《病例分析模板》PPT课件.ppt

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1、病例分析病例分析 女性，女性，35岁，昏迷岁，昏迷1小时小时患者患者1个小时前因与家人不和，自服药水个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：查体：T36.5，P60次次/分，分，R30次次/分，分

2、，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，反射弱，口腔口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率心界不大，心率60次次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。及，下肢不肿。化验：血化验：血Hb125g/L，WBC7.4109/L，N68%，L30%，M2%，plt156109k/L一、诊断及诊断依据（一）诊断 急性有机磷农

3、药中毒（二）诊断依据1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3.无其他引起昏迷的疾病史女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至

4、右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6109/L，中性分叶86%

5、，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。诊断及诊断依据（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）（二）诊断依据1.转移性右下腹痛2.右下腹固定压痛、反跳痛3.发热，白细胞增高男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任

6、何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113um

7、ol/L，肝功能ALT 56u/L，诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染诊断依据诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压性性心脏病：高血压病史长，未治高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率两侧扩大，心律不整，心率脉率脉率2.高血压病高血压病期（期（2级，极高危险组）级，极高危险组）

8、二十二十余年血压高（余年血压高（170/100mmHg）；）；现在现在Bp160/100mmHg；心功能；心功能IV级级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音罗音男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅

9、表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（8分）分）（一）诊断（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音左上肺叩浊

10、，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增数增高，伴中性粒细胞比例增高高男性，男性，52岁，上腹部隐痛不适岁，上腹部隐痛不适2月月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎胃炎进行治进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前月前下降下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（次大便潜血（+），查血），查血Hb96g/L，为进

11、一为进一步诊治收入院。步诊治收入院。既往：吸烟既往：吸烟20年，年，10支支/天，其兄死于天，其兄死于消化道肿瘤消化道肿瘤.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。诊断及诊断依据（一）诊断 胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜

12、血2次（+）男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：查体：T36.8，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率心率100次次/分，有期前收缩分，有期前收缩5-6次次/

13、分，心分，心尖部有尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。触及，下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和室性早搏波倒置和室性早搏诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（一）诊断：（一）诊断：冠心病冠心病急性心肌梗死急性心肌梗死室性期前收缩室性期前收缩（二）诊断依据：（二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收

14、缩缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4女性，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核浸润型肺结核，肌注链霉素，肌注链霉素1个个月，口服利福平、雷米封月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。行停药，此后一

15、直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：查体：T37.4，P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率心叩不大，心率94次次/分，律齐，无杂音，分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L，WBC 4.5？109/L，N 53%，L47%，plt 210？109/L，ESR 35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（尿蛋白（），尿糖（+）诊断及诊断依据（一）诊断1.肺结核 2.糖尿病2型（二）诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）