急性脑卒中患者医疗救治技术方案.pdf

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1、附件急性脑卒中患者医疗救治技术方案急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一（一)目标。目标。1。在患者或家属知情同意下,快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院;2进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估)给目标医院.（二（二)技术要点技术要点.1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车;2指导患者自救,救护车尽快到达;3评估生命体征,施行现场急救;4。到达后 10 分钟内完成院前卒中评分；5。维持生命体征稳定，监测血压，测血糖,做心电图,记录最后目测评估正常时间,

2、必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；1优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7。预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院;8.拨打医院专用电话,联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约T、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊;。完成患者及资料的交接手续,并签字确认(三）考核要点。三）考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;3。救护车组收到出车指令至出发的时间;4。患者呼叫至救护车到达时间;院前卒中评分、最后看起

3、来正常时间记录完成的比例,0 分钟内完成;6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例;二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一（一)目标。目标。2建立院内静脉溶栓的绿色通道;2。确认/排除卒中诊断；3及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。(二）技术要点二）技术要点。完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;心电图;开立急诊头颅 CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通,给予生理盐水。3。其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入

4、急诊抢救室。（三（三)考核要点。考核要点。1。疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅 CT 报告时间,及头颅 CT5 分钟的比例;3。急诊接诊到化验报告时间分钟的比例;。卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间 10 分钟3的比例；5。平均启动静脉药物溶栓的时间；6.急诊室救治时间。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程 (一一)目标目标。确认/排除卒中诊断；2 及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。(二）技术要点。二）技术要点。1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；。到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估:生命体征;采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间

5、；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;心电图;开立急诊头颅 CT；保证静脉通道开通,给予生理盐水。结合头颅结果:CT 及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价；C提示颅内出血，进入出血性卒中流程;头颅 CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中,评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓,结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院.4。其他对症急救处理，维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。(三三)考核要点考核要点1.疑似卒中患者就诊途径及比例；.急诊接诊到头颅T 报告时间,及头颅T分钟的比例；3。医院就诊至转出时间（DIDO)；4.适合静脉溶栓,转运至最近的具备静脉溶

6、栓的医院患者比例；5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程.四、卒中小组评估流程（一）目标（一）目标.1。建立院内静脉溶栓的绿色通道;。确认/排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗.(二）技术要点。二）技术要点。1.卒中小组到达,立即神经功能评估:回顾病史;确定发病时间;一般神经功能评估;神经系统检查：确定昏迷程度5（Glaow 昏迷量表);确定卒中严重程度(NISS 评分）；急诊 CT（DorT 完成：小于 25 分钟）。2。根据 CT 及症状、病史明确卒中亚型：CT 及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价；CT 提示颅内出血,进入出血性卒中流程;头颅 CT 等影像结合病史、症状提示急

7、性缺血性卒中。3。迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症;.签署知情同意书，一键启动静脉溶栓的绿色通道;5。缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓,可住院手续同时办理;6。收入卒中单元或普通病房或重症监护室等(三三)考核要点。考核要点。1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间;2。卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例;3.平均启动静脉药物溶栓的时间,接诊到静脉溶栓小于0 分钟的比例。五、出血性卒中处理流程在急诊对出血性卒中进行初步评价，并根据后续体格检6查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因(具体见下图）。1.临床评价是否存在全身

8、或神经系统的急性并发症出血性卒中急诊初步评价出血性卒中急诊初步评价2.评价 CT 检查是否存在下列情况3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术气道受阻或呼吸困难心律失常急性颅内压增高小脑出血 3 厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水出血性卒中的病因评价出血性卒中的病因评价脑组织移位（中线结构疝）急性心肌缺血1.寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者高血压痫性发作2.寻找潜在出血素质的证据脑干变形Battle 征，熊猫眼，眶部出血六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程脑叶血块距离脑表面 1cm (一）目标。一）目标。面部、颅骨或颈椎骨折血肿的占位效应和体积年轻患者（

9、中大的脑叶出血和神经功能恶化）既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史既往出血性疾病病史或家族史1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机动脉瘤家族史临床表现为严重头痛而无其他症状和指征;3.寻找颅内动脉瘤的证据神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语。在可行静脉溶栓医院中,确认最后看起来正常时间CT 示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿到接诊时间小于 3。小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到4.寻找血管畸形的证据头痛或痫性发作史院后 1 小时内给予静脉溶栓药物治疗；颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者3在不可行静脉溶栓医院中,确认适宜溶栓治疗,并按

10、出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见流程转运至具备溶栓医院。高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据5.寻找高血压的证据（二）技术要点（二）技术要点寻找急性重症高血压的医疗原因1。根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病CT 显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓2。通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查老年患者 CT 见多发脑叶出血提示淀粉样血管病6.寻找其他病因7表，确认患者是否具备溶栓指征；3。根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;4。溶栓适应症：年龄

11、1-岁;发病 4.小时以内(rtA);脑功能损害的体征持续存在超过小时，且比较严重;脑 C已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;患者或家属签署知情同意书.5。禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血,近 3 个月有头颅外伤史,近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血,近 2 周内进行过大的外科手术,近 l 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;近个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征;严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者;体检发现有活动性出血或外伤(如骨折）的证据；已口服抗凝药，且 INR1.5;48 小时内接受过肝素治疗(F超出正常范围);血小板计数低

12、于010 L,血糖7mlL；收缩压0mmH，或舒张压100 mmg;妊娠;不合作。(三三)考核指标考核指标:静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。七、静脉溶栓流程（一（一)目标：规范静脉溶栓的流程目标：规范静脉溶栓的流程(二二)技术要点。技术要点。8.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶(rtPA)的静脉溶栓药物治疗，用法和用量;（2)tA 使用剂量为.9m/g，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的 10在注射器内混匀，1 分钟内推注。将剩余的 90%混匀后静脉点滴,持续

13、 1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以 0。生理盐水冲管.监测生命体征、神经功能变化。()测血压 q15 分钟小时,其后60 分钟22 小时(或 q0 分钟6 小时,其后 q60 分钟6 小时);（2）测脉搏和呼吸1 小时2 小时,其后 q2 小时12 小时;(3）神经功能评分1 小时6 小时,其后3 小时1小时;()24 小时后每天神经系统检查;（5）溶栓前将血压控制至85/mmHg以下,静脉给予r-PA之后至少最初4小时内维持血压低于18/100mmg；9如果发现次或持续性收缩压18mmHg或舒张压110mmHg(血压检查间隔至少1分钟),则给予拉贝洛尔10mg静注,持续1-

14、分钟以上(注意:如果患者有哮喘、大于度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍185/110mmHg，可每10-1分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔5mg缓慢静注(注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/0m,可重复给药(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50g。在静脉注射后，为维持其降压效果,可持续静脉点滴。液体按下列方法配制,通常将250g乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、%或1的葡萄糖、%的果糖或含.9的氯化钠的右旋糖苷；如用输液泵，将20ml注

15、射液(100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至5ml.静脉输液的最大药物浓度为mg乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达mg/分，维持给药速度为9g/小时.如果初始血压23/20mmH并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳,或初始舒张压 140mHg,则：以。g/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量,最大剂量可达0g/g/分钟,以控制血压1/110mHg,并考1 0虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后,均要检查血压 q1分钟2 小时,避免血压过低。3。溶栓后最初 2小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺;溶栓时或结束至少 30 分钟内尽量避免留置导尿管；最初4 小时尽量

16、避免下鼻饲管;溶栓患者尽量开放两条静脉通道。4。溶栓后最初小时不使用抗血小板或抗凝制剂,rt输注结束4 小时后复查头T/,指导抗血小板或抗凝制剂使用.5。用药后 45 分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。6。在卒中后最初4 小时内持续高血糖（7。mmol/L)与卒中结局不良相关,溶栓后应注意治疗高血糖,控制血糖水平在 7。8-10.mmo/,并密切监测以避免低血糖。血糖超过 11。mml/L 时推荐给予胰岛素治疗.。不可合并的药物：4 小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物,24 小时后重复 CT/MR没有发现出血,可以开始使用低

17、分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤1 1及其他溶栓药物。8。溶栓后病情加重处理:溶栓后 2小时内症状加重,应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血(CH),影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后 2小时常规启动并维持抗血小板治疗,对于 sIC或脑实质血肿形成,应暂缓使用或停用抗血小板治疗,并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化,或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因,采取针对性的干预,对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗.9。急性缺血性卒中 rPA 静脉溶栓

18、治疗剂量（见下表）.急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中t tPAPA 静脉溶栓治疗剂量表静脉溶栓治疗剂量表体重（kg)用量(.m/k)0。00424345先 10%静推（mg=m)。63。63.83.87.94.01 2后 90%静注（m=ml)2。3。2134.34833。43.4536。907。803.739。6040.467849552554557580616236456666869。4042。3043。2441045。0045.046。047。08。6049.550。451.35。2053154.04.95。056。57。0585059。46。3061。206101 34。144。234

19、。24。4。0.94。64。774.86495。045.135。22。315.。95。58.675。765.855.946.036.12。213.68。0738。883。64。501。12。122。343。744。545。346。1。87。7948。049。150.25.351。852。63.654.2755。8.870772737757677798018834858687889919236.00639064。065.706.067。5068。4。3070。2071.107。0072。9。874。70756076.077。4078.307980.081。081。9082.083。1 4630.

20、396486。576.。5684637027。17。207.297。387.77。7。57.7。3。8。18。1819.88.356。70558。325。1359。960。7561。56。76。16。996.8065。166。26。2368。0468。859。670.41。72。092。03。774.527534596979910084。685.58。4087.088。2089。1090。008。6858。4。38。828。90076。76。97。6。7。388.19。0010。急性缺血性卒中 rPA 溶栓箱清单.普通设备普通设备 输液泵 输液针 采血针 注射器 降压药(拉贝洛 酒精棉球 止血

21、带 试管 血培养载玻片 尿妊娠试剂盒 肝素 血压计1 5药物药物 rt-PA50文件文件 溶栓治疗路径 溶栓治疗流程图 溶栓知情同意书 溶栓操作规程g(2-8冰箱)-PA 20mg(28冰箱）尔、乌拉地尔、硝普钠、尼膜同等)扩容药(低分子右旋糖酐等)NIHSI/RS等量表 症状性出血后配血申请单 溶栓化验单组套 t溶栓剂量 手电筒 扣诊锤 听诊器 计算器 波立维/阿司匹林表 卒中小组/影像等相关科室电话号码本1.急性缺血性卒中 rPA 溶栓治疗目标时间。项目门-急诊医生接诊门急诊T 扫描门-读T门-rPA 溶栓治疗开始（三）考核指标。（三）考核指标。1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；

22、.N 时间,N60 分钟的比例;3溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因(一）目标一）目标.1 6时间10 分钟25 分钟4分钟分钟。分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；3。改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率.（二）技术要点（二）技术要点。可行静脉溶栓的医院填报数据库,确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因;2。不可行静脉溶栓的医院填报数据库:确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因;3。统计分析,发现问题，针对性改进。(三三)考核指标考核指标.1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗

23、的比例及原因;不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因.上述8项流程如下图.1 7急性脑卒中患者医疗救治流程图18流程图注释：流程图注释：救护车转运流程具备静脉溶栓医院急诊科处理流程不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程卒中小组评估流程出血性卒中处理流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓流程分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因英文注释rtrtPA:PA:重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物,时间窗内静脉tPA 溶栓是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法.CTCT：计算机断层扫描,可及性、快速性,成为疑似卒中患者急诊首先的头颅成像方式之一。D2ND2N：入门到溶栓时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到开始静脉给药溶栓时间。D D-DO-DO：医院就诊至转出时间,是指患者到达初诊医院19分诊或挂号的时间（时间较早者)到转诊离开医院的时间。lasgow:lasgow:格拉斯哥昏迷评分量表,用于评价卒中患者的意识状态情况。MRMR：核磁共振.N NHSSHSS：美国国立卫生院卒中量表，用于评价卒中患者的神经功能缺损程度。H H：出血转化。PH:PH:脑实质出血。Hr:Hr:脑梗死远隔部位脑实质出血sICH:sICH:症状性脑实质内出血。20