机械通气常识课件.ppt

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1、 机机 械械 通通 气气 常常 识识 主要内容主要内容1、机械通气的适应症/禁忌症2、引起的病理生理改变和可能并发症3、机械通气基本知识 有创与无创；呼吸模式，工作参数等4、临床常见疾病实际应用5、脱机 机械通气的适应症机械通气的适应症各种可引起呼吸衰竭的预见性过程各种可引起呼吸衰竭的预见性过程引起呼吸衰竭状态的各种原因引起呼吸衰竭状态的各种原因各种可引起呼吸衰竭的预见性过程各种可引起呼吸衰竭的预见性过程 患者虽未发生呼吸衰竭，但以病理过程的进展预计将发生呼衰。围手术期：心胸、严重COPD的腹部手术后 长时间重度休克，严重头部创伤 各种危重病人（包括MODS）呼吸功能进行性减退，短期难以恢复者

2、 减轻心血管系统负荷、减少呼吸功。引起呼吸衰竭状态的各种原因引起呼吸衰竭状态的各种原因 存在引起不能完成通气存在引起不能完成通气(泵衰泵衰)或不能完成或不能完成换气（肺衰），导致机体缺氧和换气（肺衰），导致机体缺氧和/或二氧化碳潴或二氧化碳潴留的各种原因。留的各种原因。PaO2 4060;PaCO245 90 对不同病种而言对不同病种而言,其上机指征不尽相同。其上机指征不尽相同。应在综合分析临床表现和相应的辅助检查后作应在综合分析临床表现和相应的辅助检查后作出判断：病因，意识、呼吸和血气出判断：病因，意识、呼吸和血气21意识不清者意识不清者 伴呼吸频率、节律的改变而需上机伴呼吸频率、节律的改变

3、而需上机2 2呼吸形式的变化呼吸形式的变化 除呼吸频率、节律的改变外，存在呼吸肌极度疲除呼吸频率、节律的改变外，存在呼吸肌极度疲劳、严重气道阻塞或氧合严重障碍征象时。劳、严重气道阻塞或氧合严重障碍征象时。.呼吸肌已处于极度疲劳状态呼吸肌已处于极度疲劳状态 胸部与腹部在呼吸时呈现不同步或反常运动；辅胸部与腹部在呼吸时呈现不同步或反常运动；辅助肌参与助肌参与 .严重气道阻塞：严重气道阻塞：严重呼吸困难（主观、呼吸频率、节律的改变，严重呼吸困难（主观、呼吸频率、节律的改变，辅助呼吸及气道高阻力）辅助呼吸及气道高阻力）c.氧合严重障碍：氧合严重障碍：呼吸严重窘迫呼吸严重窘迫,以上情况如在短时间内不能设

4、法使之缓解以上情况如在短时间内不能设法使之缓解,呼呼吸衰竭将难以避免吸衰竭将难以避免,应做好上机的准备。应做好上机的准备。2 3动脉血气的变化动脉血气的变化不同疾病、患者对缺氧和不同疾病、患者对缺氧和(或或)2潴留的耐受程潴留的耐受程度不同度不同,难有绝对界值。难有绝对界值。.ARDS:FIO250%,PaO260mmHg,但PaCO245mmHg或pH730 PaO2/FIO2 45mmHg以前因哮喘严重发作致呼吸停止曾气管插管者；以前因哮喘严重发作致呼吸停止曾气管插管者；在使用糖皮质激素的情况下。在使用糖皮质激素的情况下。.COPD:肺性脑病肺性脑病 PaO2 7080mmHg或730当然

5、，动态变化对判断最为重要当然，动态变化对判断最为重要,呈进行呈进行性恶化更有意义。性恶化更有意义。此外此外,上机时机宜早。如果上机时机延迟上机时机宜早。如果上机时机延迟,全身各脏器会因缺氧和全身各脏器会因缺氧和(或或)2潴留而受到潴留而受到损害损害,将直接影响机械通气的效果和病人预后。将直接影响机械通气的效果和病人预后。（二）、禁忌症（二）、禁忌症气胸及纵膈气肿未行引流者、肺大泡气胸及纵膈气肿未行引流者、肺大泡 大咯血大咯血 急性心梗、重度出血性休克未纠正。急性心梗、重度出血性休克未纠正。机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响呼吸通气、换气改善呼吸通气、换气改善 缓解呼吸疲劳缓解呼吸

6、疲劳/呼吸肌依赖呼吸肌依赖 VAP/VALI循环回心血量减少循环回心血量减少 低血压低血压 改善左心衰肺水肿改善左心衰肺水肿其它系统其它系统1、对呼吸功能的影响、对呼吸功能的影响11、对通气功能的影响对通气功能的影响 正正压压通气提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的粘、弹性阻力,把一定大小的潮气量按一定频率送入肺内,改善肺通气。12、对换气功能的影响、对换气功能的影响 正压正压通气通过送入较大VTVT和应用PEEPPEEP,使吸、呼气末的肺气容积增加,改善局部通气功能不良和使肺泡萎陷的肺区复张，气体交换面积增大,从而使弥散和/比改善,肺内分流减少,换气改善。根据病情需要调节吸氧浓度,维

7、持肺泡与肺毛细血管之间较高的氧分压梯度,有利于气体的弥散。以上环节改善换气功能。13、减少呼吸功耗、减少呼吸功耗减少呼吸功耗的环节：替代呼吸肌做功；对气道机械性扩张气道降低阻力；萎缩的肺泡复张、肺水肿减轻,触使肺顺应性改善,呼吸功耗得以降低；通过应用镇静剂或肌松剂以抑制自主呼吸,可减少呼吸功耗：正常时5%、呼吸困难时2550%、应用镇静剂（0.05mg/kg*h吗啡）9%。1.41.4、机械通气可能的副作用、机械通气可能的副作用 气道建立、开放；正压通气带来的副作用有：气道建立、开放；正压通气带来的副作用有：（1）、气道建立的相关性并发症）、气道建立的相关性并发症 气管插管期间并发症：心跳停止

8、、气胸、肺不张、气管插管期间并发症：心跳停止、气胸、肺不张、自行拔管自行拔管 喉插管后并发症：喉水肿、溃疡、出血，上气道喉插管后并发症：喉水肿、溃疡、出血，上气道阻塞、声嘶，鼻窦炎、误吸，躁动。阻塞、声嘶，鼻窦炎、误吸，躁动。气管切开有关并发症：气管食管瘘、气管狭窄。气管切开有关并发症：气管食管瘘、气管狭窄。（2 2）、气道开放：）、气道开放：机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎VAP的发病率高低各家报道不一。大多数作者报告，MV并发VAP在20%50%之间，并随机械通气天数增加，发病率增多。VAP细菌分内源和外源性：室内空气、管道和“手”细菌污染吸入；口咽部常住菌下移。胃肠道菌群在MV时也可

9、向上移行进入下呼吸道和肺部，特别同时为预防应激性溃疡使用制酸药、H2受体拮抗剂可使VAP增加。（3）、）、通气不足或过度：通气不足或过度：通气机参数或模式调节不当；病人自主呼吸与通气机不协调/通气频率过快（参数、自主呼吸、中枢通气驱动）；通气机故障、气源压力不足，通气机管道系统漏气；病人寒战、发热、抽搐、烦躁，机体代谢率增加或过多喂食碳水化合物，机体产生CO2增多，使原来设置的每分通气量相对不足。（4）、机械通气相关性肺损伤）、机械通气相关性肺损伤 （4）、气道压与气压伤）、气道压与气压伤气道压包括PIP、Pplat，Paw和PEEP。研究表明：PIP40cmH2O，可致弥漫性肺损伤，气胸发生

10、率也明显增加。研究表明：PIP40cmH2O，气胸发生率明显增加；高PIP引起弥漫性肺损伤，因其使肺泡过度扩张，肺泡-毛细血管屏障受损，通透性增加致液体、蛋白、电解质等小分子物质大量漏出。进一步研究显示：Pplat可反映机械通气时肺泡内压，因为VILI大多发生于肺泡，Pplat3035cmH2O易发生VALI危险性。机械通气相关性肺损伤机械通气相关性肺损伤肺泡外气体的发生率占机械通气的5%15%。肺泡外气体：肺间质气肿沿支气管血管鞘到达肺门和纵隔引起纵隔气肿；阻力最小途径进入皮下组织引起皮下气肿，偶可进入心包、腹膜后和腹膜；纵隔壁层胸膜破裂产生气胸。进入肺循环，则可发生系统性气栓塞。弥漫性肺泡

11、损伤：弥漫性肺泡损伤：动物实验表明，正常动物以高压或大潮气量通气后可发生弥漫性肺损伤和严重的微血管及肺泡通透性改变、肺水肿和透明膜形成。过高的氧可减少肺表面活性物质的形成。正压通气和氧毒性对VILI的形成具有协同作用。ARDS肺易致肺易致VALI的原因：的原因：肺损伤的不均质性机械损伤机械损伤:部分通气好的肺单位(重力非依赖区重力非依赖区)过度扩张；肺萎陷区(重力依赖区：重力依赖区：水肿纤维化区和萎陷区水肿纤维化区和萎陷区)反复开放和关闭产生强大的剪切力,引起牵拉损伤；30cmH2O的平台压可致140cmH2O的剪切力。致伤因素的协同作用-生物伤生物伤,致伤因素(如炎性刺激、增加FiO2、增加

12、血管压力)以联合方式损害肺组织。生物伤导致肺源性细菌学者症、内毒素血症及生物伤导致肺源性细菌学者症、内毒素血症及SIRS（？）目前提倡较符合患者病理生理的通气条件目前提倡较符合患者病理生理的通气条件 VT 810mlkg；f 1525次分次分 严格监护和限制气道高压。严格监护和限制气道高压。ARDS肺保护策略从两方面来实行：肺保护策略从两方面来实行：(1)应用小潮气量(58ml/kg)，以限定平台压1.96Kpa）CVP增加，影响大脑静脉回流，血液郁积头部，使颅内压增高，此时应使头抬高30度，PEEP慢慢降低。4、对肾功能的影响、对肾功能的影响 心输出量下降，血压降低，肾血流灌注下降使肾血流量

13、、肾小球滤过率与尿量减少，尤其PEEP时更为明显。RAS系统激活，水钠排出减少。5、对消化系统的影响、对消化系统的影响上消化道出血：呼吸衰竭时的应激反应；正压通气使下腔静脉压力增高，增加胃肠道血流灌注的阻力，胃肠粘膜充血；留置胃管对胃粘膜的刺激。机械通气参数的设定机械通气参数的设定工作参数：工作参数：VT/MV、P/PSV，F、I/E，触发触发/切换、切换、PEEP，监护参数监护参数1、潮气量、潮气量 正正常常成成人人为为1012ml/kg、儿儿童童1213ml/kg、婴儿婴儿130-150ml/kg。目目前前有有进进一一步步减减少少的的倾倾向向（810ml/kg）；在在ARDS时，小潮气量已

14、证明降低时，小潮气量已证明降低VILI发生。发生。2、通气频率、通气频率():正常呼吸正常呼吸1216bpm，与相配合确定与相配合确定MV。气道阻力高时：适当调低气道阻力高时：适当调低F 肺顺应性低时：适当调高肺顺应性低时：适当调高F 采采用用时时：自自主主呼呼吸吸能能力力加加强强而而逐逐渐渐下下调其调其F。3 3、PSVPSV 正常选择正常选择1015cmH2O；但但 2530cmH2O依据：胸内压（依据：胸内压（-5cmH20升到升到+35cmH2O）气压伤可能气压伤可能4 4、/正常为正常为1：1.5 2 气气道道阻阻力力高高时时：适适当当调调高高/，但但可可致致PIP、Ppla升高，产

15、生升高，产生VILI。肺肺顺顺应应性性低低时时：适适当当调调低低/，但但可可致致Paw升升高高，产产生生对对血血流流动动力力学学产产生生不不利利影影响响外外,人人机机配配合合很难协调很难协调,需使用镇静剂或肌松剂。需使用镇静剂或肌松剂。5、(2)根根据据需需要要调调整整FIO2，但但0 5时时需需警警惕惕氧氧中中毒毒,当当0 6时时,氧中毒的发生呈指数增加。氧中毒的发生呈指数增加。满足基本氧合后尽可能下调至满足基本氧合后尽可能下调至0.350.4(依据依据)6 6、触发敏感度：、触发敏感度：压力触发：压力触发：-2-2-4-4cmcmHH2 2OO 流量触发：流量触发：1 13 3L/minL

16、/min7 7、呼吸末正压呼吸末正压(PEEP)根根据据需需要要:需需增增加加肺肺泡泡内内压压和和功功能能残残气气量量或或克克服服内内源源性性PEEP时时。每每施施加加5 5cmHcmH2 2OO的的的的PEEPPEEP可可可可增增加加约约500ml的功能残气量。但同时可增加气道压的功能残气量。但同时可增加气道压无创与有创通气的选择无创与有创通气的选择3、临床操作技术、临床操作技术呼吸机应用的“三大选择”：无创通气和有创通气选择；工作参数的选择；监测参数的选择。呼吸机工作的“三大内容”：31、无创通气和有创通气的选择、无创通气和有创通气的选择 机械通气的作用包括通过建立和管理人工气道,有效地引

17、流痰液,帮助迅速控制支气管、肺部感染；承担部分甚至全部通气负荷来保证机体的有效通气,同时使呼吸肌得到休息。同时气道的开放带来“净、温、湿化”的失。无创通气无人工气道合并症,易于撤机,病人能正常吞咽、进食、说话、咳嗽,保留了上呼吸道生理温湿化和免疫功能,兼可持续及间断使用。但应用无创通气对气道引流无直接帮助,并且其通气辅助水平不及有创通气,不能保证较高的吸氧浓度,因而有时不能保证通气效果,对于严重低氧的病例不适用。患者的同步、适应性训练尤其重要；对于病情较轻,缺氧不严重者可在密切观察下应用,若在一定时间效果不明显或病情恶化,要不失时机地更换为有创通气。NIPPV入选标准入选标准入选标准（符合至少

18、2条）中至重度呼吸困难，辅助呼吸肌参与并出现矛盾呼吸中至重度酸中毒（pH6.0-8.0kPa,45-60mmHg）呼吸频率25次/分NIPPV排除标准排除标准排除标准（只要1条符合）呼吸抑制心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗塞）嗜睡、神志障碍、不合作的患者有吸入危险者：粘液或分泌物较多时近期有面部或胃食道手术史面部外伤，固定性的鼻咽部畸形过度肥胖有创机械通气的指征有创机械通气的指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与，出现矛盾呼吸呼吸频率35次/分致命性低氧血症（PaO25.3kPa,40mmHg或PaO2/FiO2200）严重的呼吸性酸中毒（pH8.0kPa,60mmHg）呼吸抑制嗜睡或

19、神志障碍心血管系统并发症（低血压、休克、心衰）其它并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）无创正压通气（NIPPV）失败通气模式的特点及其应用通气模式的特点及其应用 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。辅助、支持和自主呼吸。分类依据：触发、吸气流速、切换？分类依据：触发、吸气流速、切换？“触发触发”：由机器定时（控制通气）；由患：由机器定时（控制通气）；由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制限制”靠设置流量（压力可变）或设置压靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量

20、可变）来进行。力（流量可变）来进行。“切换切换”靠设置容量、时间或流量来进行。靠设置容量、时间或流量来进行。所谓所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就是指令，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令指令（控制）（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者一、控制通气（一、控制

21、通气（Controlled Ventilation CV）CV又称指令通气，呼吸机以预设频又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定率定时触发，并输送预定VT/P。即呼吸。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（患者的呼吸方式（f、VT或或P、I/E和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发，压力上升前无反向波出无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、呼气时间）一致，压，下降坡度以及吸、呼气

22、时间）一致，表明为时间指令性通气表明为时间指令性通气。控制控制通气通气CV （1）无自主呼吸者：无自主呼吸者：患有严重呼吸抑制或患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、呼吸暂停，如麻醉、CNS功能障碍等。功能障碍等。（2）呼吸功耗损大影响心、肺功能：呼吸功耗损大影响心、肺功能：最大最大限度降低呼吸肌负荷、氧耗，有利缓解急性冠限度降低呼吸肌负荷、氧耗，有利缓解急性冠状动脉缺血和呼吸肌休息和恢复疲劳。状动脉缺血和呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）“非生理性非生理性”特殊通气方式特殊通气方式的实施；对的实施；对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi，只有在，

23、只有在CV控制通气时测定才准确可靠控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于：主要用于：二、辅助通气（二、辅助通气（Assisted Ventilation AV）AVAV是在患者吸气用力时依靠压力或流量是在患者吸气用力时依靠压力或流量是在患者吸气用力时依靠压力或流量是在患者吸气用力时依靠压力或流量触发，触发后按预设触发，触发后按预设触发，触发后按预设触发，触发后按预设f f、VTVT或或或或P P、I/EI/E和吸气流和吸气流和吸气流和吸气流速将气体传送给患者。预设恰当的速将气体传送给患者。预设恰当的速将气体传送给患者。预设恰当的速将气体传送给患者。预设恰当的VTVT、F F和触和触和触和触发灵

24、敏度是关键。发灵敏度是关键。发灵敏度是关键。发灵敏度是关键。压力触发敏感度一般设置于压力触发敏感度一般设置于压力触发敏感度一般设置于压力触发敏感度一般设置于-0.5-0.5至至至至-1.5cmH1.5cmH2 2OO水平，采用流量触发时设置触发敏水平，采用流量触发时设置触发敏水平，采用流量触发时设置触发敏水平，采用流量触发时设置触发敏感度感度感度感度13L/min13L/min 。三、辅助三、辅助控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）n n A-CVA-CV模式大多以容量转换型通气来实行，模式大多以容量转换型通气来实行，模式大多以容量转换型通气来实

25、行，模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换应用容量转换应用容量转换应用容量转换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、时，需预设触发敏感度、时，需预设触发敏感度、时，需预设触发敏感度、VTVT、F F（备用频率）、吸气流速和流速波型。（备用频率）、吸气流速和流速波型。（备用频率）、吸气流速和流速波型。（备用频率）、吸气流速和流速波型。n n 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现现现现A-CVA-CV。此时需预设此时需预设此时需预设此时需预设TrTr、P P、I/EI/E和和和和 F

26、 F。辅助辅助-控控制通气制通气 A-CV控制通气控制通气 CV 四、间歇指令通气（四、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）大多数呼吸机大多数呼吸机大多数呼吸机大多数呼吸机的的的的IMVIMV模式，指令通气以容模式，指令通气以容模式，指令通气以容模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：通气量量切换方式来实现，此时需预设：通气量量切换方式来实现，此时需预设：通气量量切换方式来实现，此时需预设：通气量/潮潮潮潮气量（气量（气量（气量（VTVT）、）、）、）、流速或（和）吸气时间（流速或（和）吸气时间（流速或（和）吸气时间（流速或（和）

27、吸气时间（TiTi）、）、）、）、指令指令指令指令 f f 和和和和 TrTr。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：令通气。此时需预设：令通气。此时需预设：令通气。此时需预设：P P、TiTi、f f及及及及TrTr。以预定的以预定的 f 输送固定输送固定VT（或（或 P），在两次），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。间歇间歇间歇间歇指令指令指令指令通气通气通气通气IMVIMVIMV的缺点的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸

28、机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。吸机回路阻力做功。吸机回路阻力做功。吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需如果通过功能不佳的按需如果通过功能不佳的按需如果通过功能不佳的按需阀持久应用阀持久应用阀持久应用阀持久应用IMVIMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加就可能加重呼吸肌疲劳，增加就可能加重呼吸肌疲劳，增加就可能加重呼吸肌疲劳，

29、增加氧耗，甚至使循环功能恶化。氧耗，甚至使循环功能恶化。氧耗，甚至使循环功能恶化。氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用为了克服呼吸机回路的阻力，可加用为了克服呼吸机回路的阻力，可加用为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH5cmH2 2OO的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。五、五、同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）在进行在进行SIMV时，让指令通气的输时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。送与患者的吸气用力同步。同步间同步间歇指令歇指令通气通气SIMVSIMV的优点的优点 可按需提供不同的通气辅助功，并具有可按需提供不同的通气辅

30、助功，并具有预设指令通气水平的安全性。预设指令通气水平的安全性。自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少对镇静剂的需要；降低平均气道压；减少对镇静剂的需要；降低平均气道压；可使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免可使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例；比例；临床上应用临床上应用IMV和和SIMV，主要是在撤机，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。七、持续气道正压（七、持续气道正压（CPAP）/呼气末呼气末正压（正压（PEEP）保持呼气末

31、时的气道正压于预定水平。保持呼气末时的气道正压于预定水平。呼气呼气末正末正压压PEEP持续气持续气道正压道正压CPAP为自主呼吸患者提供持续气道正压。为自主呼吸患者提供持续气道正压。CPAP/PEEP的作用：的作用：增加肺泡内压和功能残气量，对容量和增加肺泡内压和功能残气量，对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；使血管外肺水的肺内分布产生有利影响；使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；减少，有利于氧向血液内弥散；使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；增加肺顺应性，减少呼吸功；持肺泡的通畅；增加肺顺应性，减少呼吸功；改善改善V/Q的比例的比

32、例应用应用PEEP的副作用的副作用 增加增加 PIP 和和Paw，减少回心血量，降低，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危的危险。因为应用险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。水平。最佳最佳PEEP的选择常用的方法的选择常用的方法 （1 1）先给先给先给先给35cmH35cmH2 2OO，以后逐渐增加，以后逐渐增加，以后逐渐增加，以后逐渐增加，直至直至直至直至

33、达达达达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最低时的最低时的最低时的最低或监测顺应性达最好的或监测顺应性达最好的或监测顺应性达最好的或监测顺应性达最好的PEEP PEEP。若。若。若。若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加PEEPPEEP水水水水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监

34、测。氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2 2）对对对对ARDSARDS患者可应用患者可应用患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用曲线，加用曲线，加用曲线，加用略高于低拐点的略高于低拐点的略高于低拐点的略高于低拐点的PEEP PEEP。八、压力支持通气（八、压力支持通气（PSV）提供的气流方式可与患者的吸气流速需要提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良

35、好，通气时同步性能良好，通气时PIP和和Paw较低，较低，可减少可减少VALI等并发症。等并发症。患者触发后呼吸机输送预定的正压，患者触发后呼吸机输送预定的正压，f由患者由患者决定，决定，VT取决于压力支持水平和患者的吸气用力。取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。减至基线。压力压力支持支持通气通气PSVPSV的主要缺点的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加如不及时增

36、加 PS 水平，就不能保证足够水平，就不能保证足够 VT，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用变化者应慎用 PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用制或不稳定的患者也应避免应用 PSV。通气模式的比较和选择通气模式的比较和选择 部分通气支持和完全通气支持部分通气支持和完全通气支持 按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替自主呼吸用力，可将通气模式分为控制通气和自主呼吸用力，可将通气模式分为控制通气和自主呼

37、吸用力，可将通气模式分为控制通气和自主呼吸用力，可将通气模式分为控制通气和辅助通气、支持两大类，辅助通气、支持两大类，辅助通气、支持两大类，辅助通气、支持两大类，控制通气：控制通气：控制通气：控制通气：有容积、压力控制，有容积、压力控制，有容积、压力控制，有容积、压力控制，辅助通气：辅助通气：辅助通气：辅助通气：有有有有AVAV、A-CVA-CV，属不可调性部属不可调性部属不可调性部属不可调性部分通气支持。分通气支持。分通气支持。分通气支持。支持通气：支持通气：支持通气：支持通气：IMVIMV（SIMVSIMV）、）、）、）、PSVPSV、MMVMMV属可调性部分通气支持。属可调性部分通气支持

38、。属可调性部分通气支持。属可调性部分通气支持。压力预设通气和容积预设通气压力预设通气和容积预设通气 正压通气可分为正压通气可分为正压通气可分为正压通气可分为“定压定压定压定压”和和和和“定容定容定容定容”两大类，两大类，两大类，两大类，定压通气：定压通气：定压通气：定压通气：以气道压来管理通气，当吸气以气道压来管理通气，当吸气以气道压来管理通气，当吸气以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压是独立参数（如是独立参数（如是独立参数（如是独立参数（如PC

39、VPCV、PSVPSV），），），），VTVT为可变为可变为可变为可变 定容通气：定容通气：定容通气：定容通气：送气达预设容积后停止送气，送气达预设容积后停止送气，送气达预设容积后停止送气，送气达预设容积后停止送气，转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。VCVVCV、SIMV/IMVSIMV/IMV等等等等 辅助通气和支持通气辅助通气和支持通气 VAVVAV和和和和VSVVSV均属部分通气支持，吸气靠患均属部分通气支持，吸气靠患均属部分通气支持，吸气靠患均属部分通气

40、支持，吸气靠患者触发，通气均能保证潮气量。者触发，通气均能保证潮气量。者触发，通气均能保证潮气量。者触发，通气均能保证潮气量。VAVVAV在吸气触发后，呼吸机以预设条件来在吸气触发后，呼吸机以预设条件来在吸气触发后，呼吸机以预设条件来在吸气触发后，呼吸机以预设条件来提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；VSVVSV在吸气触发后，通气以在吸气触发后，通气以在吸气触发后，通气以在吸气触发后，通气以PSVPSV方式来进方式来进方式来进方式来进行，即提供一恒定吸气压力辅助外，其余由患行，即提供一恒

41、定吸气压力辅助外，其余由患行，即提供一恒定吸气压力辅助外，其余由患行，即提供一恒定吸气压力辅助外，其余由患者控制。者控制。者控制。者控制。VTVT依靠自动调整依靠自动调整依靠自动调整依靠自动调整PSPS水平来实现的。水平来实现的。水平来实现的。水平来实现的。SIMV和和PSV IMVIMV（SIMVSIMV）和和和和PSVPSV同为最常用的部分同为最常用的部分同为最常用的部分同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，辅助功

42、，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主呼吸的协调性也更好。呼吸的协调性也更好。呼吸的协调性也更好。呼吸的协调性也更好。常见疾病的呼吸支持常见疾病的呼吸支持COPD急急性性恶恶化化病病人人用用哪哪种

43、种通通气气模模式式比较理想仍有争论：比较理想仍有争论：理理论论上上说说，如如果果存存在在明明显显的的外外周周吸吸气气肌肌疲疲劳劳，让让呼呼吸吸肌肌完完全全休休息息可可以以达达到到更有效的恢复。更有效的恢复。呼呼吸吸肌肌的的过过长长时时间间休休息息也也可可导导致致肌肌肉的调节障碍和萎缩。肉的调节障碍和萎缩。COPD通气模式及常用参数通气模式及常用参数对对COPD急急性性加加重重患患者者行行机机械械通通气气时时，开开始始阶阶段段常常用用AC模模式式，呼呼吸吸机机参参数数的的设设置置和和调调整整根根据据每每个个病病人人的的具具体体情情况况，仔仔细细选选择择吸吸气气流流速，潮气量，以减少病人的呼吸功和

44、不适感。速，潮气量，以减少病人的呼吸功和不适感。PSV是是一一较较新新的的通通气气模模式式，每每次次呼呼吸吸由由病病人人触触发发，潮潮气气量量由由病病人人用用力力、压压力力支支持持水水平平和和呼呼吸吸系系统统阻阻抗抗来来决决定定。故故呼呼吸吸系系统统阻阻抗抗的的改改变变可明显影响潮气量。可明显影响潮气量。对对COPD病人常用的参数病人常用的参数 潮潮气气量量：为为810ml/kg（810L/min）2 3天降低至合理水平天降低至合理水平 I/E：1：2（1：2.5）；）；PEEP 吸氧浓度吸氧浓度(FiO2)应调整到维持动脉血应调整到维持动脉血 氧饱和度氧饱和度(SaO2)90%以上以上COP

45、D通气模式及常用参数通气模式及常用参数基本原则：基本原则：在保证在保证SaO2 90%的前提下的前提下 减少分钟通气量、延长呼气时间、避免减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气过度肺充气 40%正常通气可致气压伤正常通气可致气压伤参数选择参数选择 VT：810ml/kg、f 10 12bpm（56L/min）；）；Pplat30cmH2O I/E：1：2（1：2.5）；）；PEEP 应用？应用？ARDS通气模式及常用参数通气模式及常用参数ARDS通气治疗时在提供病人基本的氧合和通气通气治疗时在提供病人基本的氧合和通气需要（肺开放策略）的同时，应尽力避免通气机所需要（肺开放策略）的同时，应

46、尽力避免通气机所致肺损伤（肺保护策略）。致肺损伤（肺保护策略）。1、实施肺开放策略：、实施肺开放策略：让萎陷肺泡复张需足够吸气压（让萎陷肺泡复张需足够吸气压（35 4555CM 或或MAP3040）并维持此压力一定时间并维持此压力一定时间（1530），才能使肺泡复张，肺顺应性改善，），才能使肺泡复张，肺顺应性改善，但存在可能副作用但存在可能副作用-。维持肺单位开放需加适当的PEEP。选择合理吸气压和PEEP水平是实施肺开放策略的关键。2、肺保护策略：肺保护策略：(1)应用小潮气量(58ml/kg)，以限定平台压35cmH2O容许高碳酸血症。(2)(2)加用适当PEEP保持肺泡开放，避免肺泡在潮

47、气呼吸时反复关闭和开放引起牵拉伤。呼吸机撤离呼吸机撤离一、呼吸机撤离指征一、呼吸机撤离指征11、对于呼吸辅助通气时间较长的患者、对于呼吸辅助通气时间较长的患者 诱诱因因基基本本去去除除，如如感感染染控控制制；神神志志清清楚楚、自自主主呼吸增强呼吸增强,咳嗽有力咳嗽有力 基基本本符符合合呼呼吸吸生生理理参参数数要要求求，（见见呼呼吸吸通通气气力力学、通气和换气能力）学、通气和换气能力）各重要各重要脏器功能脏器功能改善且稳定改善且稳定;尤其是循环稳定尤其是循环稳定 内内平平衡衡稳稳定定：血血气气、酸酸碱碱、水水电电解解质质和和营营养养状状况改善况改善 向患者讲明撤机目的和要求后向患者讲明撤机目的和

48、要求后,患者能够配合患者能够配合呼吸机撤离的呼吸生理要求：呼吸机撤离的呼吸生理要求：通气力学：通气力学：最大吸气压力（最大吸气压力（-20mmHg），），呼吸肌肌力指标呼吸肌肌力指标较呼吸肌耐力指标对预测撤机具有更重要的意义较呼吸肌耐力指标对预测撤机具有更重要的意义 自主呼吸频率（自主呼吸频率（2535BPM），），呼吸频率具有呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；对撤机耐受性的综合评价意义；浅快指数（浅快指数（85105），），5ml/kg、FEV110 ml/kg(理想理想 PaCO2。氧合能力：氧合能力：PaO2(FiO20.4时时)60mmHg、PaO2/FiO2（200300 mm

49、Hg）二、呼吸机撤离方法二、呼吸机撤离方法1、具备条件、具备条件2、选择合适呼吸模式：、选择合适呼吸模式：SIMV+PSV+（PEEP）3、需要调整的参数有：需要调整的参数有：FIO2 PSV的压力水平的压力水平 SIMV的的F、VT/MV 3.1、FIO2在保证Pa0280/60mmHg、SaO290%的前提下逐步下调FIO2至40%以下。3.2、SIMV的的F、VT/MV调整调整 起始以提供起始以提供50%以上的以上的MV或或F，但但12bpm；以以1 2bpm/2 4h，下调至0 2bpm 3.3、PSV的压力水平调整的压力水平调整 起始以提供起始以提供8 10ml的VT为合理支持水平，

50、但Pplat30cmH2O；以以1 2cmH2O/2 4h，下调至6 8cmH2O3.4、PEEP当Pa0280mmHg、SaO290%,Fi020.4,且稳定12h以上者,可逐步降低PEEP至停用。结结 语语总之，在应用呼吸机进行机械通气时，除熟练掌握呼吸机的基本原理、对生理影响，临床应用适应症、禁忌症，基本的操作方法、常见呼吸衰竭应用和呼吸机脱离的同时，尚必须牢记以下观点：“使用呼吸机的目的是为了脱离呼吸机”：使用呼吸机的目的是安全、有效地改善病人通气不足或氧合欠佳，同时改善氧运输，减少呼吸作功，并最终使病人恢复有效的通气及氧合，使呼吸机脱离病人，也可以说。呼吸机不是人工肺，不能替代呼吸系