急性脑卒中患者医疗救治技术方案.ppt

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1、主讲人：张少雷主讲人：张少雷科科 室：神经内科一病区室：神经内科一病区联系电话联系电话：1383851383857934579345 高死亡率 高治疗费用 高复发率 高致残率 高发病率不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万.椎基底动脉供血不足.脑血管性痴呆.脑卒中.TIA1995年脑血管疾病分类.高血压脑病.颅内动脉瘤脑血管病.颅内血管畸形.脑动脉炎.其他动脉疾病.颅内静脉病脑出血脑梗死（占70%）蛛网膜下腔出血一、救护车转运流程一、救护车转运流程三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程三、

2、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程四、卒中小组评估流程四、卒中小组评估流程五、出血性卒中处理流程五、出血性卒中处理流程主主 讲讲 内内 容容一、救护车转运流程目标目标1.1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；可行急诊静脉溶栓的医院；派出配有合适的装备和人员的救护车；派出配有合适的装备和人员的救护车；2.2.进行院前急救处理；进行院前急救处理；3.

3、3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。6急性脑卒中急性脑卒中 院前急救院前急救 转送和交接要点转送和交接要点 院前院前医院医院1.1.避免避免扭曲头颈部和情绪刺激扭曲头颈部和情绪刺激2.2.通畅通畅呼吸道，重视口咽管应用，必要时建立人工气道呼吸道，重视口咽管应用，必要时建立人工气道3.3.建立建立静脉通路，留取血液标本。需溶栓者，注意时间窗静脉通路，留取血液标本。需溶栓者，注意时间窗4.4.观察观察生命体征、瞳孔、神志情况生命体征、瞳

4、孔、神志情况5.5.联系联系医院做好准备医院做好准备( (卒中小组卒中小组) )7现场评估要点现场评估要点 神清神清嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷血压血压脉搏脉搏皮肤颜色皮肤颜色皮肤温度皮肤温度末梢循环末梢循环有无呼吸有无呼吸节律节律频率频率深度深度血氧饱和度血氧饱和度 确保确保 呼吸道呼吸道通畅通畅气气 道道呼呼 吸吸循循 环环意意 识识一、救护车转运流程目标目标1.1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；可行急诊静脉溶栓的医院；派出配有合适的装备和人员的救护车；派出配有合适的装备和人员的救护车；2.2.进行院前急

5、救处理；进行院前急救处理；3.3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，如预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，如辛辛那辛辛那提院前卒中评分提院前卒中评分）给目标医院。）给目标医院。怎样发现卒中病人？一侧面瘫一侧面瘫怎样发现卒中病人？ 一侧或双侧一侧或双侧 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。无力、瘫痪。二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程目标目标1.1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.2.确认确认/ /排除卒中诊断；排除卒中诊断；3.3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。 考核要点考核要点1.1.急诊接诊到头

6、颅急诊接诊到头颅CTCT报告时间，及头颅报告时间，及头颅CT25CT25分钟的比例；分钟的比例；2.2.急诊接诊到化验报告时间急诊接诊到化验报告时间3535分钟的比例；分钟的比例；3.3.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间10=18岁岁溶栓适应症溶栓适应症1 1. .年龄年龄18-8018-80岁；岁；2 2. .发病发病4.5 4.5 小时以内小时以内(rt-PA)(rt-PA)；3 3. .脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1 小时，且比较严小时，且比较严重；重；4.4.脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像已排

7、除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；学改变；5.5.患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。禁忌症禁忌症1.1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3 3个月有头颅外伤个月有头颅外伤史，近史，近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血，近周内有胃肠或泌尿系统出血，近2 2周内进行过大的外科手术，周内进行过大的外科手术，近近l l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；2.2.近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体

8、征；遗留神经功能体征；3.3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；4.4.体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤( (如骨折如骨折) )的证据；已口服抗凝药，且的证据；已口服抗凝药，且INR1INR15 5；5.5.48 48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗(AFIT(AFIT超出正常范围超出正常范围) )；6.6.血小板计数低于血小板计数低于100100109109L L，血糖，血糖2.7mmol180 180 mmHgmmHg，或舒张压，或舒张压100 mmHg100 mmHg；7.7.妊娠；妊娠；8.8.不合作。不合作。

9、七、静脉溶栓流程目标目标规范静脉溶栓的流程。规范静脉溶栓的流程。技术要点技术要点1.1.确定急性缺血性卒中患者有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。确定急性缺血性卒中患者有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。（1 1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PArt-PA）的）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2 2）rt-PArt-PA使用剂量为使用剂量为0.9mg/kg0.9mg/kg，最大剂量为，最大剂量为90mg90mg。根据剂量计算表。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的计算总剂量。将总剂量的101

10、0在注射器内混匀，在注射器内混匀，1 1分钟内推注。将剩分钟内推注。将剩余的余的9090混匀后静脉点滴，持续混匀后静脉点滴，持续1 1小时以上。记录输注开始及结束时小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以间。输注结束后以0.9%0.9%生理盐水冲管。生理盐水冲管。2.2.监测生命体征、神经功能变化。监测生命体征、神经功能变化。急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗剂量表静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)5045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842

11、.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.22急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗剂量表静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)6356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656

12、659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.50 6.75 60.75 2.2.监测生命体征、神经功能变化。监测生命体征、神经功能变化。（1 1）测血压）测血压q15q15分钟分钟2 2小时，其后小时，其后q60q60分钟分钟2222小时小时 （或（或q30q30分钟分钟6 6小时，其后小时，其后q60q60分钟分钟1616小时）；小时）；（2

13、2）测脉搏和呼吸）测脉搏和呼吸q1q1小时小时1212小时，其后小时，其后q2q2小时小时1212小时；小时；（3 3）神经功能评分）神经功能评分q1q1小时小时6 6小时，其后小时，其后q3q3小时小时1818小时；小时；（4 4）2424小时后每天神经系统检查；小时后每天神经系统检查；（5 5）溶栓前将血压控制至）溶栓前将血压控制至185/110mmHg185/110mmHg以下，静脉给予以下，静脉给予rt-PArt-PA之后至之后至少最初少最初2424小时内维持血压低于小时内维持血压低于185/100mmHg185/100mmHg； 如果发现如果发现2 2次或持续性收缩压次或持续性收缩压

14、185mmHg185mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg（血压检（血压检查间隔至少查间隔至少1010分钟），则给予拉贝洛尔分钟），则给予拉贝洛尔10mg10mg静注，持续静注，持续1-21-2分钟以上分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于（注意：如果患者有哮喘、大于度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或 心 率或 心 率 5 0185/110mmHg185/110mmHg，可每，可每10-1510-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过最大总剂量不超过150mg150mg。也可给予乌拉地尔。也可给予乌拉

15、地尔25mg25mg缓慢静注（注意：缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍脉注射）。如果血压仍185/110mmHg185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为，可重复给药（间隔至少为5 5分分钟），最大总剂量不超过钟），最大总剂量不超过50mg50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。可持续静脉点滴。郑州中康医院郑州中康医院静脉溶栓后脉搏、血压、呼吸静脉溶栓后脉搏、血压、呼吸 神经功能神经功能 观察表观察表液体按下列方法配制

16、，通常将液体按下列方法配制，通常将250mg250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、理盐水、5 5或或1010的葡萄糖、的葡萄糖、5%5%的果糖或含的果糖或含0.90.9的氯化钠的右旋糖的氯化钠的右旋糖苷苷4040；如用输液泵，将；如用输液泵，将20ml20ml注射液（注射液（100mg100mg乌拉地尔）加入输液泵乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至中，再稀释至50ml50ml。静脉输液的最大药物浓度为。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml4mg/ml乌拉地尔。输乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度

17、可达2mg/2mg/分，维持给分，维持给药速度为药速度为9mg/9mg/小时。小时。如果初始血压如果初始血压230/120mmHg230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压初始舒张压140mmHg140mmHg，则：以，则：以0.50.5g/kg/g/kg/分钟开始静点硝普钠，根据分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达1010g/kg/g/kg/分钟，以控制血压分钟，以控制血压185/110mmHg185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。，并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗

18、后，均要检查血压任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15q15分钟分钟2 2小时，避免血压过小时，避免血压过低。低。3.3.溶栓后最初溶栓后最初2424小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少束至少3030分钟内尽量避免留置导尿管；最初分钟内尽量避免留置导尿管；最初2424小时尽量避免下鼻饲管；小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。溶栓患者尽量开放两条静脉通道。4.4.溶栓后最初溶栓后最初2424小时小时 不使用抗血小板或抗凝制剂，不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PArt-PA输注结束输注结束2424小时后复查头小时后复查头

19、CT/MRCT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。，指导抗血小板或抗凝制剂使用。5.5.用药后用药后4545分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。6.6.在卒中后最初在卒中后最初2424小时内持续高血糖（小时内持续高血糖（7.8mmol/L7.8mmol/L）与卒中结局不）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L7.8-10.3mmol

20、/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治时推荐给予胰岛素治疗。疗。7.7.不可合并的药物：不可合并的药物：2424小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，2424小小时后重复时后重复CT/MRICT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/ /或抗血或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。8.8.溶栓后病情加重处理：溶栓后溶栓后病情加重处理：溶栓后2424小时内症状加重，应首先通

21、过影像小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（学确定有无症状性颅内出血（sICHsICH），影像学发现的无症状性或出血），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后2424小时常规启动并维持小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于抗血小板治疗，对于sICHsICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神血原

22、因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。治疗。11.11.急性缺血性卒中急性缺血性卒中rt-PArt-PA溶栓治疗目标时间。溶栓治疗目标时间。项项 目目时时 间间门急诊医生接诊门急诊医生接诊1010分钟分钟门急诊门急诊CT CT 扫描扫描2525分钟分钟门读门读CTCT4545分钟分钟门门rt-PArt-PA溶栓治疗开始溶栓治疗开始6060分钟分钟急性脑卒中患者医疗救治流程图急性脑卒中患者医疗救治流程图时间就是大脑、团结就是力量！时间就是大脑、团结就是力量！ 电话：13838579345