧乙烷、肥皂和流动水洗手乙烷、肥皂和流动水洗手 104预防预防IIIIl保护易感人群保护易感人群l主动免疫主动免疫甲肝：甲肝减毒活疫苗甲肝：甲肝减毒活疫苗乙乙肝肝：疫疫苗苗接接种种对对象象:HBsAg阳阳性性母母亲所生婴儿、亲所生婴儿、HBVM(-)l被动免疫被动免疫甲肝：人血清免疫球蛋白甲肝：人血清免疫球蛋白乙肝：高滴度抗乙肝：高滴度抗-HBV（HBIG）105复习思考题复习思考题l肝炎病毒标志的解读肝炎病毒标志的解读l乙肝发病机理和临床表现的关系乙肝发病机理和临床表现的关系l各型慢型乙肝的临床和病理差异各型慢型乙肝的临床和病理差异l重型肝炎的早期诊断重型肝炎的早期诊断l各型重肝的鉴别各型重肝的鉴别l重肝的救治原则重肝的救治原则l慢性乙肝抗病毒治疗的现状慢性乙肝抗病毒治疗的现状The end20152015