医院医疗管理制度汇编.docx

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1、医院医疗管理制度汇编岗前教育制度医疗质量管理考核规定病历质量管理术前讨论制度抢救工作制度首诊负责制度死亡病例讨论制度急诊工作制度门诊工作制度处方管理方法请示报告制度会诊制度三级查房制度医嘱制度医师值班、交班制度转院转科制度病例讨论制度病历借阅制度病历管理规定医疗事故防范的预案诊断证明书使用制度事故、过失登记报告制度医疗事故、过失处理实施细那么医疗纠纷处理方法医院关于临床新药推广及药品淘汰制度医院关于处理收受红包、药品回扣行为的暂行规定有关毒麻醉、一类精神药品管理规定死亡报告工作管理规定死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例

2、进行讨论、分析。第三十六条医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时 间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，对口头医嘱护士可以拒绝执行。因 抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当 即刻据实补记医嘱。第三十七条 严格住院病历三级质控，病历进入病案室后，一律不准修改。第四章 护理文书要求第三十八条病历中护理文书包括体温单、手术护理记录和护理记录单（一 般患者护理记录和危重患者护理记录）以及其他由护理人员填写的医学文书。护理文书应

3、当由护士记录各项护理活动及对患者病情的观察。内容要真实, 使用规范医学术语。护理文书一律用蓝黑墨水书写。第三十九条 护理记录要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标 点正确。书写过程中假设出现错误，应当用双横线划在错字上。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程 的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程 的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患 者姓名、科别、住院病历号（或病案号）

4、、床位号、页码、记录日期和时间、出 入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。上级护士有审查修改下级护士书写的护理记录的责任，修改处要注明修改日 期并签全名，保持原记录清楚可辨。因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。第四十条 护理文书必须严格管理，保持其准确、完整、真实性，并纳入病 案资料一并保存。第五章奖惩规定第四十一条门诊病历每月由医务处组织人员进行检查，具体参见“门诊病 历评审标准”。对于成绩低于70分的人员扣50元。连续三次检查成绩都在前二名的人员由医院奖励100元。门诊处方合格率90

5、%,低于90%的扣50元。急诊抢救成功率90%,特别突出者年底给予抢救成功奖。第四十二条住院病历每月由医务处组织检查，具体参见“住院病历评审标 准”。对于丙级病历扣当事人100元。不合格病历书写人员扣除当月奖金，并重新书写。对于缺漏项病历，每每份 病历扣当事人20元。其他有关规定参见医院医疗质量管理考核规定（青医松字2019 13号文 件）。第六章其他第三十四条 为尽快培养年轻住院医师，对毕业一年内的医师每周要完成1份完 整手写病历，毕业二年的每月完成1份完整手写病历，毕业三年的每年完 成2份手写病历。第三十五条低年资住院医师尽量要求手写病历。第三十六条家庭病床病历按照住院病历要求书写。第三十

6、七条 原有规定与本规定有不一致，按照本规定执行，具体由医务处负责 解释。第三十八条 本规定自七月一日起执行。术前讨论制度一、凡需进行手术者，都应采取不同形式的术前讨论。急症手术也要在术 前准备时，由总住院医师或负责医师召集有关人员进行必要的讨论。二、术前讨论会由主任医师（副主任医师）或主治医师主持，与会人员由 主持者决定。讨论前，经治医师应有充分准备，并将伤病员情况事先通知参加讨 论人员，使大家有所准备。三、术前讨论内容，按情况不同，可包括诊断、手术适应证、术前准备事 项、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、术后治疗观察事项、护理要 求、人员组织及必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及

7、单位工作等。经治 医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨 论研究。四、参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料， 提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。主持者应根据讨 论结果，积极做好思想、组织、技术、物资等准备工作，决定手术人选。如重大 手术，按照规定填写重大手术申请单报医务处审查批准。五、会议经过由经治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治 医师审签后列入病案内。抢救工作制度一、各种抢救工作应由科主任、科护士长、护士长负责组织和指挥，对重大 抢救及时提出抢救方案，立即报告业务院长。二、抢救器材及药品必须齐全，要定人

8、保管，定位放置，定量储藏，值班人 员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证 应急使用。三、参加抢救的医护人员要分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，遵 循抢救程序，做到忙而不乱。四、重病人应就地抢救，医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸 痰、测血压、建立静脉通道、止血、人工呼吸等应急处置，待病情平稳后方可移 动。五、严密观察病情，记录及时详细，严格执行查对制度，防止过失事故，口 头医嘱执行时，应加以复述（保存安甑）。六、严格执行交接班制度，根据医嘱设专人护理，对病情变化、抢救经过、 各种用药要详细交接班。七、抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好

9、抢救小节，以便总 结经验，改进工作。八、抢救记录应在抢救结束后6小时内如实完成。首诊负责制度一、凡第一个接待病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。二、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的伤病员时，应在询问病史、进 行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不 得私自涂改科别，或让病员去预检处改科别。三、凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承当主要 诊治责任；并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首 诊医师应负责到底。四、如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责 联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医

10、务处汇报，落实好接 收医院后方可转院。五、涉及两科以上疾病的伤病员收治，由急诊科（必要时医务处）组织会 诊，协调解决，有关科室均应服从。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系 少见病症等死亡病例，一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解 剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。二、死亡病例讨论会，由主任医师（副主任医师）主持，科室或病区全体 医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请医务处、院领导以及病理科等有关 科室人员参加。三、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡原因以及 工作中可能缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，

11、最后由主持者归纳 小结。四、讨论发言应指定专人记录，并经整理后存入病案内。五、如存在医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。急诊工作制度1、急诊工作第一位的任务是及时、迅速、准确地治疗和抢救急危重症病人。 实行急诊首诊负责制。首诊科室，首诊医生必须对病人进行认真的检查与治疗, 做到对病人负责。如需院内会诊或转科治疗，首诊医生要妥善安排，保证病人得 到及时有效的治疗。2、急诊实行24小时应诊，医护人员必须坚守工作岗位，对急诊病人应以高 度的责任心和同情心，及时进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难 危重病人及时请上级医师诊治或急诊会诊。3、对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地按程序

12、实施正确、有效地救治， 需住院者，应在病情允许的情况下由值班医师护送至病房。对需立即手术病员应及时送手术室施行手术。首诊医师应向病房或手术医师直接交班。4、病房及门诊医师遇到疑难病例需院内组织抢救时，应按急救网络图及时 通知有关人员，需请专家会诊时应通知医务处。被通知参加急救的人员应及时赶 到，不得以任何理由延误抢救时间。5、遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、 刑事纠纷的病员，在组织抢救的同时，应及时报告有关部门。6、急诊病情往往比拟复杂，不能简单机械地执行条文，要具体情况具体分 析，认真负责，必要时请示科主任或医务处。门诊工作制度1、门诊工作人员在门诊部的统一领

13、导下进行工作。2、门诊医师必须按时到岗。如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊 部报告，妥善安排。门诊部应对门诊情况进行考核。3、对疑难危重病人或病人复诊两次仍不能确诊者应及时请上级医师诊治或 会诊。4、对高热病人，危重病人，60岁以上老人及来自远地确有困难的病人，应提前安排就诊。5、病人要进行认真检查，按门诊病历书写规范要求，简明扼要准确地记载 病例。门诊部应定期检查门诊医疗质量。6、各科必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。对尚未确诊的危重病人 应按急诊处理。7、门诊各科与本科病房应经常联系，根据病床使用及病人情况，有计划地 收容病人住院治疗。8、门诊应根据条件规定手术范围，加强检诊和分

14、诊工作，严格执行消毒隔 离制度，防止医院感染发生。医生应严格执行疫情报告制度，及时填写各类传染 病卡片。9、门诊工作人员要对病人关心体贴，态度和蔼，文明礼貌，耐心，正确解 答问题。10、门诊要经常保持清洁卫生，改善候诊环境，加强健康教育，宣传预防保 健，卫生防疫，计划生育和优生等知识。11、门诊医师要采用既有效又经济的治疗方法，合理用药，合理检查，合理 处置，尽可能减轻病人的负担。12、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，再转回基层或原地时要提出诊治 意见。13、一切工作都要以病人为中心，简化就诊流程，方便病人，为病人提供更 优质的服务。处方管理方法第一条 为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范

15、化管理，提高处方质 量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据执业医师法、药品管理法、 医疗机构管理条理等有关法律、法规，制定本方法。第二条 本方法使用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。第三条 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”） 在诊疗活动中为患者开具的、调剂、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文 书。第四条 处方药必须凭医师处方销售和使用。医师处方和药学专业技术调 剂处方应当遵循安全、有效、经济的原那么，并注意保护患者的隐私权。第五条 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业医师签字或加 盖专用章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、

16、保 健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须 经所在医疗、预防保健及有处方权的执业医师审核、并签字或加盖专用签章后方 有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开 具处方。医师被责令暂停职业、被责令离岗培训期间被注销、撤消职业证书后, 其处方权即被取消。第六条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明 书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和考前须知等开具 处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方须严格遵守有法律、法规 和规章的规定。第七条 处方为开具当日有效。特殊情况下须延长有效期的，有开具处方

17、 的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。第八条 处方格式由三局部组成：（一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号、费别、患者姓 名、性别、年龄、门诊或住院病历号和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添 列专科要求的工程。（二）正文：以Rp或R （拉丁文Recipe ”请取”的缩写）示，分列药品名 称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。第九条 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊 处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为红色、淡黄色、淡绿色、 白色。并在处方右上角以文字注明

18、。第十条 处方书写必须符合以下规那么：（一）处方记载的患者一般工程应清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方只限于一名患者的用药。（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在改处签名及注明 修改日期。（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预保健机构或医师、 药师不得自行编制药品缩写名或代用号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用 量要准确规范，不得使用“医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必须时，婴幼儿要注明 体重。西药、中药、中药饮片要分别开具处方。（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张方不得超过五种 药品。（七）中药饮

19、片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药 物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。（A）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂 量使用时，应注明原因并再次签名。（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况 外必须注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否那么应重新登记留样备案。第十一条 药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中 国药品通用名称

20、或国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商 品名。药名简写或缩写必须为国内通用法。中成药和医院制剂品名的书写应当与 正式批准的名称一致。岗前教育制度1、医院针对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。2、岗前职业教育主要内容：（1）政治思想教育及各相关法律。（2）医疗卫生事业的方针政策教育。（3）医德医风规范教育。（4）当地医疗卫生工作概况及医院情况。（5）医院各项工作制度、操作常规、医疗安全措施及各岗位职责。（6）现代医院管理和开展的有关内容。3、岗前教育由医务科负责考核，合格者方可上岗。4、岗前教育与试用期教育结合，在转正前作出评价。第十二条药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量

21、应当使用公制单位; 重量克（g）、毫克（mg）、微克（ug ）、纳克（ng）为单位;容量以升（I ）、 毫升（ml ）、为单位；国际单位（IU ）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、 冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、 盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。第十三条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对 于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注名理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格 执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。第十四条医师利用计算

22、机开具普通处方时，需同时打印质处方，其格式与 手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须 核对打印处方无误后发给药并将打印处方收存备查。第十五条药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认真审核处方， 准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包括向患者交付处方药品时，应当对 患者进行用药交代与指导。第十六条药学专业技术人员凭医师处方调剂处方药品非经医师处方不得 调剂。第十七条取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非 药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、 发药以及安全用药指导。药土

23、从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合 格后，也可以承当相应的调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业职业时， 其处方调剂权即被取消。第十八条药学专业技术人员应当认真逐项检杳处方前记、正文、后记书 写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。第十九条药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括以下 内容:（一）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判 定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法；（四）剂型与给药用途；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的

24、药物相互作用和配伍禁忌。第二十条药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时, 应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表 上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处 方医师，但不得擅自私改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关 规定报告。第二十一条药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方、 对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药 品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和

25、药品名称、用法、用量。发出药品应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相用药交代与 指导，包括每种药品的用法、用量、注项等。第二十二条药学专业技术人员在完成处方调剂后，应处方上签名。第二十三条药学专业技术人员对于不规范处方或不能其合法性的处方， 不得调剂。第二十四条 处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防健机构或药品零售 企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿方保存1年，医疗用毒性药品、精神药 品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、 登记备案，方可销毁。第二十五条除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任 何

26、医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构 或药品零售企业购药。第二十六条 本方法所称药学专业人员包括医疗、预防、保健机构和药品 零售企业、具有相应药学专业技术职务资格和资质的人员。第二十七条本方法由卫生部、国家中医药管理局负责第二十八条 本方法自2020年9月1日起施行。各医疗原印制的处方与本 方法不符的，可以使用到2020年12月31日。请示报告制度凡有以下情况，必须及时向院领导、医务处请示报告。1、重危病情报告：住院病人病情危重随时有死亡可能时，与其家属取得联 系。需要紧急抢救者，应立即组织抢救。2、死亡报告：住院病人死亡，由科主任组织死亡病历讨论，填报死亡报告

27、 卡，报医务科。3、严重工伤、重大生产及交通事故、大批中毒、甲类传染病，必须发动全 院力量抢救病员时，应立即报告医务处，医务处视情况报告院领导。4、凡有重大手术，重要脏器切除，首次开展新手术，新技术，新疗法，应 报告医务处，报告单必须由科主任签字。5、紧急手术而病人单位领导和家属不在时，应报告医务处。6、发生医疗事故或严重过失、损坏或丧失贵重器材和贵重药品、发现成批 药品变质时，应及时报告医务处，同时各有关科室均应组织讨论，调查原因，写 出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生1周内报医务处。7、救治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时，应报告医务处。8、组织院内外会诊，参加

28、院外会诊、接受院外任务时，应报告医务处。9、省、市（局）主要领导、知名人士、外宾住院或重危时，应报告医务处或 院长。10、病员死亡需进行尸体解剖时，应报告医务处或院长。11、主任离院时，应报告医务处。12、第1次手术不顺利，3天内需再次手术者，应报告医务处或院长。会诊制度1、凡遇有以下情况，应及时申请会诊。疑难病例经反复检查1周内不能确诊者。危、重病例，需要相关科室协助诊治的。对治疗反响不佳，效果不满意的病例。出现异常或严重合并症的病例。本科住院疾病合并其他科疾病需要协助诊断、治疗和处置的病例。发生院内感染的病例。2、会诊形式及组织方法急诊会诊：被邀请人员接到通知后，必须在15分钟内到达，如遇

29、值班人 员不能解决的会诊问题时，应立即转请上级医师。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。科间会诊：由科主任提出，主治医师按要求逐项填写会诊单，慢诊应邀医 师应于24小时内完成，并写会诊记录，在会诊单上注明完成时间，交给邀请科 室。院内会诊：由科主任或医务处提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知 有关科室人员参加，一般由申请科主任主持，医务处参加。院外会诊：本院医师不能诊治的疑难病例，需请院外会诊时，由科主任提 出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持， 医务处参加，经治医师参加。外院邀请医院会诊时，必须经医务处批准，由科主任或科主任指派

30、的主治医 师前往会诊。去外地会诊超过2日，返院后必须报告医务处。夜间或节假日院外会诊时，由院总值班负责与有关单位联系。必要时由院总 值班报告医务处或院长，并于第二天将会诊情况通知医务处。科内、院内、院外集体会诊：经治医师（或主治医师或科主任）介绍病史, 做好会诊前的准备工作和会诊记录。会诊中要详细检查，充分讨论，发扬民主, 明确提出会诊意见，主持人要作小结，并认真组织实施。三级查房制度1、主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师，护士和有关人员参加。 科主任、主任医师查房每周一2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进 行。住院医师对所管病员每日至少查房2次，上、下午下班前各巡视一次。2、

31、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主 治医师、科主任、主任医师临时检查病房。3、前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需 用的检查器材等。查房时要自上而下，逐级严格要求，认真负责。经治的住院医 师要报告简要病历、当前病情及提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情 况确定必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊 断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法及参加全科会诊; 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，开展必要的教 学工作。责任主治医师查房，要

32、求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、 危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；疑难危重病例或特 殊病例应及时向科主任汇报；检查各项医疗记录、诊疗措施、医嘱执行情况、治 疗效果等；签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；决定出院、转科、转 院问题；住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术 后的病员；检查化验报告单，分析结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天 医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次日特殊检查的医嘱；检查病员心理、 饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4、院领导及有关科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各科的查房, 检

33、查了解病员情况和各方面存在的问题，及时研究解决。医嘱制度1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次清楚，内容清楚、准确，一 般不得涂改。如需更改和撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名，临时医嘱应 向护士交代清楚，护士要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 除抢救或手术外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查 对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只包含一个内容。严禁不看 病人就开医嘱。3、护士每班要查对医嘱，护士长查对当日医嘱，并签写时间及盖章，每周 组织总查对一次。医嘱需经另一人查对，

34、方可执行。4、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的 紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及 时向经治医师或值班医师报告。医师值班、交班制度1、科室均实行24小时值班制。值班医师每日在接班前半小时到科室，接受 各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，了解危重病员情况，并做好床 前交接。2、各科室医师在下班前将危重病员的病情和所有应该处理事项，向值班医 生交代清楚，双方进行责任交接签字，并注明日期时间，接班医生一经签字，所 辖区域的医疗

35、工作即由接班医生全面负责。3、值班医生对危重病员要做好病程记录和医疗措施记录。值班医师负责各 项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查，填写病历, 及时给予必要的医疗处置。4、值班医师遇有医疗疑难问题时，应请经治医师协助处理并报告上级医师。 其他方面的问题可请总值班、医院办公室处理。5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立 即前往诊治。如有事离开时（出急诊抢救、会诊），必须向值班护士说明去向， 护士要记录离开的时间、去向及联系方法。6、接班医师未到，交班医师不得离去。可由科内进行安排和处理。7、接班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，

36、可酌情适 当补休，但不得影响查房、手术等必须的业务工作。 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主治医师报告，并向经 治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。实习医师不得单独值班。进修医师值班须经医务科考核批准后方可上岗。毕业3年内的医师不能在急诊科独立值班，毕业1年内的医师单独值班 须经医务科批准。转院转科制度1、限于技术和设备条件，对本院不能诊治的病人，由科内讨论，或由科主 任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，可转院治疗。决定患者转科 时，转出科医师应在病历中书写转科记录。2、住院病人转科须经转入科会诊同意，转科前，由经治医生办理转科手续， 书写有关转科记录。通知住院处登记。

37、转出科须派人护送。陪送到转入科，向值 班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。3、住院患者需转科，但界限不清的，会诊后由科主任协商决定，特殊情况 由医务处决定。4、危重患者，搬运或途中可能发生危险的病员，不宜转院或转科。应就地 组织抢救诊治，待病情稳定后由主持会诊的领导决定再转院或转科。较重病人转 院时应由医护人员护送，病员转院时，将病历摘要随病员转去。5、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省治疗。病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的 临床病例（临床病理）讨论会。 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行

38、，也可以几科联合举行。有 时临床科室需与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治 的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员， 预作发言准备。开会时由主治科室的主任或主治医师主持，并负责介绍及解答有关病情、医疗质量管理考核规定医疗服务及质量是医院的生命线，为确保我院医疗质量，加强我院医疗质 量的管理，特制定我院有关医疗质量管理考核规定。一、三级医师查房管理要求：住院医师每日查房二次，主治医师必须每周查房二次，副主任医师 以上职称人员必须每周查房一次，主管医师必须保证每日查房一次，要求各级医 师对所管病人

39、及时做出诊断与处理。考核：院质控小组每月到各临床科室抽查住院病例及到病案室抽查病历，查 病程记录或到病房了解病员。处分：任何一名医师无故缺一次查房，扣当事人20元。二、病历质量质控管理要求：门诊及住院病历，其标准按病历书写规范要求。考核：由院质控小组对门诊及出科病历进行检查。处分：按医院有关规定执行。三、疑难病例讨论管理要求：各临床科室对疑难或治疗有困难的危重病人，应及时组织科室集体讨 论或请有关科室会诊或全院扩大会诊，应及早做出相应的诊疗计划。考核：院质控小组每月查科室疑难危重病历及记录本。处分：对疑难或治疗有困难的危重病人未组织科室集体讨论或未请有关科室 会诊，扣科主任50元。四、处方质量

40、控制管理要求：处方质量按医院处方书写制度要求。考核：按处方要求由药剂科进行检查。处分：处方一处不合格，扣当事人5元。五、院内会诊管理要求：请求会诊的科室对急、危病人，可 通知有关科室，一般病人由护 士送会诊单，接 的医护人员，应负责通知科主任或会诊医师，被请的有关科 室会诊人员，急诊病人必须15分钟、危重病人1小时内、一般病人24小时内到 请求会诊科室会诊。考核：院质量小组每月查阅有关病历，不按上述规定时间会诊的科室、请求 会诊科室可向医务处反映。处分：被请求会诊科室不按以上规定时间去会诊的扣有关科室10%的奖金, 诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时 由主

41、持人作总结。 临床病例（临床病理）讨论会要有记录，可全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论 医院各临床专业科室每月举行1次出院病例讨论会，作为出院病例归档 的最后审查。出院病例讨论会由主任或责任主治医师主持，经管的住院医师和实习医 师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例无论有无 医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或责任主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨 论，尽早明确诊断，提出治疗方案；并按标准格式记录于病历内。4、术前病例讨论会对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术，术前也

42、要进行相应的讨论。由科主任或负责主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护、土长、护士 及有关人员必须参加。 讨论内容包括：诊断依据；手术适应症；手术可能发生的危险、意外及 其预防措施。是否履行了手术协议书；手术的方法（术式），步骤及考前须知；麻 醉的选择，使手术室配合的要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等；检查 术前各项准备工作的完成情况。术前讨论一般在手术前2-3天内完成（紧急较大 手术应随时召开。讨论的情况要详细、真实的记入病历）。5、死亡病例讨论会。凡死亡的病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（医疗意外的死 亡病例）应在24小时内讨论。尸检病例，待病理报告发出后1周内进行。（病理

43、 报告一般在1个月内发出）由科主任主持，医护人员和有关人员共同参加。必要 时，请医务处派人参加。讨论情况记入病历。病历借阅制度1、病案管理人员应严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和本院病 历管理规定保管病历。出现违反以上管理规定的，按医疗过失处理当事人。2、病历制度涉及法律问题，我院除规定的人员从事病历的保管、复印、查 阅等工作外，其他任何人不得替他人或按规定以外的办理病历借阅手续。3、临床需再次入院病历和进行死亡病历讨论时，可以借出，但必须经科主任同意并签字后办理借阅手续，时间不超过三天，医院其他职工无权替他人借阅 病历。4、复印病历严格按医院有关规定办理。病历管理规定1、为了加强医院的病历

44、管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医 疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，制 定本规定。2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。3、医院由病案室具体负责病历和病案的保存与管理工作。4、严格执行病历管理规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医务处外，其他任何机构和 个人不得擅自查阅该患者的病历。确需查阅病历的，经院长同意后去病案室查阅, 不许带出病案室。不得泄露患者隐私。违反规定办理查阅、借阅病历的按医疗差 错处理相关责任人。6、在患

45、者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，住 院期间病历遗失按医疗过失处理相关责任人。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检 查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由各科主任负责集中交科护士长审核后，由病案 室统一保存与管理。7、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当经医务处 批准并办理相关手续后，由科主任负责携带和保管。8、以下人员和机构复印或者复制病历资料的申请可以受理：1）患者本人或其代理人；2）死亡患者近亲属或其法定代理人；3）保险机构。9、医院由分管院长和医务处负责受理复印或者复制病历资料的申请。受 理申请时，应当要求申

46、请人按照以下要求提供有关证明材料：1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、 申请人与患者代理关系的法定证明材料；3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的 有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡 患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材 料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效 身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；

47、患者死亡的，应当提供 保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意 的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。10、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的， 在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予 以协助。11、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住 院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学 影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病 理报告、护理记录、出院记录。12、医院在受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定 时限（48小时）完成病历后予以提供。13、医院受理复印或者复制病历资料申请后，经分管院长批准，由医务处 通知病案室或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内（4小时） 送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院加盖医疗专用章。14、医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。15、发生医疗事故争议时，医务处有关人员应当在患者或者其代理人在 场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会 诊意见、病程记录等，封存病例要有院方