临床医学肺切除手术的术前评估.pptx

《临床医学肺切除手术的术前评估.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学肺切除手术的术前评估.pptx（81页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、会计学1临床医学临床医学(ln chun y xu)肺切除手肺切除手术的术前评估术的术前评估第一页，共81页。肺癌肺癌(fi i)治疗现状治疗现状n n病死率：病死率：87%n n治愈率（长期存活治愈率（长期存活5年）：年）：13%n n手术切除仍为主要治疗手段手术切除仍为主要治疗手段n n对对肺肺癌癌患患者者肺肺切切除除后后的的长长期期存存活活（6月月-5年年）已进行大量的研究已进行大量的研究(ynji)n n对短期结局（对短期结局（6周）的研究周）的研究(ynji)较少较少第1页/共81页第二页，共81页。麻醉麻醉(mzu)医师在肺切除术中医师在肺切除术中所担负的职责所担负的职责Anest

2、hesiologists are not gate keeperAnesthesiologists are not gate keeper了解了解了解了解(li(li oji)oji)病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关实质保留量有关实质保留量有关实质保留量有关术前评估，估计手

3、术危险性术前评估，估计手术危险性术前评估，估计手术危险性术前评估，估计手术危险性依据危险性制定围术期策略依据危险性制定围术期策略依据危险性制定围术期策略依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局改善高危患者结局改善高危患者结局改善高危患者结局第2页/共81页第三页，共81页。开胸手术开胸手术(shush)围术期特有围术期特有的并发症的并发症n n肺不张肺不张肺不张肺不张n n肺炎肺炎肺炎肺炎n n呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭n n发生率为发生率为发生率为发生率为15%-20%15%-20%n n病死率病死率病死率病死率3%-4%3%-4%。（Ann Thorac Surg 1998Ann T

4、horac Surg 1998；4646：549549）n n其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因要原因要原因要原因(yunyn)(yunyn)，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%10%-15%第3页/共81页第四页，共81页。呼吸功能呼吸功能(gngnng)评评估估n n呼吸功能评

5、估的最佳呼吸功能评估的最佳(zu ji)依据依据病史病史n n ASA1-2级患者活动耐量好，级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实则无必要进行心肺功能筛选实验验n n麻醉医师对呼吸功能评估方法麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：的要求：n n简便简便n n客观客观n n便于医患双方共同掌握便于医患双方共同掌握n n能预示所有肺切除患者的结局能预示所有肺切除患者的结局 第4页/共81页第五页，共81页。呼吸功能可被分为三个呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立相互联系而又相互独立(dl)的部分的部分 心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学第5页/共81页第六页，共81页。呼吸呼吸呼吸呼吸(hx

6、)(hx)动力学动力学动力学动力学第6页/共81页第七页，共81页。呼吸呼吸(hx)动力学参数动力学参数n n有许多呼吸动力学参数有许多呼吸动力学参数(cnsh)与开胸手术与开胸手术的结局相关的结局相关n n FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLCn n上述参数上述参数(cnsh)通常以占预计值的百分数通常以占预计值的百分数表示表示n n预计值则以年龄、性别、身高校正后得出预计值则以年龄、性别、身高校正后得出第7页/共81页第八页，共81页。其其中中预预测测开开胸胸手手术术后后并并发发症症最最有有意意义义(yy)的的单单项项指指标标是是术术后后预预计计FEV1%（ppoFEV1%）

7、，计计算公式如下：算公式如下：ppoFEV1%=术术前前FEV1%（1-切切除除的的功功能能性性肺组织所占的百分数）肺组织所占的百分数）第8页/共81页第九页，共81页。n n估计估计估计估计(gj)(gj)功能性功能性功能性功能性肺组织百分比的方肺组织百分比的方肺组织百分比的方肺组织百分比的方法是将两肺分为法是将两肺分为法是将两肺分为法是将两肺分为4242段，右肺上中下叶段，右肺上中下叶段，右肺上中下叶段，右肺上中下叶各有各有各有各有6 6、4 4、1212段，段，段，段，左肺上下叶各有左肺上下叶各有左肺上下叶各有左肺上下叶各有1010段段段段第9页/共81页第十页，共81页。目前为大家所接

8、受的最低保证目前为大家所接受的最低保证(bozhng)术后长期存活的内外术后长期存活的内外科标准为：科标准为：n n术前术前FEV1%50%，n n肺叶切除肺叶切除(qich)后后FEV1%40%n nPaCO2 50mmHgn n 临临床床麻麻醉学醉学第10页/共81页第十一页，共81页。n nHoldenHolden等的研究表明：等的研究表明：等的研究表明：等的研究表明：n nFEV1FEV1 1.60L1.60L或或或或FEV1%FEV1%45%45%和和和和ppoFEV1%ppoFEV1%40%40%的的的的患患患患者者者者术术术术后后后后并并并并发发发发症率及死亡率均明显升高症率及死

9、亡率均明显升高症率及死亡率均明显升高症率及死亡率均明显升高n nppoFEV1%40%ppoFEV1%40%的的的的患患患患者者者者术术术术后后后后没没没没有有有有或或或或只只只只有有有有轻轻轻轻微微微微(qngwi)(qngwi)的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸系统并发症系统并发症系统并发症系统并发症n n严重呼吸系统并发症只见于严重呼吸系统并发症只见于严重呼吸系统并发症只见于严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%40%ppoFEV1%40%的患者的患者的患者的患者第11页/共81页第十二页，共81页。n nNakahara等发现：等发现：n n ppoFEV1%40%，术后呼，术后呼吸系并发症少

10、吸系并发症少n n 严重的并发症多见于严重的并发症多见于ppoFEV1%40%n n100%的的ppoFEV1%30%患者术患者术后需要机械后需要机械(jxi)通气支持通气支持n nppoFEV1%=30%-40%应作为预应作为预计肺切除术后发生并发症的界计肺切除术后发生并发症的界值值第12页/共81页第十三页，共81页。n nKearnyKearny等证实：等证实：等证实：等证实：n n 只有只有只有只有ppoFEV1%ppoFEV1%才具有才具有才具有才具有(jy(jy u)u)唯一的预示（术后并发唯一的预示（术后并发唯一的预示（术后并发唯一的预示（术后并发症）价值症）价值症）价值症）价值

11、第13页/共81页第十四页，共81页。肺实质肺实质(shzh)功能功能第14页/共81页第十五页，共81页。n n血气分析：血气分析：n n以往把以往把PaO245mmHg作为禁忌肺作为禁忌肺切除术的界值切除术的界值n n但目前仍有低于该条件但目前仍有低于该条件(tiojin)下成功进行肺癌切下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道除甚至肺减容术的报道 第15页/共81页第十六页，共81页。一氧化碳弥散率一氧化碳弥散率一氧化碳弥散率一氧化碳弥散率DLCODLCO：衡量气体衡量气体衡量气体衡量气体(qt(qt)交换量的最有效指标交换量的最有效指标交换量的最有效指标交换量的最有效指标与肺泡与肺泡与肺泡

12、与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关毛细血管间的总有效面积相关毛细血管间的总有效面积相关毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用无创，测试简单，多数肺功能试验室用无创，测试简单，多数肺功能试验室用无创，测试简单，多数肺功能试验室用SpirometrySpirometry和和和和PlethysmographyPlethysmography可测出可测出可测出可测出第16页/共81页第十七页，共81页。DLCO是有效的预计肺切除术是有效的预计肺切除术后并发症的指标后并发症的指标校正后的校正后的DLCO值亦可用来值亦可用来(yn li)计算肺切除术后的预计算肺切除术后的预计值，计算

13、方法同计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO40%预计值通常预预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发示着较高的术后心肺系统并发症症预测效能很大程度上与预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的是相独立的第17页/共81页第十八页，共81页。心肺联合心肺联合(linh)功能功能第18页/共81页第十九页，共81页。肺功能评估中最后肺功能评估中最后肺功能评估中最后肺功能评估中最后(zuhu)(zuhu)也是最重要的也是最重要的也是最重要的也是最重要的是是是是心肺综合功能的评估心肺综合功能的评估心肺综合功能的评估心肺综合功能的评估 第19页/共81页第二十页，共81页。传统的心肺功能的试

14、验传统的心肺功能的试验(shyn)登楼试验登楼试验(shyn)n n患者按自身的步幅行进，但不患者按自身的步幅行进，但不能停顿能停顿n n能登三层以上楼梯，术后并发能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著症率及病死率显著(xinzh)降低降低n n登楼不足两层则被认为是一个登楼不足两层则被认为是一个高危因素高危因素n n通常定义通常定义20阶梯为一层，每阶阶梯为一层，每阶梯高梯高6英寸英寸第20页/共81页第二十一页，共81页。标准化评估心肺标准化评估心肺(xn fi)(xn fi)联合功能的试验联合功能的试验登车或平板运动试验登车或平板运动试验n n可精确控制患者的工作功率可精确控制患者的

15、工作功率可精确控制患者的工作功率可精确控制患者的工作功率n n可进行可进行可进行可进行(jnxng)(jnxng)多生命体征多生命体征多生命体征多生命体征监测，包括：心率、监测，包括：心率、监测，包括：心率、监测，包括：心率、S-TS-T段变段变段变段变化、呼吸频率、作功量、氧耗化、呼吸频率、作功量、氧耗化、呼吸频率、作功量、氧耗化、呼吸频率、作功量、氧耗量（量（量（量（VO2VO2）、二氧化碳产生量）、二氧化碳产生量）、二氧化碳产生量）、二氧化碳产生量（VCO2VCO2）、通气氧耗比）、通气氧耗比）、通气氧耗比）、通气氧耗比（VE/VO2VE/VO2）、通气二氧化碳）、通气二氧化碳）、通气二

16、氧化碳）、通气二氧化碳比、（比、（比、（比、（VE/VCO2VE/VCO2）、动脉血乳）、动脉血乳）、动脉血乳）、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。酸测定、无氧阈测定等。酸测定、无氧阈测定等。酸测定、无氧阈测定等。第21页/共81页第二十二页，共81页。登车运动方案为：空负荷登登车运动方案为：空负荷登登车运动方案为：空负荷登登车运动方案为：空负荷登车车车车3 43 4分钟，随后每隔分钟，随后每隔分钟，随后每隔分钟，随后每隔1 1分钟分钟分钟分钟运动负荷增加运动负荷增加运动负荷增加运动负荷增加1515瓦，国内亦瓦，国内亦瓦，国内亦瓦，国内亦有单位有单位有单位有单位(dnwi)(dnwi)采用采用采用

17、采用FEV1FEV1毫毫毫毫升数的升数的升数的升数的1/701/70作为运动负荷增量，作为运动负荷增量，作为运动负荷增量，作为运动负荷增量，车速车速车速车速50-6050-60转转转转/分，直至运动极分，直至运动极分，直至运动极分，直至运动极限限限限 第22页/共81页第二十三页，共81页。n n无氧阈（无氧阈（无氧阈（无氧阈（ATAT）指出现）指出现）指出现）指出现由无氧代谢补充有氧由无氧代谢补充有氧由无氧代谢补充有氧由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通代谢供能的时刻，通代谢供能的时刻，通代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平常以此时的作功水平常以此时的作功水平常以此时的作功水平(shupng

18、)(shupng)或氧耗量或氧耗量或氧耗量或氧耗量表示表示表示表示n n 无氧阈（无氧阈（无氧阈（无氧阈（ATAT）的确认）的确认）的确认）的确认现已由电脑完成现已由电脑完成现已由电脑完成现已由电脑完成n n （V-slopeV-slope法）法）法）法）第23页/共81页第二十四页，共81页。无氧阈测定（无氧阈测定（无氧阈测定（无氧阈测定（V-slopeV-slope法）示意图：运动过程中法）示意图：运动过程中法）示意图：运动过程中法）示意图：运动过程中 VO2/VCO2 VO2/VCO2描记线失去描记线失去描记线失去描记线失去(shq)(shq)线形关系的转折点，即通气无氧阈。线形关系的转

19、折点，即通气无氧阈。线形关系的转折点，即通气无氧阈。线形关系的转折点，即通气无氧阈。第24页/共81页第二十五页，共81页。第25页/共81页第二十六页，共81页。最大氧耗量（最大氧耗量（最大氧耗量（最大氧耗量（VO2maxVO2max）是预测肺切除术后结）是预测肺切除术后结）是预测肺切除术后结）是预测肺切除术后结局局局局(jij)(jij)的最有效指标的最有效指标的最有效指标的最有效指标n nVO2max VO2max 是指患者运动是指患者运动是指患者运动是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运

20、动功率的增加而上升）时的耗氧量。随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。n nWalshWalsh等发现等发现等发现等发现(fxin)(fxin)：n n高危患者中（高危患者中（高危患者中（高危患者中（FEV141%FEV141%）VO2maxVO2max15ml/kg/min15ml/kg/min围术期围术期围术期围术期死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为0 0n nVO2maxVO2max20ml/kg/min20ml/kg/min，仅有，仅有，仅有，仅有1/101/10有呼吸系并发症有呼吸系并发症有呼吸系并发症有呼吸系并发症

21、 n n Ann Thorac Surg,1994;58:704 Ann Thorac Surg,1994;58:704第26页/共81页第二十七页，共81页。Older等研究：等研究：AT与老年患者与老年患者(hunzh)开胸手术开胸手术后心血管系统并发症的关系后心血管系统并发症的关系 Chest,1999;116:355第27页/共81页第二十八页，共81页。第28页/共81页第二十九页，共81页。n n标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐n n改良方法：改良方法：改

22、良方法：改良方法：6-6-分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验n n 与与与与VO2maxVO2max极好的相关性极好的相关性极好的相关性极好的相关性n n 步行距离步行距离步行距离步行距离 2000 2000英尺与英尺与英尺与英尺与VO2max 15ml/kg/minVO2max 15ml/kg/min及运动及运动及运动及运动过程中过程中过程中过程中SpO2SpO2下降下降下降下降(xijing)(xijing)密切相关。密切相关。密切相关。密切相关。n n 运动过程中运动过程中运动过程中运动过程中SpO2SpO2下降下降下降下降(xijing)4%(xijing)4%（相当与登

23、楼（相当与登楼（相当与登楼（相当与登楼2 32 3层）预示着术后并发症率及病死率升高层）预示着术后并发症率及病死率升高层）预示着术后并发症率及病死率升高层）预示着术后并发症率及病死率升高n n Holden Holden等研究表明：等研究表明：等研究表明：等研究表明：6 6分钟内步行分钟内步行分钟内步行分钟内步行10001000英尺或攀楼英尺或攀楼英尺或攀楼英尺或攀楼4444阶阶阶阶可作为能否胜任肺手术的界限可作为能否胜任肺手术的界限可作为能否胜任肺手术的界限可作为能否胜任肺手术的界限 第29页/共81页第三十页，共81页。n n6分钟行走与运动后分钟行走与运动后SpO2 可估可估计心肺联合运

24、动时的计心肺联合运动时的VO2maxn nppoVO2max10ml/kg/min，为肺切除的绝对为肺切除的绝对(judu)禁忌禁忌n nBollinger等等 的研究表明：的研究表明：n n ppoVO2max10ml/kg/min的患者术后的患者术后100%死亡死亡n n Chest,1995;108:341第30页/共81页第三十一页，共81页。通气通气-灌注闪烁照相灌注闪烁照相(zho xing)技术技术n n评评估估所所切切肺肺组组织织功功能能状状况况的的检检查是肺通气查是肺通气-灌注扫描灌注扫描n n如如果果所所切切肺肺组组织织无无功功能能或或功功能能较较小小，那那么么相相应应术术

25、后后肺肺功功能能所所受影响就较小受影响就较小n n对对于于准准备备(zhnbi)行行全全肺肺切切除除或或ppoFEV1 50%，II期期 35%50%，III期期 35%。第48页/共81页第四十九页，共81页。COPD的病生改变的病生改变(gibin)呼吸驱动力下降：呼吸驱动力下降：II、III期期 的的 COPD患患 者者 往往 往往(wngwng)伴伴 有有 静静 息息 状状 态态 下下PaCO2升高升高II，III期期COPD的的患患者者术术前前均均应进行血气分析应进行血气分析I期期常常无无明明显显呼呼吸吸困困难难，若若存存在在低低氧氧血血症症或或高高碳碳酸酸血血症症应应查查明明原因原

26、因第49页/共81页第五十页，共81页。夜间性低氧夜间性低氧 COPD患患者者睡睡眠眠时时较较正正常常人人更更容易出现低氧血症容易出现低氧血症快快速速动动眼眼睡睡眠眠期期，呼呼吸吸浅浅快快，COPD患患者者VD/VT增增加加，PaO2、PAO2下降下降SpO2下下降降趋趋势势、术术后后FRC减减少少、阿阿片片类类镇镇痛痛药药使使COPD患患者者睡睡眠时出现严重低氧血症眠时出现严重低氧血症应应与与睡睡眠眠-呼呼吸吸暂暂停停(zn tn)综合征鉴别综合征鉴别第50页/共81页第五十一页，共81页。右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全50%50%的的的的COPDCOPD患者者会发生右心功

27、能不患者者会发生右心功能不患者者会发生右心功能不患者者会发生右心功能不全全全全心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力仍较差加耐受力仍较差加耐受力仍较差加耐受力仍较差COPDCOPD患者运动时右室射血分数并不增患者运动时右室射血分数并不增患者运动时右室射血分数并不增患者运动时右室射血分数并不增加加加加ppoFEV140%ppoFEV140%拟行肺切除的患者应作拟行肺切除的患者应作拟行肺切除的患者应作拟行肺切除的患者应作经胸壁心脏经胸壁心脏经胸壁心脏经胸壁心脏(xnzng)(xnzng)超声检

28、查，以判超声检查，以判超声检查，以判超声检查，以判定右心功能定右心功能定右心功能定右心功能右心压力增高的患者应归为高危组右心压力增高的患者应归为高危组右心压力增高的患者应归为高危组右心压力增高的患者应归为高危组 第51页/共81页第五十二页，共81页。慢性低氧慢性低氧慢性低氧慢性低氧COPDCOPD患者的病死率主要与慢性低氧血症患者的病死率主要与慢性低氧血症患者的病死率主要与慢性低氧血症患者的病死率主要与慢性低氧血症有关有关有关有关唯一的治疗唯一的治疗唯一的治疗唯一的治疗(zhlio)(zhlio)是吸氧，当静息状态是吸氧，当静息状态是吸氧，当静息状态是吸氧，当静息状态下下下下PaO2PaO2

29、55mmHg55mmHg，就应采用家庭吸氧，就应采用家庭吸氧，就应采用家庭吸氧，就应采用家庭吸氧，使使使使PaO2PaO2达到达到达到达到60-65mmHg60-65mmHg第52页/共81页第五十三页，共81页。COPD的术前治疗的术前治疗(zhlio)n n术前评估的同时就应积极治疗术前评估的同时就应积极治疗术前评估的同时就应积极治疗术前评估的同时就应积极治疗(zhlio)(zhlio)n n肺不张肺不张肺不张肺不张n n支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛n n肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染n n肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿第53页/共81页第五十四页，共81页。药物药物(yow)治疗

30、治疗n n所有所有所有所有COPDCOPD患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行治疗治疗治疗治疗n nCOPDCOPD患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前(mqin)(mqin)尚无定论尚无定论尚无定论尚无定论n n仅仅仅仅20-25%20-25%的的的的COPDCOPD患者对激素治疗有效患者对激素治疗有效患者对激素治疗有效患者对激素治疗有效n n当拟

31、交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可能有效能有效能有效能有效 第54页/共81页第五十五页，共81页。COPD术前治疗的代表术前治疗的代表(dibio)药物药物n n2受体激动剂受体激动剂 喘喘乐宁乐宁n n胆碱能受体拮抗剂胆碱能受体拮抗剂 爱爱喘乐喘乐n n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨氨茶碱茶碱n n白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂 安安可来可来n n糖皮质激素糖皮质激素 必必可酮可酮n n化痰化痰(hu tn

32、)剂剂 沐舒坦沐舒坦第55页/共81页第五十六页，共81页。体疗体疗(t lio)n n术术术术前前前前加加加加强强强强胸胸胸胸部部部部体体体体疗疗疗疗，那那那那么么么么术术术术后后后后肺肺肺肺部部部部并并并并发发发发症症症症的的的的发发发发生生生生率率率率就就就就会会会会减减减减少少少少(jinsho)(jinsho)n n体疗应在肺功能评估初期就应进行体疗应在肺功能评估初期就应进行体疗应在肺功能评估初期就应进行体疗应在肺功能评估初期就应进行n n对对对对于于于于严严严严重重重重的的的的COPDCOPD患患患患者者者者，也也也也可可可可以以以以通通通通过过过过胸胸胸胸部部部部体体体体疗疗疗疗

33、十十十十患患患患者者者者的的的的运运运运动动动动耐耐耐耐量有所改善量有所改善量有所改善量有所改善n n多痰的多痰的多痰的多痰的COPDCOPD患者通过体疗收益最多。患者通过体疗收益最多。患者通过体疗收益最多。患者通过体疗收益最多。n n Chest Chest 19911991；9999：798798第56页/共81页第五十七页，共81页。体疗体疗(t lio)的方法的方法n n咳嗽、作深呼吸咳嗽、作深呼吸咳嗽、作深呼吸咳嗽、作深呼吸n n增加增加增加增加(zngji)(zngji)死死死死腔锻炼腔锻炼腔锻炼腔锻炼n n锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n n激励式肺量仪锻激励式

34、肺量仪锻激励式肺量仪锻激励式肺量仪锻炼炼炼炼n n呼气末正压、持呼气末正压、持呼气末正压、持呼气末正压、持续气道正压续气道正压续气道正压续气道正压n n主要是锻炼用力主要是锻炼用力主要是锻炼用力主要是锻炼用力呼吸呼吸呼吸呼吸第57页/共81页第五十八页，共81页。第58页/共81页第五十九页，共81页。无创正压通气无创正压通气(tng q)（NPPV）n n近近近近年年年年用用用用于于于于治治治治疗疗疗疗慢慢慢慢性性性性呼呼呼呼衰衰衰衰急急急急性性性性发发发发作作作作，取得了很好的疗效。取得了很好的疗效。取得了很好的疗效。取得了很好的疗效。n n目目目目前前前前，已已已已经经经经用用用用于于于

35、于外外外外科科科科高高高高危危危危手手手手术术术术病病病病人人人人的的的的术术术术前前前前准准准准备备备备和和和和术术术术后后后后低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症的的的的预预预预防和治疗防和治疗防和治疗防和治疗n n一一一一般般般般在在在在术术术术前前前前5 5-7 7天天天天开开开开始始始始进进进进行行行行无无无无创创创创正压通气训练正压通气训练正压通气训练正压通气训练n n呼呼呼呼吸吸吸吸模模模模式式式式多多多多数数数数采采采采用用用用(ciyng)BiPAP(ciyng)BiPAP、PSVPSV加加加加 或或或或 不不不不 加加加加PEEPPEEP。每天。每天。每天。每天2 2次，每次次

36、，每次次，每次次，每次1-21-2小时小时小时小时第59页/共81页第六十页，共81页。主要主要(zhyo)目的目的n n让患者让患者(hunzh)熟悉术后可能经历的治疗熟悉术后可能经历的治疗环境环境n n帮助呼吸道湿化帮助呼吸道湿化n n锻炼膈肌和肋间肌的功能锻炼膈肌和肋间肌的功能第60页/共81页第六十一页，共81页。NPPV应用应用(yngyng)指征指征n n患者临床上出现呼吸不利得征象，患者临床上出现呼吸不利得征象，患者临床上出现呼吸不利得征象，患者临床上出现呼吸不利得征象，在明确无禁忌证之后即可应用。在明确无禁忌证之后即可应用。在明确无禁忌证之后即可应用。在明确无禁忌证之后即可应用

37、。n n具有高危因素的肺切除术患者，术具有高危因素的肺切除术患者，术具有高危因素的肺切除术患者，术具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始后当天拔除气管导管后就可以开始后当天拔除气管导管后就可以开始后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持间断无创正压通气支持间断无创正压通气支持间断无创正压通气支持n n采用采用采用采用PSVPSV模式，压力支持水平模式，压力支持水平模式，压力支持水平模式，压力支持水平8-10 8-10 cmH2OcmH2O。n n支持的时间和间隔支持的时间和间隔支持的时间和间隔支持的时间和间隔(jin g)(jin g)应根据应根据应根据应根据病

38、人的治疗效果而定：少则一天病人的治疗效果而定：少则一天病人的治疗效果而定：少则一天病人的治疗效果而定：少则一天2 2次，次，次，次，每次每次每次每次2 2小时；多则夜间全程支持，白小时；多则夜间全程支持，白小时；多则夜间全程支持，白小时；多则夜间全程支持，白天每间隔天每间隔天每间隔天每间隔(jin g)2(jin g)2小时支持小时支持小时支持小时支持2 2小时。小时。小时。小时。n n预防性支持一般无须预防性支持一般无须预防性支持一般无须预防性支持一般无须2424小时支持小时支持小时支持小时支持第61页/共81页第六十二页，共81页。戒烟戒烟(ji yn)术术术术前前前前戒戒戒戒烟烟烟烟患患

39、患患者者者者开开开开胸胸胸胸手手手手术术术术后后后后肺肺肺肺部部部部并并并并发发发发症症症症发发发发生生生生率率率率较较较较术术术术前前前前仍仍仍仍吸吸吸吸烟的患者要低烟的患者要低烟的患者要低烟的患者要低 戒戒戒戒烟烟烟烟至至至至少少少少8 8周周周周以以以以上上上上才才才才会会会会降降降降低低低低术术术术后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统并并并并发发发发症症症症的的的的发发发发病病病病率率率率 戒戒戒戒 烟烟烟烟 1212小小小小 时时时时，可可可可 使使使使 血血血血 中中中中 碳碳碳碳 氧氧氧氧 血血血血 红红红红 蛋蛋蛋蛋 白白白白 浓浓浓浓 度度度度 下下下下 降降降降(xij

40、ing)(xijing)从而改善氧合从而改善氧合从而改善氧合从而改善氧合 戒烟戒烟戒烟戒烟4848小时碳氧血红蛋白水平恢复正常小时碳氧血红蛋白水平恢复正常小时碳氧血红蛋白水平恢复正常小时碳氧血红蛋白水平恢复正常 戒烟戒烟戒烟戒烟7272小时支气管粘膜纤毛功能开始提高小时支气管粘膜纤毛功能开始提高小时支气管粘膜纤毛功能开始提高小时支气管粘膜纤毛功能开始提高 戒烟戒烟戒烟戒烟2 2周后痰液分泌开始减少周后痰液分泌开始减少周后痰液分泌开始减少周后痰液分泌开始减少 戒烟戒烟戒烟戒烟4-64-6周肺功能开始恢复周肺功能开始恢复周肺功能开始恢复周肺功能开始恢复第62页/共81页第六十三页，共81页。我院进

41、行的临床我院进行的临床(ln chun)研究工作研究工作 高危慢阻肺的围手术高危慢阻肺的围手术高危慢阻肺的围手术高危慢阻肺的围手术(sh(sh ush)ush)期处理期处理期处理期处理第63页/共81页第六十四页，共81页。病例病例(bngl)n n均为伴有严重均为伴有严重均为伴有严重均为伴有严重COPDCOPD的择期手术患者的择期手术患者的择期手术患者的择期手术患者n n胸片及胸片及胸片及胸片及CTCT提示典型肺气肿提示典型肺气肿提示典型肺气肿提示典型肺气肿n n术前术前术前术前ECGECG示：示：示：示：1 1例频发室早、例频发室早、例频发室早、例频发室早、2 2例高血压和例高血压和例高血

42、压和例高血压和ST-TST-T改变、改变、改变、改变、2 2例完右合并左前分支例完右合并左前分支例完右合并左前分支例完右合并左前分支(fnzh)(fnzh)传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞n n除除除除1 1例有心衰史，其余患者心功例有心衰史，其余患者心功例有心衰史，其余患者心功例有心衰史，其余患者心功I-III-II级级级级第64页/共81页第六十五页，共81页。术前准备术前准备(zhnbi)：n n术前术前术前术前7-147-14天开始天开始天开始天开始n n预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素

43、预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素n n雾化吸入：扩张雾化吸入：扩张雾化吸入：扩张雾化吸入：扩张(kuzhng)(kuzhng)支气管、消炎、祛痰支气管、消炎、祛痰支气管、消炎、祛痰支气管、消炎、祛痰n n呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连250ml-250ml-300ml300ml延长管作死腔通气延长管作死腔通气延长管作死腔通气延长管作死腔通气n n6 6例使用例使用例使用例使用Incentive SpirometerIncentive Spirometer

44、进行锻炼进行锻炼进行锻炼进行锻炼n n3 3例使用口鼻面罩连接例使用口鼻面罩连接例使用口鼻面罩连接例使用口鼻面罩连接BiPAPBiPAP或或或或Newport E200Newport E200呼吸机作呼吸机作呼吸机作呼吸机作间断无创正压通气间断无创正压通气间断无创正压通气间断无创正压通气第65页/共81页第六十六页，共81页。锻炼前后肺功能锻炼前后肺功能锻炼前后肺功能锻炼前后肺功能(gngnng)(gngnng)测定值比较测定值比较测定值比较测定值比较锻炼前锻炼前锻炼后锻炼后VC（占预计（占预计%）64.57.863.4 3.9RV/TLC（%）65.4 3.4616 2.6Vmax（L/s）

45、2.1 0.32.4 0.1V75（L/s）0.9 0.31.3 0.4V50（L/s）0.4 0.20.95 0.3*FEV1（L）FEV1%（%）0.68 0.26 34.7 4.90.94 0.40*41.0 5.1*MVV（L/min）33.2 7.435.1 6.1PaO2（mmHg）65.1 7.565.4 7.5PaCO2（mmHg）44.4 4.043.2 4.6第66页/共81页第六十七页，共81页。n n所有患者均进行了简易的登楼试验所有患者均进行了简易的登楼试验n n 结果：均可顺利攀登四个楼面以上结果：均可顺利攀登四个楼面以上n n 登楼前后血气分析示无一例出现运登楼前

46、后血气分析示无一例出现运动动(yndng)后后 PaCO2升高升高第67页/共81页第六十八页，共81页。麻醉麻醉麻醉麻醉(mzu)(mzu)及围术期治疗及围术期治疗及围术期治疗及围术期治疗n n所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成(wn(wn chng)chng)手术，术后硬膜外手术，术后硬膜外手术，术后硬膜外手术，术后硬膜外PCAPCA镇痛镇痛镇痛镇痛n n术后术后术后术后9 9例手术室内拔管，例手术室内拔管，例手术室内拔管，例手术室内拔管，7 7例带管送至例带管送至

47、例带管送至例带管送至ICUICU机械通气支持机械通气支持机械通气支持机械通气支持4-64-6小时后拔管，小时后拔管，小时后拔管，小时后拔管，6 6例手术后当日即开始间断例手术后当日即开始间断例手术后当日即开始间断例手术后当日即开始间断NPPVNPPV：PSVPSV（8-10cmH2O8-10cmH2O）+CPAP+CPAP（3-5cmH2O3-5cmH2O），维持），维持），维持），维持3-73-7天天天天n n6 6例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；1 1例术后例术后

48、例术后例术后第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考300mg300mg，并施行，并施行，并施行，并施行NPPVNPPV后症状明显减轻后症状明显减轻后症状明显减轻后症状明显减轻n n所有患者恢复良好，痊愈出院所有患者恢复良好，痊愈出院所有患者恢复良好，痊愈出院所有患者恢复良好，痊愈出院第68页/共81页第六十九页，共81页。手术前后血气手术前后血气手术前后血气手术前后血气(xuq)(xuq)分析的比较分析的比较分析的比较分析的比较第69页/共81页第七十页，共81页。典型典型(dinxng)病例病例n n患者，男，

49、患者，男，患者，男，患者，男，6565岁，胸片发现左上肺占位，结合岁，胸片发现左上肺占位，结合岁，胸片发现左上肺占位，结合岁，胸片发现左上肺占位，结合CTCT考虑为左上肺外考虑为左上肺外考虑为左上肺外考虑为左上肺外周型肺癌周型肺癌周型肺癌周型肺癌n n慢支慢支慢支慢支3030年，发作时以咳喘为主要临床表现年，发作时以咳喘为主要临床表现年，发作时以咳喘为主要临床表现年，发作时以咳喘为主要临床表现n n肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：n n VC VC（占预计（占预计（占预计（占预计%）=66%=66%

50、，RV/TLC=69.4%RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/sVmax=1.6L/s，MVVMVV（占预计（占预计（占预计（占预计%）=33.2%=33.2%，FEV1=0.45LFEV1=0.45L，FEV1%=30%FEV1%=30%，PaO2=68.3mmHgPaO2=68.3mmHg，PaCO2=44.3mmHgPaCO2=44.3mmHgn n登楼试验：登登楼试验：登登楼试验：登登楼试验：登5 5个楼面后出现个楼面后出现个楼面后出现个楼面后出现(chxin)(chxin)气促，血气分析示：气促，血气分析示：气促，血气分析示：气促，血气分析示：n n PaO2=64.2mm