心电图基础知识PPT课件.ppt

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1、心电图基础知识北京同仁医院心血管中心北京同仁医院心血管中心 马志敏马志敏 1心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结心房组织心房组织房室结房室结希氏束希氏束左右束支左右束支浦肯野纤维浦肯野纤维2心脏传导系统的特点心脏传导系统的特点n由细胞到细胞传导由细胞到细胞传导n自律细胞自律细胞 窦房结，房室结窦房结，房室结n特殊分化束特殊分化束 希氏束希氏束,浦肯野纤维浦肯野纤维n由神经和激素调节由神经和激素调节3心脏电信号的传递途径心脏电信号的传递途径AV窦房结窦房结 纤维环纤维环右室右室左室左室右房右房左房左房三尖瓣三尖瓣两尖瓣两尖瓣CS4动作电位和体表动作电位和体表ECGECG的关系的关系单细胞的动作电

2、位单细胞的动作电位体表体表 ECG-ECG-是所有细胞动作电位是所有细胞动作电位的综合反映的综合反映1-3 ms连续传导连续传导瞬间方向瞬间方向波形波形持续时间持续时间+许多细胞许多细胞同时发生同时发生很少的很少的方向信息方向信息5A n a t o m y o ft h e H e a r tA r r h y t h m i a s6基本概念基本概念 (方向方向,偏转偏转)ECG ECG ECG ECG 记录波形记录波形记录波形记录波形+正电极正电极7矢状面矢状面矢状面矢状面额面额面额面额面冠状面冠状面身身体体平平面面命命名名8由体表所采集到的心电变化，是全部参与心脏电由体表所采集到的心电

3、变化，是全部参与心脏电活动的心肌细胞电位变化综合而成的结果。在三活动的心肌细胞电位变化综合而成的结果。在三维空间体系中，维空间体系中，心电综合向量心电综合向量的总趋势自右上对的总趋势自右上对向左下。向左下。9心电综合向量心电综合向量n同时存在多个心电向量同时存在多个心电向量n兴奋经传导系统传导至许多心肌细胞n兴奋的传导为多方向性n同一瞬间各向量方向、强度不同同一瞬间各向量方向、强度不同n同一瞬间所有向量叠加为综合向量同一瞬间所有向量叠加为综合向量n综合向量的方向与强度不断改变综合向量的方向与强度不断改变n不同瞬间各向量方向、强度不断变化10综合向量的形成综合向量的形成11心电向量与心电图的关系

4、（一）心电向量与心电图的关系（一）n空间分布的心电向量环可投影在互相垂直的三个平面（额状面、冠状面与矢状面）上，获得不同平面的心电向量环。n每一平面的心电向量环再次投影到其所组成的两个导联轴上即可获得相应导联的心电图。n因此，心电图是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影，也是空间心电向量环的二次投影结果。12心电向量与心电图的关系（二）心电向量与心电图的关系（二）n胸前导联心电图相当于胸前导联心电图相当于冠状面冠状面心电向量环心电向量环在相应导联轴上的投影。在相应导联轴上的投影。n肢体导联心电图相当于肢体导联心电图相当于额状面额状面心电向量环心电向量环在相应导联上的投影。在相应导联上的投影

5、。13动态的综合向量决定心电图动态的综合向量决定心电图n综合向量综合向量方向方向ECGECG波形的方向波形的方向（极性极性）n综合向量综合向量强度强度ECGECG波形的高低波形的高低（电压电压）n综合向量综合向量时间时间ECGECG波形的宽度波形的宽度（间期）14体表心电图采集到的电位强度体表心电图采集到的电位强度（振幅）与下列因素有关：（振幅）与下列因素有关：n与心肌细胞与心肌细胞数量数量（心肌厚度）呈正比关系。（心肌厚度）呈正比关系。n与探查电极位置和心肌细胞之间的与探查电极位置和心肌细胞之间的距离距离呈呈反比关系。反比关系。n与探查电极的方向和心肌除极方向所构成与探查电极的方向和心肌除极

6、方向所构成的的角度角度有关：夹角越大，心电活动在导联有关：夹角越大，心电活动在导联轴上的投影越小，电位越弱。轴上的投影越小，电位越弱。15心电图间期示意图心电图间期示意图16ECGECG各波段的形成各波段的形成P P波波17ECGECG各波段的形成各波段的形成PRPR段段18ECGECG各波段的形成各波段的形成QRSQRS波波19ECGECG各波段的形成各波段的形成QRSQRS波波20ECGECG各波段的形成各波段的形成QRSQRS波波21ECGECG各波段的形成各波段的形成QRSQRS波波22ECGECG各波段的形成各波段的形成STSTT T23ECGECG各波段的形成各波段的形成STSTT

7、 T24总结总结25PQ RST26体表体表1212导联定位导联定位Bipolar leadsUnipolar leadsUnipolar leads(precordial)I -RA +LAII -RA +LLIII -LA +LLaVR -RAaVL +LAaVF +LL V1-V627双极标准导联双极标准导联I -RA +LAII -RA +LLIII -LA +LL28标准导联标准导联n在双极导联中，在双极导联中，P P，QRSQRS 和和 T T 波分别表示波分别表示在正常条件下的心肌在正常条件下的心肌电位的复合向量电位的复合向量29加压单极肢体导联加压单极肢体导联aVRaVR导联导

8、联n正极正极右臂右臂n负负极极中中心心电电端端aVLaVL导联导联正极正极左臂左臂负负极极中中心心电电端端aVFaVF导联导联正极正极左下肢左下肢负负极极中中心心电电端端30加压加压(aV)(aV)单极导联单极导联naVRaVR P P，QRS QRS 和和 T T 负相负相naVLaVL P P，QRS QRS 可以正可以正相负相或双相，相负相或双相，T T 总总是正相是正相 (心肌缺血时心肌缺血时负相负相)naVFaVF P P，QRS QRS 和和 T T 正相正相31胸前导联胸前导联V V1 1：胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间V V2 2：胸骨左缘第四肋间V V3 3：V2及V4之中

9、点V V4 4：左锁骨中线与第五肋间相交处V V5 5：左腋前线与左腋前线与V4V4同一水平线相交同一水平线相交 处处V V6 6：左腋中线与左腋中线与V4V4同一水平线同一水平线32心电图分析心电图分析 (10(10 步骤步骤)n节律节律n心率心率nP P 波波nP-R P-R 间期间期nQRS QRS 间期间期nQRS QRS 形态形态nST ST 段段nT T 波波nQ-T Q-T 间期间期33节律（一）节律（一）匀齐匀齐不齐不齐34节律（二）节律（二）35心率心率简便的目测方法简便的目测方法36P P 波波n反映心房除极反映心房除极笔直或倒转笔直或倒转双向双向有切迹有切迹37P P波的

10、测量（一）波的测量（一）n振幅：振幅：P P 波振幅测量的参考水平以波振幅测量的参考水平以P P波起始波起始前的水平线前的水平线为准。正向振幅自为准。正向振幅自P P 波起始水平波起始水平线上缘垂直地测量到波的顶端，负向振幅自线上缘垂直地测量到波的顶端，负向振幅自P P 波起始水平线下缘垂直地测量到波的底端。波起始水平线下缘垂直地测量到波的底端。38P P波的测量（二）波的测量（二）nP P波时限：波时限：P P 波时限在不同导联可有不同，波时限在不同导联可有不同，推荐采用多导联同步心电图仪测量较为准确。推荐采用多导联同步心电图仪测量较为准确。应从应从1212导联联同步心电图记录中导联联同步心

11、电图记录中最早的最早的P P 波波起点起点测量至测量至最晚的最晚的P P 波终点波终点。采用单导联心。采用单导联心电图仪，应选择电图仪，应选择12 12 导联中导联中最宽的最宽的P P 波波作为作为P P 波时限。波时限。39P P波波n形态形态一般为钝圆形，可能有轻度切迹；一般为钝圆形，可能有轻度切迹；I I、IIII、AVFAVF、V4V46 6导联一般向上，导联一般向上，AVRAVR导联向导联向下。下。n宽度宽度不超过不超过0.110.11秒秒。n振幅振幅在肢导联不超过在肢导联不超过0.250.25mvmv，胸导联不超胸导联不超过过0.20.2mvmv。40心房复极波（心房复极波（TaT

12、a波）波）nTaTa波波代表心房复极，位于代表心房复极，位于PR PR 段并延伸至段并延伸至QRS QRS 波中，通常不易观察到，房室阻滞或心房梗波中，通常不易观察到，房室阻滞或心房梗塞时塞时Ta Ta 波可变得明显。波可变得明显。41P-R P-R 间期间期n从窦房结激活心房肌至心室肌激动的时从窦房结激活心房肌至心室肌激动的时间间(0.12-0.200.12-0.20 秒秒).).n心率加快，心率加快，P-RP-R减短减短n在一度房室阻滞时在一度房室阻滞时 0.2 0.2 秒秒PRQTS42PRPR间期的测量间期的测量n各导联的各导联的PR PR 间期可不相同，正确的间期可不相同，正确的PR

13、 PR 间期间期测量应是测量应是12 12 导联同步心电图记录中导联同步心电图记录中最早的最早的P P 波波起点至起点至最早的最早的QRSQRS 起点的间距。起点的间距。n如使用单导联心电图记录，应选择如使用单导联心电图记录，应选择P P 波宽大波宽大且有且有Q Q 波波的导联进行测量。的导联进行测量。43QRS QRS 复合波（一）复合波（一）n体现心室肌群的电冲动体现心室肌群的电冲动n第一个负相波第一个负相波 Q Qn第一个正相波第一个正相波 R Rn第二个负相波第二个负相波 S Sn可以不在所有导联中出现可以不在所有导联中出现nQRS QRS 波结束点称为波结束点称为J J 点点或或“S

14、T ST 连接点连接点”。44QRSQRS复合波（二）复合波（二）n确定确定QRS QRS 波成份时，应以波成份时，应以QRS QRS 波起始部作为波起始部作为参考水平线。参考水平线。n如果在参考水平线同侧一个波的描迹线可见如果在参考水平线同侧一个波的描迹线可见2 2个或个或2 2 个以上转折点则称为个以上转折点则称为切迹切迹。n波的上行、下降支或顶部突然明显的斜率变波的上行、下降支或顶部突然明显的斜率变化造成描迹线局部增粗称为化造成描迹线局部增粗称为粗钝粗钝。45QRSQRS复合波（三）复合波（三）nV1V12 2导联多为导联多为rSrS型，型，V3V34 4导联导联R R波与波与S S波波

15、振幅基本相当，自振幅基本相当，自V1V1到到V6V6导联导联R R波振幅逐渐波振幅逐渐升高，升高，S S波逐渐减小。波逐渐减小。n肢导的正向波与负向波振幅绝对值相加不肢导的正向波与负向波振幅绝对值相加不应低于应低于0.50.5mvmv，胸导不应低于胸导不应低于0.80.8mvmv。46QRS QRS 间期间期n从从 Q Q波开始波开始 到到 S S波结束波结束n正常值为正常值为 0.06-0.100.06-0.10 秒秒PRQTS47STSTT TnSTST段段是指是指J J点与点与T T 波起点之间的一段，波起点之间的一段，ST ST 段段和和T T 波代表左右心室复极过程。波代表左右心室复

16、极过程。nSTST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过渡为段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过渡为T T 波，因此在大多数情况下，不可能将波，因此在大多数情况下，不可能将ST ST 段段与与T T 波截然分开。波截然分开。nT T波波形态可以为单向形态可以为单向(正向或负向正向或负向)、双向、双向(正正负双向或负正双向负双向或负正双向)。48T waveT waven代表代表心室复极晚期心室复极晚期n正常圆钝并有轻微不对称，大多数和主波方向一正常圆钝并有轻微不对称，大多数和主波方向一致。致。n急剧逆转提示缺血或者梗死急剧逆转提示缺血或者梗死n高高 T T 波暗示可能有高浓度波暗示可能有高浓度 K+,K+,

17、损伤损伤,以及缺血以及缺血PRQTS49ST ST 段段n间期间期 0.08-0.120.08-0.12 秒秒.n正常时为等电位，任一导联下移不应超过正常时为等电位，任一导联下移不应超过0.050.05mvmv，上升在上升在V1V12 2不超过不超过0.30.3mvmv，V3V3不超不超过过0.50.5mvmv，其余导联不超过其余导联不超过0.10.1mvmv。PRQTS50U U波波n位于位于T T 波之后的小波，其产生机制尚不清楚。波之后的小波，其产生机制尚不清楚。正常正常U U 波极性常与波极性常与T T 波相同，以波相同，以V2V2、V3V3、V4V4导联导联U U 波较显著。波较显著

18、。51QRSQRS波、波、ST-T ST-T 的测量的测量n测量测量QRS QRS 波群、波群、J J 点、点、STST段、段、T T 波和波和U U 波振波振幅统一采用幅统一采用QRS QRS 起始部水平线起始部水平线作为参考水平。作为参考水平。52QRSQRS波的测量波的测量n应在应在12 12 导联同步心电图记录中进行，以导联同步心电图记录中进行，以12 12 导联中导联中最早的最早的QRS QRS 起点起点至至最晚的最晚的QRS QRS 终点终点的的间距作为间距作为QRS QRS 波时限。波时限。n如使用单导联心电图记录，应选择如使用单导联心电图记录，应选择12 12 导联导联中中QR

19、S QRS 最宽的导联最宽的导联进行测量。进行测量。n向上的向上的QRS QRS 波成份自波成份自QRS QRS 起始部上缘垂直地起始部上缘垂直地测量到波的顶端，向下的波自测量到波的顶端，向下的波自QRS QRS 起始部下起始部下缘垂直地测量到波的底端。缘垂直地测量到波的底端。53STSTT T的测量的测量nST ST 段偏移的测量点目前尚无统一标准。段偏移的测量点目前尚无统一标准。ST ST 段呈水平型下移时，测量段呈水平型下移时，测量ST ST 段水平部与段水平部与QRS QRS 起始部的垂直距离；起始部的垂直距离；ST ST 段呈非水平型下移段呈非水平型下移时，时，ST ST 段偏移在段

20、偏移在J J点后点后60ms60ms80ms80ms 处测量。处测量。nT T 波振幅测量应以波振幅测量应以QRS QRS 起始部作为参考水平。起始部作为参考水平。54QTQT间期间期n指指12 12 导联同步心电图记录中导联同步心电图记录中最早的最早的QRS QRS 起起点点至至最晚的最晚的T T 波终点波终点的间距。的间距。n建议测量建议测量V1V1、V2 V2 或或V3V3导联，取其中最长的导联，取其中最长的间距为间距为QTQT间期。间期。n测量测量QTQT间期应排除间期应排除U U波。波。55QT QT 间期间期n心脏收缩时间（除极与复极）心脏收缩时间（除极与复极）n正常值为正常值为

21、0.320.320.440.44秒。秒。n延长延长:左室负荷过重左室负荷过重,心梗心梗,低血钙，低低血钙，低血钾血钾PRQTS56QRSQRS波电轴波电轴n采用与额面心电向量相同的坐标轴，规定采用与额面心电向量相同的坐标轴，规定I I导联左侧端导联左侧端为为0 0度，右侧端为度，右侧端为180180度，循度，循0 0度的度的顺钟向角度为正顺钟向角度为正，逆钟向角度为负。，逆钟向角度为负。n冠状面冠状面QRSQRS电轴可提示心脏的顺钟向或逆钟电轴可提示心脏的顺钟向或逆钟向转位，临床应用较少。向转位，临床应用较少。57额面额面QRSQRS波电轴的确定波电轴的确定58国内和国际心电轴分类示意图国内和

22、国际心电轴分类示意图59额面心电轴的测算额面心电轴的测算n面积法：面积法：计算计算、导联的向上导联的向上R R 波、向波、向下下Q Q波、波、S S 波的面积确定。波的面积确定。n振幅法振幅法:计算计算、导联导联QRS QRS 波各波振幅值波各波振幅值的代数和，根据结果查表求得电轴值。的代数和，根据结果查表求得电轴值。n目测法：目测法：简便易行，可作为临床测算心电简便易行，可作为临床测算心电轴的常规方法。轴的常规方法。60目测法目测法n多数作者推荐目测多数作者推荐目测和和导联的方法，但由导联的方法，但由于于、导联轴的夹角是导联轴的夹角是120120，而不是，而不是9090，这可使目测心电轴出现

23、部分盲区或误，这可使目测心电轴出现部分盲区或误区。区。n推荐用推荐用和和aVFaVF 导联目测心电轴。导联目测心电轴。616263正常心电轴（正常心电轴（3030度）度）64轻度右偏（轻度右偏（9090度）度）65电轴左偏（电轴左偏（6060度）度）66额面额面QRSQRS波电轴波电轴67影响额面心电轴的因素（一）影响额面心电轴的因素（一）n生理因素的影响生理因素的影响:年龄年龄。心电轴明显受年龄的。心电轴明显受年龄的影响，影响，6 6 个月以下婴儿因右室负荷较重，出生后个月以下婴儿因右室负荷较重，出生后右室仍暂时占优势右室仍暂时占优势,故多数表现为电轴右偏，少故多数表现为电轴右偏，少数可达数

24、可达+130+130，1 1 岁后电轴逐渐左移，青少年岁后电轴逐渐左移，青少年平均平均+67+67，而成年人平均，而成年人平均+60+60。受受体型体型及及心脏在胸腔位置心脏在胸腔位置的影响。瘦、高无力型体型、心的影响。瘦、高无力型体型、心脏近似悬垂心者可表现电轴右偏；相反，体型肥脏近似悬垂心者可表现电轴右偏；相反，体型肥胖，矮的超力体型者胖，矮的超力体型者(包括妊娠妇女包括妊娠妇女)，多表现，多表现电轴左偏。电轴左偏。68影响额面心电轴的因素（二）影响额面心电轴的因素（二）n病理因素的影响病理因素的影响:心室肥大心室肥大的影响。右室的影响。右室肥大时常有电轴右偏，如先心病、肺心病等；肥大时常

25、有电轴右偏，如先心病、肺心病等；而左室肥大时常有电轴左偏，例如高心病、而左室肥大时常有电轴左偏，例如高心病、肥厚性心肌病等。肥厚性心肌病等。室内传导障碍室内传导障碍的影响。的影响。左束支两个分支的阻滞对心电轴影响明显。左束支两个分支的阻滞对心电轴影响明显。左前分支阻滞引起电轴左偏，左后分支阻滞左前分支阻滞引起电轴左偏，左后分支阻滞引起电轴右偏。引起电轴右偏。69影响额面心电轴的因素（三）影响额面心电轴的因素（三）n电轴轻度右偏时，需考虑生理因素的影响，电轴轻度右偏时，需考虑生理因素的影响，临床意义小，而临床意义小，而超过超过+110+110时多提示心脏时多提示心脏不正常；同样电轴轻度左偏仅提示

26、有心脏异不正常；同样电轴轻度左偏仅提示有心脏异常的可能，而常的可能，而小于小于-30-30时，多数是心脏存时，多数是心脏存在异常的肯定证据。而无人区电轴属于电轴在异常的肯定证据。而无人区电轴属于电轴重度右偏或左偏，更应当视为心电图病理性重度右偏或左偏，更应当视为心电图病理性表现。表现。70无人区心电轴无人区心电轴n概念：概念：当当QRS QRS 波的额面平均心电轴位于波的额面平均心电轴位于 -90-90180180之间时，称为之间时，称为无人区心电轴无人区心电轴(no(no manmans land)s land)。这一区域的其它名称还有：。这一区域的其它名称还有：不确不确定性电轴定性电轴(i

27、ndeterminate)(indeterminate)，西北象限电轴西北象限电轴(Nouthwest quadrant)(Nouthwest quadrant)，极度左偏或右偏电轴极度左偏或右偏电轴(meaning extreme left or extreme right)(meaning extreme left or extreme right)等。等。这些不同的名称都暗含两重意思这些不同的名称都暗含两重意思:落入该区的电轴落入该区的电轴属少数属少数,该区电轴是左偏还是右偏确定困难。该区电轴是左偏还是右偏确定困难。71无人区心电轴无人区心电轴n目测方法：目测方法：当当I I、aVFaV

28、F 导联的导联的QRS QRS 波波主波都向下主波都向下时，时，则可确定其心电轴位于无人区，即则可确定其心电轴位于无人区，即-90-90 180180。n将无人区可进一步分可成两部分将无人区可进一步分可成两部分:-90:-90 -150150，这部分的心电图特征为，这部分的心电图特征为aVFaVF、I I、和和导导联的联的QRS QRS 波主波均向下波主波均向下(即即S R)S R)；-150-150 180180，该部分心电图特征为，该部分心电图特征为aVFaVF、I I、导联的导联的QRS QRS 波主波向下，波主波向下，导联导联QRS QRS 波主波波主波向上。向上。72无人区心电轴的临

29、床应用无人区心电轴的临床应用n无人区电轴高度提示无人区电轴高度提示心电图异常心电图异常。n窦性心律伴无人区电轴发生原因主要有两种窦性心律伴无人区电轴发生原因主要有两种:左心病变左心病变:患者常有冠心病、心肌梗死，患者常有冠心病、心肌梗死，并有临床及心电图的其他表现。并有临床及心电图的其他表现。右心病变右心病变:常因右室肥厚、右心室内传导延缓、右室常因右室肥厚、右心室内传导延缓、右室电位优势等情况引起，主要见于肺心病及先电位优势等情况引起，主要见于肺心病及先心病。心病。n鉴别鉴别室上性室上性抑或抑或室性室性搏动。搏动。73鉴别室上性抑或室性搏动鉴别室上性抑或室性搏动n用于用于宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速或或心房颤动伴宽心房颤动伴宽QRSQRS波波的鉴别。的鉴别。n存在无人区电轴时存在无人区电轴时,可确定该心动过速为室可确定该心动过速为室速而不是室上速伴差传或预激。应用无人区速而不是室上速伴差传或预激。应用无人区电轴鉴别电轴鉴别宽宽QRS QRS 波性心动过速波性心动过速的方法简单、的方法简单、特异性高，约有特异性高，约有80%80%的室速电轴位于无人区，的室速电轴位于无人区，说明这种情况并非少见。说明这种情况并非少见。747576