中毒-有机磷中毒.ppt

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1、第二节第二节有机磷农药中毒有机磷农药中毒Organophosphorous insecticides WHO杀虫委员会估计550万人/年发生农药中毒。55000人/年死于农药中毒。死亡者多为年轻人。常用的农药 有机磷有机磷、拟除虫菊酯、氨基甲酸酯、杀虫脒。理理 化化 特特 性性(Physical and Chemical Property)大大多多呈呈油油状状或或结结晶晶状状，色色泽泽由由淡淡黄黄色色至至棕棕色色，稍稍挥挥发发性性，具具有有大大蒜蒜样样臭臭味味，难难溶溶于于水水，溶溶于于有有机机溶溶剂剂。在在碱碱性性条条件件下下易分解失效。敌百虫例外。易分解失效。敌百虫例外。分类剧毒类：LD

2、5010mg/kg 有甲拌磷（3911）、内吸磷 （1059）、对硫磷（1605。）高度类：LD50 10100mg/kg 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。中毒类：LD50 1001000mg/kg 乐果乐果、乙硫磷、敌百虫。低毒类：LD50 10005000mg/kg 马拉硫磷、辛硫磷。中毒病因职业性中毒：生产过程、包装、运输、保生产过程、包装、运输、保 管、使用、操作违章管、使用、操作违章 生活中中毒：自服、污染食物、误服自服、污染食物、误服战争中毒：很多军事毒剂属有机磷中毒如梭曼、沙林、维埃克斯等。毒物的吸收吸收、代谢和排泄消化道：主要见于生活中误服或自服自杀，或吃污染的水和食物。呼

3、吸道：发生于生产过程或喷洒农药时，吸入了污染空气而引起中毒。皮肤：生活和使用过程中，或家庭灭虱，在头上、床上撒上农药，皮肤接触而引起中毒。中毒途径空心菜毒翻湖南空心菜毒翻湖南66民工民工 诊断为有机磷农药中毒诊断为有机磷农药中毒代谢代谢形式有两种：氧化：使有些有机磷农药毒性增加，毒性增加300倍 毒性增加5倍水解：经水解、脱胺、脱烷基、还原和侧链变等转化；水解后毒性降低。对硫磷（对硫磷（1605）对氧磷对氧磷内吸磷（内吸磷（1059）亚砜亚砜排泄排泄代谢产物主要经尿排泄代谢产物主要经尿排泄少量通过粪便；少量通过粪便；由于排泄较快，故在体内无明显蓄积。由于排泄较快，故在体内无明显蓄积。有机磷农药

4、中毒有机磷农药中毒-中毒机制中毒机制主要是主要是抑制体内胆碱抑制体内胆碱酯酯酶的活性酶的活性，引起，引起Ach蓄积，使胆碱能蓄积，使胆碱能N功能紊乱，导致先（功能紊乱，导致先（+）、）、后（一）的一系列的症状，主要包括后（一）的一系列的症状，主要包括毒蕈毒蕈碱样、碱样、烟碱样、烟碱样、CNS表现，严重者可因昏表现，严重者可因昏迷和呼吸迷和呼吸 衰竭而死亡。衰竭而死亡。有机磷农药中毒有机磷农药中毒-中毒机制中毒机制乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(一一一一)乙酰胆碱蓄积乙酰胆碱蓄积 胆碱能神经胆碱能神经先（先（先（先（+）、后（一）、后（一）、后（一）、后（一）毒蕈碱样、烟碱样和

5、中枢神经系统等症状毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状 乙酰胆碱在体内堆积有机磷中毒胆碱能神经兴奋性增强中毒症状毒蕈碱样症状（M样症状）.烟碱样症状（N样症状）中枢神经系统CNS 护理评估护理评估毒物接触史 生产性中毒者有明确的接触史；生活性中毒者多为误食、误服或自服注意询问病人近来生活、工作情况、情绪变化、现场有无药瓶或其他可疑物品等注意其呕吐物、呼出气体有无大蒜样臭味。有机磷农药中毒有机磷农药中毒-临床表现临床表现与毒物进入体内的方式、量、种类有关。与毒物进入体内的方式、量、种类有关。中毒后出现症状时间：中毒后出现症状时间：皮肤吸入皮肤吸入2-6 小时后小时后 口口 服服大量口服约大量口服

6、约510分钟内分钟内 出现典型症状出现典型症状 有机磷农药中毒有机磷农药中毒-临床表现临床表现 腺体分泌：流涎、多汗、流涕、支气管分泌物、肺水肿。平滑肌痉挛：腹痛、泻、尿频尿急，大小便失禁，瞳孔缩小，支气管痉挛。1.毒蕈碱样症状（出现最早）毒蕈碱样症状（出现最早）主要为副交感神经末梢兴主要为副交感神经末梢兴奋所致奋所致有机磷农药中毒有机磷农药中毒-临床表现临床表现 运动终板N2受体兴奋，表现为肌束震颤，常先见于小肌肉如眼睑、颜面、舌肌，逐渐发展至全身，严重者出现肌无力，甚至呼吸肌麻痹而造成死亡。交感副交感综合作用交感副交感综合作用交感副交感综合作用交感副交感综合作用 心率心率心率心率 或或或或

7、 ，BP BP 或或或或 休克休克休克休克 2.烟碱样症状：烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积肉接头处蓄积 有机磷农药中毒有机磷农药中毒-临床表现临床表现早期：早期：头晕、头痛、失眠、嗜唾头晕、头痛、失眠、嗜唾晚期晚期：意识模糊、昏迷、抽搐意识模糊、昏迷、抽搐 3.CNS 症状：症状：有机磷中毒有机磷中毒胆碱能危象的程度分级胆碱能危象的程度分级 轻轻ChE活力活力7050、轻度毒蕈碱、轻度毒蕈碱（M）样症状、头痛、头晕、恶心、呕吐、）样症状、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、多汗、乏力、视物模糊、瞳孔缩小胸闷、多汗、乏力、视物模糊、瞳孔缩小等等中中ChE活力活力5

8、030、明显毒蕈碱、明显毒蕈碱 样样症状症状(N 样样)表现：流涎、腹痛、腹泻、步态表现：流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、肌束震颤等、肌颤、瞳孔明显缩小。蹒跚、肌束震颤等、肌颤、瞳孔明显缩小。重重ChE活力活力30、上述症状、上述症状 十十 昏昏 迷，肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。迷，肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。中毒程度中毒程度轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度症状症状症状症状头晕、头痛、疲头晕、头痛、疲头晕、头痛、疲头晕、头痛、疲乏、无力、乏、无力、乏、无力、乏、无力、视力模糊、视力模糊、视力模糊、视力模糊、胸闷、麻木、胸闷、麻木、胸闷、麻木、胸闷、麻木、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕

9、吐、恶心、呕吐、多汗多汗多汗多汗不能行走、说话不能行走、说话不能行走、说话不能行走、说话困难、腹痛、困难、腹痛、困难、腹痛、困难、腹痛、腹泻、流涎、腹泻、流涎、腹泻、流涎、腹泻、流涎、瞳孔缩小、肌瞳孔缩小、肌瞳孔缩小、肌瞳孔缩小、肌束震颤束震颤束震颤束震颤惊厥、昏迷、惊厥、昏迷、惊厥、昏迷、惊厥、昏迷、呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶活性活性活性活性50%-70%50%-70%30%50%30%50%30%30%中毒的局部症状皮肤、眼睛皮肤接触者可出现过敏性皮炎，局部出现水泡、脱皮改变。如眼睛可出现结膜充血、瞳孔缩小。3.迟发症和

10、并发症迟发症和并发症（1）中间综合征：）中间综合征：急性中毒症状缓解后和急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前，约急性中毒后迟发性脑病发生前，约急性中毒后2496小小时时突然发生死亡。突然发生死亡。机制机制:与与ChE受到长期抑制，影响神经肌受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。肉接头处突触后的功能有关。表现：表现：突然出现呼吸困难并进行性加重等突然出现呼吸困难并进行性加重等呼吸肌麻痹为主的表现呼吸肌麻痹为主的表现，以肌无力最为突，以肌无力最为突出，出，若不及时救治可迅速导致死亡。若不及时救治可迅速导致死亡。治疗治疗:恢复呼吸功能，恢复呼吸功能，需418天康复3.迟发症和并发症迟发症

11、和并发症（2）中毒后“反跳”现象表现：经急救症状好转后数日至 1 周突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。机制：与在皮肤、毛发和胃肠道残留的有机磷杀虫药重新吸收、解毒药减量过快或停用过早有关。乐果和马拉硫磷口服中毒者，易出现中毒后“反跳”现象 3.迟发症和并发症迟发症和并发症（3）中毒性肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 (4)迟发性神经病变：部分急性重度中毒病人症状消失后，经 23 周潜伏期可发生通常首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经，主要影响四肢末端，表现为疼痛、麻木、无力，下肢较上肢严重，并可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统表现，少数遗留终身残废，我国以甲胺磷发病率最高。机制：多数学者认为

12、是由Johson命名的神经毒性酯酶受抑制的结果，神经轴索代谢障碍，轴索退行性变，继发神经纤维脱髓鞘所致。3-12个月后感觉障碍逐渐恢复。个月后感觉障碍逐渐恢复。6-18个月后运动障碍逐渐恢复。个月后运动障碍逐渐恢复。五、实验室检查五、实验室检查1 1全血全血全血全血ChEChE测定测定测定测定(CHE in whole blood )(CHE in whole blood )：是是是是有有有有机机机机磷磷磷磷农农农农药药药药中中中中毒毒毒毒的的的的特特特特异异异异性性性性标标标标志志志志，如如如如以以以以正正正正常常常常人人人人血血血血ChEChE为为为为100100，轻轻轻轻度度度度中中中中

13、度度度度时时时时ChEChE活活活活力力力力50507070；中度中度中度中度30305050；重度；重度；重度；重度30302 2尿尿尿尿中中中中有有有有机机机机磷磷磷磷农农农农药药药药代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物的的的的测测测测定定定定(metabolism(metabolism products products in in urine)urine)：对对对对硝硝硝硝基基基基酚酚酚酚、三三三三氯氯氯氯乙乙乙乙醇醇醇醇有有有有助助助助于于于于诊断。诊断。诊断。诊断。3.3.呕吐物、排泄物中有机磷检测呕吐物、排泄物中有机磷检测呕吐物、排泄物中有机磷检测呕吐物、排泄物中有机磷检测 诊断 有

14、机磷农药接触史 典型的临床症状 胆碱酯酶活力低于80%三、救三、救 护护救护原则彻底清除毒物消除体内蓄积，恢复酶的活力严密监测病情，防止出现“反跳”救护措施救护措施（一）紧急心肺复苏（二）彻底清除毒物（三）应用特效解毒药（四）对症治疗（五）护理要点（一）（一）紧急紧急心肺心肺复苏复苏首先使病人脱离中毒环境迅速清除气道内分泌物，保持气道通 畅必要时给予气管插管，应用机械通气辅助呼吸。心脏骤停时立即进行CPR开放双静脉通道用，大号静脉留置针，（二）彻底清除（二）彻底清除毒物毒物皮肤污染中毒者脱去污染衣服，用清水或肥皂水冲洗全身污染部位。不要用太热的水，可增加毒物吸收，68小时后应重新清洗。眼部污染

15、可用2碳酸氢钠或生理盐水冲洗或清水反复冲洗后，滴入抗生素眼药水或涂眼膏。（二）彻底清除（二）彻底清除毒物毒物口服中毒时间：越早越好，最佳时间6小时内。危重病人即使超过24小时也要洗。对洗后病情无明显缓解者，还要重复洗胃原因：一是洗不干净，二使血中高浓度有机磷重新进入肠腔。方式：最好插胃管，使用洗胃机洗胃。而且要反复冲洗。洗胃洗胃水：用清水、生理盐水、2碳酸氢钠(敌百虫忌用)，15000高锰酸钾(含硫的有机磷如对硫磷等忌用)。SB敌百虫（中毒）敌百虫（中毒）敌敌畏（高度）敌敌畏（高度）对硫磷禁用对硫磷禁用 PP溶液溶液洗胃液量：15万不等，以洗出液清晰、无农药气味为止 每次灌入量不超过30050

16、0ml，出量=入量。反复洗胃反复洗胃首次洗胃不彻底，呕吐物仍有农药味；胃粘膜皱襞内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃腔；有机磷被大量吸收，血液中药物重新弥散到胃液中 机体对有机磷的再次作用敏感性增强，即使量很小，也可能出现严重症状反复洗胃反复洗胃洗胃后保留胃管，每4-6小时洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24-48小时或以上，可谓“胃透析”导泻33%硫酸镁，30ml或硫酸钠2040g 溶于 20ml 水中口服或由胃管注入特效解毒药特效解毒药的的应用应用应用原则早期足量联合重复给药特效解毒药特效解毒药的的应用应用最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与抗胆碱药物阿托品两药合用 联用时应联用时应适当适

17、当减少阿托品用量减少阿托品用量 解毒药的应用胆碱酯酶复能剂：解磷定（PAM），氯磷定、双复磷、双解磷、等。解毒机理：解毒机理：PAM+有有机机磷磷 磷磷酰酰化化解解磷磷定定（磷磷酰酰化化PAM）排出体外排出体外 胆碱酯酶复能胆碱酯酶复能 PAM+磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 磷酰化磷酰化PAM 排出体外排出体外解毒特点：对老化酶无效因此用药越早越好，慢性中毒者常无效。作用在神经肌肉接头处最强，肌束震颤减轻、消失疗效好。对已积聚的乙酰胆碱无直接对抗作用，M样症状无效。对CNS症状效果差。剧毒类疗效好，敌敌畏效果差、乐果、马拉硫磷可疑。应早期足量使用，其足量的指征是：用药后烟碱样症状如肌震颤等症状

18、消失，全血胆碱酯酶活力恢复至正常的 50%60%以上持续应用复能剂72小时，因胆碱酯酶老化，复能剂不起作用。副作用：头晕、视力模糊、口苦、咽疼、恶心，癫痫样发作，注射过快抑制呼吸。抗胆碱药：阿托品 654-2解毒机理：解毒机理：M受体阻滞剂。阻断乙酰胆碱对M受体的作用，对抗M样症状。拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状。兴奋呼吸中枢，对抗呼吸中枢的抑制。解毒特点：仅对M样症状有效。不能阻断N受体，对烟碱样症状无作用。不能使抑制的胆碱酯酶活性复能。有机磷农药中毒患者对阿托品的耐受性显著增加。用药原则早期、足量、反复。剂量先大后小。时间间隔先短后长。

19、加量要快，撤药要慢。6 h达阿托品化者死亡率5.36%,12 h达阿托品化者死亡率高达25%阿托品化阿托品化的的表现表现瞳瞳孔较前扩大不再缩小孔较前扩大不再缩小颜面潮红颜面潮红心率增快心率增快（100100120120次次/分）分）口口干干、皮肤、皮肤粘膜粘膜干燥、干燥、腺体分泌减少腺体分泌减少肺内湿肺内湿啰啰音消失音消失 近年来阿托品化的指标：口干、皮肤干燥、心率近年来阿托品化的指标：口干、皮肤干燥、心率 90 100 次次/分。分。不追求颜面潮红和瞳孔扩大，如达到上述指标，肺部罗音一般基本消失可调整维持用药 长托宁（盐酸戊乙喹醚）简介1、新型抗胆碱药：我国独创的、新型抗胆碱药：我国独创的国

20、家级一类新国家级一类新药药。获。获国家科技进步二等奖国家科技进步二等奖，卫生部推广项，卫生部推广项目；目；取代阿托品救治有机磷农药中毒取代阿托品救治有机磷农药中毒2、选择性选择性抗胆碱抗胆碱作用强，半衰期长，有中枢作用强，半衰期长，有中枢作用和抗作用和抗N胆碱作用，起效快，用量小，副胆碱作用，起效快，用量小，副作用少，疗效高。作用少，疗效高。可降低中毒患者死亡率。可降低中毒患者死亡率。3、除了、除了取代取代阿托品阿托品救治有机磷农药中毒，还救治有机磷农药中毒，还可用于多种疾病的抢救和治疗（如休克、可用于多种疾病的抢救和治疗（如休克、HBP ARDS、麻醉前给药等）、麻醉前给药等）长托宁救治有机

21、磷中毒的特点1.1.中毒症状消失快中毒症状消失快中毒症状消失快中毒症状消失快(毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状0.50.52.02.0小时小时小时小时)。2.ChE2.ChE活性恢复快（治疗后活性恢复快（治疗后活性恢复快（治疗后活性恢复快（治疗后1 1天为天为天为天为65.65.75.5%75.5%）。）。）。）。3.3.治愈时间短（治疗后治愈时间短（治疗后治愈时间短（治疗后治愈时间短（治疗后1 1 2 2天）。天）。天）。天）。4.4.不良反应少或轻不良反应少或轻不良反应少或轻不良反应少或轻(心动过速心动过速心动过速心动过速6.6 6.6 13.0%13.0%，尿潴留，尿潴留

22、，尿潴留，尿潴留 2.3%2.3%，视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊3.8%)3.8%)。5.5.未出现反跳或药物中毒未出现反跳或药物中毒未出现反跳或药物中毒未出现反跳或药物中毒病人。病人。病人。病人。6.6.给药次数少（长托宁给药次数少（长托宁给药次数少（长托宁给药次数少（长托宁2 2 7 7次，氯磷定次，氯磷定次，氯磷定次，氯磷定2 2 3 3次）。次）。次）。次）。7.7.用药总量少（长托宁用药总量少（长托宁用药总量少（长托宁用药总量少（长托宁3 3 12mg12mg，氯磷定，氯磷定，氯磷定，氯磷定0.6 0.6 4g4g）。）。）。）。8.8.病死率低病死率低病死率低病死率低（0 0

23、0.8%0.8%）。）。）。）。长托宁救治有机磷农药中毒的实施（1 1）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外，注给药，除轻度中毒外，注给药，除轻度中毒外，注给药，除轻度中毒外，盐酸戊乙奎醚首次用盐酸戊乙奎醚首次用盐酸戊乙奎醚首次用盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，其用量见表。药均须与氯磷定伍用，其用量见表。药均须与氯磷定伍用，其用量见表。药均须与氯磷定伍用，其用量见表。成人首次用药剂量成人首次用药剂量成人首次用药剂量成人首次用药剂量(mg/(mg/人人人人)

24、中毒程度中毒程度中毒程度中毒程度 盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚 氯磷定氯磷定氯磷定氯磷定*轻轻轻轻 度度度度 1 12 2 0 010001000 中中中中 度度度度 2 24 4 1000 100015001500 重重重重 度度度度 4 46 6 1500 15002500 2500 *1g *1g氯磷定相当氯磷定相当氯磷定相当氯磷定相当1.5g1.5g解磷定解磷定解磷定解磷定重复给药重复给药（2）首次给药）首次给药30分钟后，如中毒症状尚未分钟后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于）活力低于50%时，时，再给予首次用药的半量

25、；如中毒再给予首次用药的半量；如中毒症状明显消失和全血症状明显消失和全血ChE活力活力50%，可暂，可暂停药观察。停药观察。（3）首次给药后）首次给药后12小时，如中毒症状小时，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血仍未明显消失或又重新出现和全血ChE活力活力低于低于50%时，时，再给首次用药的半量，同时再给首次用药的半量，同时应重新洗胃等。应重新洗胃等。重复给药重复给药（4）中毒病人病情基本好转后，如仅有部）中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等），可肌注盐酸戊乙奎醚汗、流涎等），可肌注盐酸戊乙奎醚12 mg；如仅有

26、烟碱（如仅有烟碱（N）样症状（肌颤等）样症状（肌颤等）或全血或全血ChE活力低于活力低于50%，可肌注氯磷定可肌注氯磷定0.51.5g。维持给药和停药维持给药和停药（5）中毒）中毒48小时后如小时后如ChE已老化或中毒已老化或中毒症状基本消失但全血症状基本消失但全血ChE活力仍低于活力仍低于50%以下时，以下时，应酌情肌注盐酸戊乙奎醚应酌情肌注盐酸戊乙奎醚 1 2 mg（每（每612小时小时1次），次），维持维持“阿托品阿托品化化”至至 ChE活力恢复至活力恢复至5060%以上。以上。“阿托品化阿托品化”指标为：指标为：口干和皮肤干口干和皮肤干不能以不能以瞳孔扩大和心跳加快瞳孔扩大和心跳加快等

27、作为等作为“阿阿托品化托品化”的指标，盐酸戊乙奎醚对心跳的指标，盐酸戊乙奎醚对心跳无明显加快作用无明显加快作用 维持给药和停药维持给药和停药（6）中毒症状基本消失和全血）中毒症状基本消失和全血 ChE活活力恢复至力恢复至60%以上（含以上（含60%）可停药观）可停药观察，察，停药停药24小时如小时如ChE活力仍保持在活力仍保持在60%以以上可考虑出院上可考虑出院急性中毒询问病史临床表现与查体毒物检测环境调查开放气道-吸氧建立静脉通道0.9%NaCL（250ml V，1）清除毒物监护生命体征有机磷中毒脱去污染衣物应用复能剂氯磷定或解磷定阿托品解磷注射液轻度-1支im中度-2支im重度-3支im轻

28、度中毒急诊观察室窒息性毒物急性药物中毒 阿片类中毒-纳洛酮0.41.2mg iv 巴比妥类中毒-美解眠100200mg加入静脉滴注镇静安眠类中毒-呼吸兴奋剂：可拉明 阿托品中毒-毛果芸香碱510mg皮下注射 水杨酸类中毒-雷尼替丁，对症处理灭鼠剂中毒有机毒物中毒植物性毒物中毒急送医院进一步救治专科病房 强敌鼠中毒-维生素K1氟乙酰胺中毒-解氟灵 毒鼠强中毒-二硫基丙酸钠乙醇中毒-纳洛酮 苯中毒-肝太乐、维生素CICU亚硝酸盐中毒-亚甲蓝（美蓝）维生素C（大量）毒菌中毒-阿托品 二硫丙黄钠迅速脱离现场保持气道通畅、吸氧、高压氧纳洛酮 0.41.2mg iv一氧化碳中毒-高压氧 氰化物中毒-亚硝酸

29、异物脂 硫化氢中毒-亚甲蓝中度中毒重度中毒初步判断常见急性中毒救治程序图对症处理对症处理维持生命体征稳定，消除脑水肿、肺水肿预防和治疗呼吸肌麻痹，必要时应用呼吸机人工辅助呼吸注意支持营养，维持水电解质平衡防治休克，适当应用肾上腺皮质激素危重患者可用输血疗法有机磷农药中毒的新观念有机磷农药中毒的新观念“一句话一句话”以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据“二条线二条线”复能剂与抗胆硷能药物的应用复能剂与抗胆硷能药物的应用“二个点二个点”复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50%50%60%60%抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化抗胆硷

30、能药物治疗终点是阿托品化“二个维持量二个维持量”酶老化及中间综合症时阿托品的维持量酶老化及中间综合症时阿托品的维持量（五）护理要点（五）护理要点1.维持有效通气 必要时气管插管、气管切开，实施机械通气，从而达到维持有效通气的目的。2.洗胃护理 洗胃要尽早、彻底和反复进行，直至洗出液澄清无农药味为止 选择适当的洗胃液；严格按照操作规程和要求；密切观察病人的生命体征（五）护理要点（五）护理要点3 3、密切观察病情变化密切观察病情变化，并做好记录，并做好记录 （1 1）神志、瞳孔的变化：是区别阿托品化和阿托）神志、瞳孔的变化：是区别阿托品化和阿托品中毒的指标之一品中毒的指标之一（2 2）生命体征的观

31、察）生命体征的观察（3 3）应用胆碱酯酶复能剂的观察及护理）应用胆碱酯酶复能剂的观察及护理 :早期早期首次足量，首次足量，注意配伍注意配伍联合联合（五）护理要点（五）护理要点阿托品的观察与护理：早期、足量、快速、反复给药，直至阿托品化，然后再逐渐减量或延长间隔时间注意阿托品化和阿托品中毒的区别 阿托品化指标与阿托品中毒颜面潮红颜面潮红颜面潮红颜面潮红，皮肤干燥，皮肤干燥，皮肤干燥，皮肤干燥意识清楚或模糊意识清楚或模糊意识清楚或模糊意识清楚或模糊 心率增快，但心率增快，但心率增快，但心率增快，但 120120次次次次/分分分分 体温偏高，但体温偏高，但体温偏高，但体温偏高，但 37.537.5

32、曈孔扩大，但直曈孔扩大，但直曈孔扩大，但直曈孔扩大，但直 5mm5mm 肺部罗音消失肺部罗音消失肺部罗音消失肺部罗音消失紫红、紫红、紫红、紫红、狂燥、谵语、惊厥、狂燥、谵语、惊厥、狂燥、谵语、惊厥、狂燥、谵语、惊厥、以至昏迷以至昏迷以至昏迷以至昏迷心率心率心率心率 120120次次次次/分分分分甚至甚至甚至甚至发生室颤发生室颤发生室颤发生室颤高热高热高热高热 T39.0T39.0瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 5mm5mm咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰（五）护理要点（五）护理要点(5)观察有无“反跳”与猝死的发生“反跳”与猝死多发生于中毒后 27 日，其病死率是急性有机磷中

33、毒者的 7%8%防治：定期复查全血胆碱醋酶活力，如出现胸闷、流涎、出汗、吞咽困难、言语不清等反跳先兆时，应迅速通知医生紧急处理，立即静脉补充阿托品，再次尽快达到阿（五）护理要点（五）护理要点6）密切观察病人的情绪及言行，及时发现异常迹象 5.饮食：病情严重需暂时禁食，随病情改善可以逐步进食，禁食辛辣及刺激性食物 6.心理护理 思考题1简述毒蕈碱样症状？2简述烟碱样症状？3.阿托品化的指标有哪些？病案分析病案分析 陶陶X XX X，男性，男性，3434岁，于岁，于20082008年年3 3月月3 3日日1717：5050来诊。来诊。主诉：主诉：头痛、四肢无力伴出汗头痛、四肢无力伴出汗4 4小时。

34、小时。现病史：现病史：下午下午3 3时许与家人生气后，空腹喝时许与家人生气后，空腹喝6060度白酒约度白酒约250ml250ml，乐果原液，乐果原液100ml100ml左右。大约左右。大约3030分钟后出现头痛、头分钟后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗较多、流口水、胸闷、气短、视力晕、恶心、呕吐、出汗较多、流口水、胸闷、气短、视力模糊、四肢瘫软不能行走。约模糊、四肢瘫软不能行走。约4040分钟后于当地卫生院洗胃，分钟后于当地卫生院洗胃，洗出胃液具有有机磷农药味。洗胃后未用导泻剂及活性炭，洗出胃液具有有机磷农药味。洗胃后未用导泻剂及活性炭，仅予阿托品仅予阿托品5mg5mg静脉注射，静脉注射，2

35、2小时后转入我院急诊科。小时后转入我院急诊科。既往既往史：史：健康健康 体格检查：体格检查：体温体温 36365 5，脉搏，脉搏 8484次分，呼吸次分，呼吸 2020次次分，血压分，血压 110/70mmHg110/70mmHg）。神志清楚，问话能够回答，自）。神志清楚，问话能够回答，自动体位，皮肤潮湿，双瞳孔等大正圆，直径约动体位，皮肤潮湿，双瞳孔等大正圆，直径约1 15mm5mm，对光反应良好。双肺底可闻及少量湿罗音，肠鸣音正常，对光反应良好。双肺底可闻及少量湿罗音，肠鸣音正常，双下肢活动自如。双下肢活动自如。辅助检查：WBC 129 109L，RBC447 1012L，Hb150 gL，PLT 227 109L，胆碱酯酶活力330 U/L（正常值 4650 12220 U），心肌酶谱、BUN、Cr、K+、Na+、Cl均正常范围。问题1：该患者诊断明确，为有机磷农药乐果中毒，早期处理是否正确？问题2：在病情稳定情况下的第7天，突然出现呼吸、循环衰竭，是什么原因引起的？治疗脱离污染源洗胃导泻 迅速清除毒物迅速清除毒物