附件5：专控工序安全验收表.docx

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1、施工栈桥及平台安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分栈桥和栈桥码头的设计方案审批流程完善。2安全防护及 警示栈桥两侧和栈桥码头四周设置不低于1. 2m的防护栏杆。设置行车限速、防人员触电及落水等安全警示标志及救 生器材。通航水域搭设的栈桥和栈桥码头需设置防船舶碰撞、航 行警示标志。上下游设置安全作业警戒区。3车辆、人 员行走区域彳亍走区域的面板应满铺，并应与下部构造连接牢固。悬 臂板应采取有效的加固措施。栈桥行车道两侧宜设置护轮坎。长距离栈桥应设置会车、掉头区域，间隔不宜大于500m。4用电、照明栈桥区域的用电应设置总的漏电保

2、护器。通过栈桥的电缆应绝缘良好，并应固定在栈桥的一侧。横穿栈桥的电缆应进行架空或设置在面扳底部。应满足施工安全要求的照明设施，应选择防潮、防爆型 灯具。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师挂篮前移后安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1行走系统前支点处钢枕支垫密实、平整。枕木间距符合要求、并采用井字形垫法轨道中心线与设计位置相符，锚固符合设计要求。轨道前端安装有限位卡。2承重系统主桁与轨道中心线对中。后锚锚固数量足够、位置准确、连接器标记正确。各连接销已打紧、已上好保险销。

3、前后上横梁安全通道、施工平台满足规范要求。吊带无变形、损伤现象。3底篮系统装修底板平台满足施工安全要求。底篮安全过道、安全护栏满足要求。底篮与纵梁连接销已打紧、己上好保险销。滚轮箱滑动梁安装有限位卡。4安全防护临边防护栏杆、钢板网牢靠。检查 意见 及签名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：挂篮系统每次前移后进行验收。编号:工贝目名称施工单位合同段监理单位合同段施工桥梁（跨）验收时间架 桥 机型号架设梁片型式额定起重量（t）设备编号架梁最大跨度最大起重量（t）序号验收项目验收内容验收结果13架桥机结 构件结构件是否有变形、开焊、疲劳裂纹。导梁联

4、接高强螺栓是否合格、有无经过检验。部件、附件、联接件安装是否齐全可靠，位置是否正 确认。检查各枕梁面是否保持水平。检查各支腿在支撑状态下垂直度。检查导梁各支点是否在同一水平面。螺栓拧紧力矩是否达到技术要求（抽检频度5%）。检查导梁在各节均有支撑状态下的直线度。检查两条导梁的中心距是否满足要求。钢丝绳规格是否正确、断丝和磨损等是否达到报废标 准。钢丝绳固定和编插是否符合国家标准。滑轮组转动是否灵活、可靠，有无卡塞现象。滑轮销、吊带销磨损量是否超限。检查吊带有无损伤、裂纹。传动系统各机构转动是否平稳、有无异常响声。各制动器是否灵活可靠、制动轮连接销是否完好。起升卷扬机固定是否可靠，齿轮箱有无裂纹。

5、4电气系统检查供电系统电压是否正常。检豆各电缆、电线有无老化、破损，绝缘是否良好。 检查各接触器、开关按钮、断电器触点是否良好。仪表、警铃系统是否完好、可靠。控制、操纵装置动作是否灵活、可靠。电气各种安全保护装置是否齐全可靠。编号:序号验收项目验收内容验收结果5液压系统液压油是否洁净、油量是否充足。液压元件是否齐全、压力表是否齐全有效。液压管路有否老化、损坏，管件接头是否有渗漏。系统额定压力是否满足技术要求。各支腿油缸是否同步，有无内漏。导梁纵移油缸是否同步，有无内漏。导梁横移油缸是否同步，有无内漏。支腿油缸液压锁工作是否口靠。各先导电磁溢流阀工作是否可靠。6安全限位 以及保险 装置导梁与支腿

6、之间是否相对固定（通过销或止块）。支腿有无拉缆风绳，缆风绳是否合适。起升机构限位装置是否灵敏可靠。小车横移限位装置是否灵敏可靠。小车纵移限位装置是否灵敏可靠。支腿纵移限位装置是否灵敏可靠。导梁纵移限位装置是否灵敏可靠。导梁横移限位装冏是否灵敏可靠。各连接销的保险销是否齐全有效。7其它枕梁及分配梁支撑处地基是否满足受力要求。枕梁及分配梁支撑点是否合理。前支腿支撑垫枕是否符合要求。临边防护栏杆设置符合规范要求。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：在不同的桥梁上重新安装、过孔后，需进行验收。塔式起重机固定基础安全验收表编号:项目

7、名称施工单位合同段监理单位合同段塔吊型号验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分基础地基承载力报告。2承台基础无桩基础，地基承载力应满足说明书要求。桩基础，桩径、桩长和桩间距符合设计要求。3地脚安装地脚或地脚螺栓按图纸要求进行安装,尺寸准确。4承台尺寸基础承台尺寸及平整度符合要求。5基础环境基础与周围基坑、塔吊于周边高压电线之间距离 满足规范要求。基础无积水，有排水设施；无杂物。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：塔式起里机基础完工后，在安装塔身前进行验收。编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序

8、号验收项目验收内容验收结果1资料部分已出具超前地质预报和监控量测报告。已开展班前会教育。2安全步距掌子面至仰拱、二衬的距离在规范要求的安全步距内。3初期支护初期支护安全、质量符合规范要求。4安全防护用品进洞人员的安全帽、反光衣、防尘口罩等个人防护用品正 确佩戴。5临时用电电工做了用电安全检查，临时用电符合规范和方案要求。6通风、照明通风、照明符合规范或设计要求，粉尘、有害气体含量符 合职业健康要求。7应急系统通讯系统、视频监控系统、逃生路线灯视引导系统、人员 识别定位系统和安全预警系统运转正常。逃生通道设置规范。检查 意见 及签 名班组长现场施工员现场专职安全员现场监理工程师表格说明：隧道洞口

9、及掌子面每循环开挖前进行验收。隧道初期支护前安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分己开展班前会教育。2安全防护用品进洞人员的安全帽、反光衣、防尘口罩等个人防护用品 正确佩戴。3排险作业掌子面排险彻底。4初期支护材料支护材料、数量符合设计要求。5通风、照明通风、照明符合规范或设计要求，粉尘、有害气体含量 符合职业健康要求。6应急系统通讯系统、视频监控系统、逃生路线灯视引导系统、人 员识别定位系统运转正常。逃生通道设置规范。检查 意见 及签 名班组长现场施工员专职安全员现场监理工程师表格说明：隧道初期支护前进行验收。现浇支架基础安

10、全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分专项施工方案审批符合规范要求。2地基处理软基处理符合设计或审批的施工方案要求。回填压实符合设计或审批的施工方案要求。承载力经检测符合设计或施工方案要求。3基础施工基础垫层资料、宽度、厚度、压实情况等符合审批的施 工方案。基础混凝土符合设计或审批的施工方案要求。基础宽度大于翼板垂直投影外延线50cm。基础坡度纵横向应有不大于5%的坡度、基础囿不应有积 水现象。4基础排水排水设施基础外缘四周应设置排水沟，不应有积水。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工

11、程师安全监理工程师表格说明：现浇支架基础完工后，在支架开始搭设前进行验收。现浇支架（满堂式）搭设安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分专项施工方案审批符合规范要求。支架基础已验收合格。2钢管、扣件、 托座等资料使用的配件型式、尺寸符合专项施工方案的要求。钢管、扣件有试验检测报告，检测结果合格。3立杆基础立杆应支搭在通长的垫木上，垫板尺寸应符合规范要求。立杆底端纵、横扫地杆的设置应符合规范要求。4立杆搭设架体立杆件间距符合专项施工方案要求。垂直度符合施工方案要求。立杆应设置底座、顶托，可调底座及可调撑丝杆与调节螺 母啮合长度不得

12、少于6扣，插入立杆内的长度不得小于 150mmo5架体稳定架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜 杆。架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆。当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构 拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措 施。6杆件锁件架体、水平杆步距符合专项施工方案要求。杆件的接长应符合规范要求。架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。7通道及架体防 护架体周围按规范要求设置防护栏杆、挂安全网；通道设防 护棚，防护棚按方案规范搭设。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：分预压前及预

13、压后验收。现浇支架（少支架式）搭设安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分专项施工方案审批符合规范要求。支架基础己验收合格。2钢管柱钢管壁厚符合设计要求。钢管打入深度符合要求。钢管柱底部与基础预埋件连接符合方案要求。钢管柱的接长（法兰连接）符合要求。钢管柱接长及各构件之间的主要受力焊缝检测符合要 求。钢管柱的位置及垂直度符合方案要求。钢管柱之间的纵、横向连接符合方案要求。3桩顶桩顶分配梁按照专项施工方案安装。垫梁与管桩之间连接牢固。砂简与垫梁之间连接牢固。4贝雷梁贝雷梁位置按照专项施工方案要求进行摆设，坡度及 高程符合要求。贝雷

14、梁之间的连接符合要求。5通道及架体 防护供作业人员上下的通道宽度、坡度应符合规范要求。休息及作业平台、防护栏杆、安全网的设置应符合规 范要求。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：分预压前及预压后验收。现浇支架预压安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1资料部分专项施工方案审批符合规范要求。支架搭设已验收合格。2荷载满足设计及专项施工方案要求，预压资料摆放符合要求。3监测做好预压过程的监测，形成报告，单点沉降值及平均沉降 值满足要求。检杳 意见 及签 名现场施工员测量

15、工程师质检工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：满堂式、少支架式现浇支架搭设经验收合格后进入预压工序，预压前及预压后进行验收。整体提升模板（滑模、爬模）安装安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段安拆单位型号机位数里验收时间序号验收项目验收内容验收结果1架体系统架体各部位连接正常、牢靠；是否有变形现象。2模板后移装 置后移可调齿条装置与架体之间连接是否牢固。后移装置是否进退自如。3附墙装宜附墙装置与导轨和主三角架的安装情况。4爬升装置上换向盒内的承力块的位置是否正确。上、下换向盒内组装件是否转动灵活、定位正确可靠。5电气控制和 液压升降系 统电控系统是否工作正常、灵敏可靠；接

16、线、电缆接头是 否绝缘可靠。液压系统是否工作正常可靠、升降平稳、二缸同步误差 不超过2%或12mm。超载时溢流阀保护，油缸油管破裂时液压锁保护。当油缸不同步时可以单独升降某个油缸。6防坠、导向防 倾装置防坠装置是否每个机位设置一套防坠装置，是否灵敏、 可靠、有效；防倾装置的导向间隙是否小于5mm。7安全防护临边防护栏杆、钢板网设置符合规范要求。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：各个桥墩的整体提升模板系统安装后进行验收；重新拆装进行验收。整体提升模板（滑模、爬模）提升前安全验收表编号：项目名称施工单位合同段监理单位合同段爬

17、升后高度模板型号爬升区域：第 次提升验收时间序号验收项目验收内容验收结果1天气情况不得在强风、强雨、大雾、大雪等天气情况下施工。2附墙、挂钩支座与建筑物结构单独连接并连接可靠。下层附墙装置已拆除。预埋椎体与高强螺栓拧紧。螺杆露出螺母35扣丝。3电力控制系统漏电保护，错、断相保护，接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常。电缆线路完好。4液压油缸、油管、 阀门及油管接 头接头连接可靠。无漏油现象。油缸在空载作用下调试同步。爬升 系统防坠爬升器与油缸两端采用销接、销体齐全。导座数运齐全、调节装置有效。防坠爬升器棘爪处于提升状态。5导轨无变形、裂缝等情况。无钢筋、铁丝、混凝土污染。6架体无倾斜、变形

18、。爬升单元之间的连接需断开。防倾调节支腿已退出或松动。架体上资料、设备已消除，满足荷载要求。所有翻板均处于翻开状态，不影响爬升。挂钩锁定销已拔出。7承软体承载体受力处混凝土强度达到设计爬升要求最低 强度。8安全防护临边防护栏杆、钢板网牢靠。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师整体提升模板（滑模、爬模）提升后安全验收表编号：项目名称施工单位合同段监理单位合同段爬升后高度模板型号爬升区域：第 次提升验收时间序号验收项目验收内容验收结果1附墙、挂钩支瘗与建筑物结构单独连接并连接可靠。下层附墙装置已拆除。预埋椎体与高强螺栓拧紧。螺杆露出螺母

19、35扣丝。2电力控制系统漏电保护、错、断相保护、接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常。电缆线路完好。关闭所有开关，锁定液压位置。3液压爬 升系统液压装 置接头连接可靠。无漏油现象。4防坠爬 升器与油缸两端采用销接、销体齐全。导座数量齐全、调节装置有效。上下防坠爬升器全部调到爬轨档位。5架体无倾斜、变形。单个架体各构件连接是否牢固。防倾调节支腿就位。平台限重设备正常。所有翻板均处于封闭状态。挂钩锁定销就位。6钢丝绳无断股、生绣现象。绳卡数量齐全、牢固可靠。7安全防护临边防护牢靠。钢板网固定密实牢靠。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工

20、程师挂篮安装安全验收表编号:项目名称施工单位合同段监理单位合同段工程部位验收时间序号验收项目验收内容验收结果1挂篮制作方 案及受力构 件检测挂篮设计方案审批符合规范要求。关键受力螺栓、角座、吊带进行受力试验，并出具检测报告。吊杆、锚杆、吊带、螺栓、连接器符合要求。关键受力构件资料、焊缝进行超声波探伤检测。主桁架已做整体对拉试验。挂篮拼装后通过静载试验。2行走系统前支点处钢枕支垫密实、平整。枕木间距符合要求、并采用井字形垫法。轨道中心线与设计位置相符，锚固符合设计要求。油泵、油缸运行正常。轨道前端安装有限位卡。3承重系统主桁与轨道中心线对中。后锚锚固数量足够、位置准确、连接器标记正确。各连接销已打紧、已上好保险销。前后上横梁安全通道、施工平台满足规范要求。吊带无变形、损伤现象。后锚扁担梁规格符合设计。4底篮系统装修底板平台满足施工安全要求。底篮安全过道、安全护栏满足要求。底篮与纵梁连接销已打紧、已上好保险销。滚轮箱滑动梁安装有限位卡。5模板系统外模、内模无变形现象。对拉螺杆按照设计要求间距布置，规格符合设计。外侧模下方的反力梁按照设计规格尺寸。翼板承重梁与吊杆连接牢固。6安全防护临边防护栏杆、钢板网设置符合规范要求。检查 意见 及签 名现场施工员设备物资部门负责人安全管理负责人总工程师现场监理工程师安全监理工程师表格说明：挂篮系统安装后进行验收。