成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表.pdf

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成都市企(事成都市企(事)业职工工伤保险一次性待遇审批表业职工工伤保险一次性待遇审批表单位(章):单位编码:姓名身份证号发生工伤(确定职业病)时间性别医疗终结时间因工死亡时间出生年月社保编码伤残程度鉴定时间致残鉴定等级级工伤职工本人工资致残鉴定表编号元/月鉴字()号伤残补助金(月)(月)(月)因工致残鉴定为一至十级(或死亡待遇本市上一年职工月平均工资按规定享受工伤保工亡补助金年险一次性待遇月数丧葬补助金元/月伤残补助金元(个月)元元(个月)=元元(个月)=元人民币(小写):享受一次性待遇金额工亡补助金丧葬补助金合计元万仟佰拾元角人民币(大写)分正单位经办人签年月字日)医疗保险机构审核意见审核(签字)年月日审批(章)年月日此表一式二份,医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。

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