成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表(3页).doc

《成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表(3页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表(3页).doc（3页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

-成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表-第 3 页成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表单位（章）： 单位编码：姓 名性 别出生年月身份证号社保编码发生工伤 （确定职业病）时 间医疗终结时间伤残程度鉴定时间因工死亡时间致残鉴定等 级级致残鉴定表编号鉴字（ ） 号因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇工伤职工本人工资元/月按规定享受工伤保险一次性待遇月数伤残补助金（月）本市上一年职工月平均工资年工亡补助金（月）元/月丧葬补助金（月）享受一次性待遇金额伤残补助金元 （个月）= 元工亡补助金元 （个月）= 元丧葬补助金元 （个月）= 元合 计人民币（小写）： 元人民币（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分正单位经办人签 字 年 月 日医疗保险机构审核意 见审核（签字） 年 月 日审批（章）年 月 日此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。