医院管理制度汇编医疗管理制度.docx

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1、医院管理制度汇编医疗管理制度 医院管理制度汇编医疗管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳

2、入医院评审。 1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督促有关规章制度的执行。 2、为确保医疗质量，抓好下列重点： （1）各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制度等。（2）完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。（3）危重患者的抢救。（4）新医师和进修医师培训。（5）节假日、下班时间危重患者的抢救。 3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进措施的落实。 4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。 5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作

3、的质量控制，检查和督促，并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。 6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。 7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。 8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验申请、报告单、消毒隔离、无菌操作、差错事故纠纷、规章制度的健全及落实、主要医疗指标完成情况。 9、对高质量或质量缺陷、差错事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批评，并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。 10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。 1、

4、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。 2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律 意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。 3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和

5、处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。 4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。 5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。 6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

6、加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求，严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。 7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。 8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难 以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者服药情况，加强患者外送检查

7、、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。 9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 10、正确对待家属同意治疗意见的签字。住院知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的

8、意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办 法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，

9、把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。 12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。 1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。 3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制

10、度、三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。 4、严格执行广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。 5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 7、保障抢救药品供应。急救器

11、材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 9、严格执行 院感的有关规定。 10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范措施。 16、严格执行病历

12、保管、借阅、复印制度。 17、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。 1、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一周内讨论，分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节轻重追究当事人及科室领导的责任。 2、发生严重差错或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部和院领导，对重大事故应须做好善后工作。 3、差错、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士长。 4、发生差错后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内上报医务科或护理部。 5、医务科或护理部根据上级的材料进行

13、核实，提出处理意见，上报院领导。 1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇报。 2、科室指定专人负责做好登记和签名。 3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。 4、全院做 到登记项目统一、规范。 5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人的责任。 1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人员送入病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向病房护士做好交班工作。 2、传染患者的衣物须经消毒后存放。 3、患者的衣

14、物可交患者家属带回保管。 4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，并尽量减少患者途中痛苦。 5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的一切准备工作。 6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。 1、护理人员根据医嘱出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。 2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者物品，清点医院

15、用物，向患者交待出院带药的使用方法。 3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院 _，签发出院证，送患者到住院处接诊室更衣。 4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。 5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。应出院而不出者，通知所在单位接回。 1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历 不能开具病假证明、疾病诊断书、住院证明等。病历一律用中文书写。 2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落分明，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及

16、错别字，签名要签全名。 3、病历不论医师级别均应按广东省病历书写规范的要求书写。 4、住院病历要求：（1）新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址（包括联系人的姓名、关系、单位或住址等）、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。（2）住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者入院记录必须在患者入院4小时内完成。（3）病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。（4）患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应

17、连续3天详细记录病情，严重“三防”（防自杀、防藏药、防外逃）的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于特级护理患者，经治医师每天记录病情一次；一级护理患者则少于3天记录病情一次，特殊情况，随时记录。科主任（或上级医师）应有计划进行检查，提出同意或修改意见并签字。（5）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（6）凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。（7）凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审 查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（8）经治医师应及

18、时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。（9）出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历的详细讨论记录亦附于病历内。（10）经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。 5、门诊病历书写要求（1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人填写、挂号室应核对清楚。

19、主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主要的阳性或阴性症状、诊断（或拟诊）及治疗、处理意见等均需记载于病历上、由经治医师书写签字。（2）每次诊察应另填写时间。（3）门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院原因和初步诊断。（4）必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于三次诊查后作出。附：病历书写的有关规定：年龄：应填写实足年龄或出生年月。职业：应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。入、出院诊断日期：应注明年、月、日、小时（以24小时算）。出院诊断：应按主次疾病顺序填写，一般不得以症状代替诊断。 6、诊断符合：指第一诊断相符者，不得随意更改。（1）门诊诊断：指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。（2）