颈椎损伤护理查房优秀PPT.ppt

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1、 护理查房护理查房胸胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪 32病室病室 2016-01-27查房主题查房主题病例报告病例报告v姓名：黄建斌姓名：黄建斌 性别：男性别：男v年龄：年龄：39岁岁 职业：农夫职业：农夫v入院时间：入院时间：2016-01-02 19:14v入院方式：平车入院方式：平车v入院诊断：入院诊断：1、胸、胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪v 2、胸、胸4胸胸5胸胸7椎体爆裂性骨折并胸椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位椎体前脱位v 3、失血性休克、失血性休克 v 4、双肺创伤性湿肺、双肺创伤性湿肺v 5、双侧血气胸、双侧血

2、气胸 v 6、双尺桡骨远端骨折、双尺桡骨远端骨折 v 7、肋骨骨折（左侧第、肋骨骨折（左侧第4，右侧第，右侧第2肋）肋）病例报告病例报告v8、T2-T6椎体横突及棘突骨折椎体横突及棘突骨折 v9、左侧肩胛骨骨折、左侧肩胛骨骨折 v10、右额叶挫伤？、右额叶挫伤？v11、左肾小结石、左肾小结石v12、酒精肝、酒精肝v主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，于碍，于2016-01-11 10:50由由ICU平车转入我科接着治疗治平车转入我科接着治疗治疗。疗。v五测：五测：T：36.4 P：82次次/分分v R：20次次/分分 BP：1

3、30/72mmHg SPO2:98%病例报告病例报告v现病史现病史v因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，伴胸部及双上肢难过，额部渗血，无胸闷、障碍，伴胸部及双上肢难过，额部渗血，无胸闷、气促，无言语障碍及意识不清，于气促，无言语障碍及意识不清，于2016-01-02 19:14 平车来我院急诊科就诊，初步考虑平车来我院急诊科就诊，初步考虑“失血性失血性休克、复合伤休克、复合伤”，因病情危重，急送入，因病情危重，急送入ICU抢救治抢救治疗。病情平稳，请我科医生会诊后于疗。病情平稳，请我科医生会诊后于2016-01-11 10:50转入我科。转

4、入我科。病例报告病例报告v既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染病、手术及外伤史病、手术及外伤史v个人史：有烟酒史个人史：有烟酒史20+年，量不详年，量不详v婚育史：已离婚，无子嗣婚育史：已离婚，无子嗣v家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病或家族性遗传病史。或家族性遗传病史。病例报告病例报告v体查体查v神志清晰，双侧瞳孔等大等圆约神志清晰，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射灵敏，颈软，气，对光反射灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流管引流管切开，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，无明显引流液引出，导尿管通

5、畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管通畅，右肺呼吸音低，通畅，胃管通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。端血运尚可。v上肢肌力上肢肌力IV级，剑突平面以下皮肤级，剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力浅感觉消逝，双下肢肌力0级，肌级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消逝，张力不高。外阴及肛周感觉消逝，肛门括约肌松弛，病理征未引出。肛门括约肌松弛，病理征未引出。病例报告病例报告v患者入科至术前（患者入科至术前（11/1-20日）日）v患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低患者精神尚可，气管

6、导管通畅，间歇性低热，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿热，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕管通畅，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。运尚可。v上肢肌力上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力逝，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消逝，肛门括约肌松弛，病理征肛周感觉消逝，肛门括约肌松弛，病理征未引出。未引出。病例报告病例报告vCT示示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨骨折，双肺创伤性湿肺较

7、前好转，右侧大骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大量胸腔积液较前削减，左侧少量液气胸，量胸腔积液较前削减，左侧少量液气胸，腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼吸内科会诊帮助诊治。吸内科会诊帮助诊治。病例报告病例报告v01-16v痰培育药敏试验回报示鲍曼痰培育药敏试验回报示鲍曼/溶血不动杆菌溶血不动杆菌感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒巴坦效果敏感。巴坦效果敏感。v血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血沉、血沉、C反

8、应蛋白高于正常反应蛋白高于正常.病例报告病例报告v01-19v复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，血红蛋白血红蛋白103g/l,血沉稍高于正常，血沉稍高于正常，C反应蛋反应蛋白正常。白正常。v床旁胸片示右肺少量气胸。床旁胸片示右肺少量气胸。v感染科会诊建议接着消炎治疗，痰培育特感染科会诊建议接着消炎治疗，痰培育特异性不高，不解除假阳性可能。异性不高，不解除假阳性可能。病例报告病例报告v遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一级护理、告病重、保持呼吸道通畅级护理、告病重、保持呼吸道通畅v留置胃管、鼻饲流质饮食，留置胃

9、管、鼻饲流质饮食，19日停胃管予半流饮日停胃管予半流饮食食v心电监护、测血氧饱和度心电监护、测血氧饱和度Q1h，输氧，输氧2升升/分，分，15日改间断输氧日改间断输氧v留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记24小时出入小时出入水量，水量，19日改记日改记24小时尿量小时尿量v电按摩，电按摩，Q2h轴线翻身、抬高床头轴线翻身、抬高床头15度度v双侧前臂石膏固定，留意四肢肢端血运双侧前臂石膏固定，留意四肢肢端血运病例报告病例报告v抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦v护胃：奥美拉唑护胃：奥美拉唑v削减

10、痰液分泌：山莨菪碱削减痰液分泌：山莨菪碱v养分神经：神经节苷酯钠养分神经：神经节苷酯钠v化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入v促进骨骼愈合：骨肽促进骨骼愈合：骨肽v护肝：复方二氯醋酸二异丙胺护肝：复方二氯醋酸二异丙胺v养分补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪养分补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪乳、维生素乳、维生素C等等病例报告病例报告v患者于患者于01-21 08:00全麻下行胸全麻下行胸4、5椎体骨折切开椎体骨折切开复位胸复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术椎体次全切除内固定钛网植骨融合术+双双侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置侧尺桡骨远端骨折

11、切开复位内固定术，术区留置腰部创腔管一根。腰部创腔管一根。v20:20患者麻醉醒悟由患者麻醉醒悟由PACU返回病房。返回病房。T36.2，P 77次次/分，分，R20次次/分分，BP120/52mmHg，SPO2 99%。术后遵医嘱予一级护理，禁食。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时小时后半流饮食、电按摩、输氧后半流饮食、电按摩、输氧2升升/分、心电监护、分、心电监护、测血氧饱和度测血氧饱和度Q1h。病例报告病例报告v伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约100ml。v双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。级

12、。v剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力0级，级，肌张力不高。肌张力不高。病例报告病例报告v01-22（术后第一天）（术后第一天）v患者左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流患者左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。查：低热，质饮食，痰量较多。查：低热，SPO2：95-100%，血压，血压120/75mmHg,伤口敷料干伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约燥，创腔引流管引流出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指

13、活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力下肢肌力0级，肌张力不高。级，肌张力不高。v改间断输氧，嘱患者多饮水，定时开放导改间断输氧，嘱患者多饮水，定时开放导尿管，训练膀胱功能。尿管，训练膀胱功能。病例报告病例报告v01-23（术后其次天）（术后其次天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。大便多次。查：低热，食，痰量较多。大便多次。查：低热，SPO2：95-100%，血压，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创伤口敷料干

14、燥，创腔引流管引流出血性液体约腔引流管引流出血性液体约330ml，导尿管通畅，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约150ml，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力感觉消逝，双下肢肌力0级级v 病例报告病例报告v01-24（术后第三天）（术后第三天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量削减。中低热，流质饮食，痰量削减。中低热，SPO2：95-100%，血

15、压，血压110/52mmHg,伤口敷料干伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约燥，创腔引流管引流出血性液体约128ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力畅，肢端血运尚可，上肢肌力IV级，双下肢级，双下肢肌力肌力0级。级。v复查胸部复查胸部CT示右侧气胸增多，请胸外科会示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建议接着留置引流管，右侧加以负压诊后建议接着留置引流管，右侧加以负压吸引。吸引。病例报告病例报告v01-24（术后第三天）（术后第三天）v复查血常规血红蛋白复查血常规血红蛋白73g/l.v试堵气管导管。试堵气管导管。v帮助患者进行下肢

16、功能熬炼，预防并发症。帮助患者进行下肢功能熬炼，预防并发症。病例报告病例报告v01-25（术后第四天）（术后第四天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管试堵，无患者诉左侧胸部稍痛，气管导管试堵，无明显不适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。明显不适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。查：中低热查：中低热,伤口敷料干燥，创腔引流管引伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约流出血性液体约90ml，导尿管通畅，双侧，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量，胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力肢端血运尚可，上肢肌力

17、IV级。剑突平面以级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力0级。级。v复查肝功能示白蛋白复查肝功能示白蛋白22g/L,予以输注白蛋白，予以输注白蛋白，无不良反应。无不良反应。病例报告病例报告v01-26（术后第五天）（术后第五天）v患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热,伤口伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体少敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引量，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少，双下肺可闻及痰鸣流通畅，引流液量少，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上音，各手指活

18、动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，级。剑突平面以下皮肤浅感觉消逝，双下肢肌力双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消逝，肛门括约肌松弛，病理征未引感觉消逝，肛门括约肌松弛，病理征未引出出v接着输注白蛋白，无不良反应。接着输注白蛋白，无不良反应。v请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。护理措施护理措施v低效性呼吸形态低效性呼吸形态v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓损伤与脊髓损伤v呼吸无力呼吸无力v呼吸道分泌物存留有关呼吸道分泌物存留有关v预期目标预期目标v患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸患者呼吸道通畅

19、，能够维持正常呼吸护理措施护理措施保持呼吸道通畅，亲密视察呼吸的频率、节律、保持呼吸道通畅，亲密视察呼吸的频率、节律、深度，脉搏节律、速率的变更，发觉异样刚好报深度，脉搏节律、速率的变更，发觉异样刚好报告医生并处理告医生并处理.加强巡察，亲密视察病人脉搏、血压、血氧饱和加强巡察，亲密视察病人脉搏、血压、血氧饱和度的变更。度的变更。遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，刚好处遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，刚好处理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影响病人呼吸。响病人呼吸。备吸痰盘吸痰器于床旁，刚好清除呼吸道分泌物备吸痰盘吸痰器于床旁，刚好清除呼吸

20、道分泌物加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，激励患者加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，激励患者多饮水，以稀释痰液。多饮水，以稀释痰液。护理措施护理措施v气体交换障碍气体交换障碍v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v胸部损伤胸部损伤v难过难过v胸廓活动受限有关胸廓活动受限有关v预期目标预期目标v患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳护理措施护理措施v亲密视察患者生命体征变更，予心电监护，并具亲密视察患者生命体征变更，予心电监护，并具体记录。体记录。v做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道湿化、刚好吸痰、保持管道通畅。湿化、

21、刚好吸痰、保持管道通畅。v严格无菌操作，吸痰盘刚好更换，严格手卫生消严格无菌操作，吸痰盘刚好更换，严格手卫生消毒，避开交叉感染。毒，避开交叉感染。v妥当安放、固定各种管道并保持通畅。妥当安放、固定各种管道并保持通畅。v帮助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。帮助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。v适当抬高床头，有利呼吸。适当抬高床头，有利呼吸。v护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困难或发绀。难或发绀。护理措施护理措施v有窒息的危急：有窒息的危急：v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓、胸部损伤与脊髓、胸部损伤v咳嗽无力有关咳嗽无力有关v预

22、期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生护理措施护理措施按时巡察病人，一旦出现窒息征象马上抢救。按时巡察病人，一旦出现窒息征象马上抢救。帮助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松帮助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松动，易于排出。动，易于排出。不能自行咳痰时，刚好吸痰不能自行咳痰时，刚好吸痰病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动及有效咳嗽、排痰的方法。及有效咳嗽、排痰的方法。防止异物呛入气管：防止异物呛入气管：食物从流质起先渐渐过渡到半流质、普食。食物从流质起先渐渐过渡到半流质、普食。进食速度慢、匀

23、整。进食速度慢、匀整。让病人用吸管自行吸饮水，以限制吞咽速度。让病人用吸管自行吸饮水，以限制吞咽速度。嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等护护 理理 措措 施施v恐惊、焦虑恐惊、焦虑v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v（1 1）双下肢截瘫）双下肢截瘫 、担忧手术及预后有关、担忧手术及预后有关v （2 2）经济条件差，担忧手术费用有关）经济条件差，担忧手术费用有关v预期目标预期目标v患者能适应病房环境，焦虑减轻或消逝患者能适应病房环境，焦虑减轻或消逝v患者树立良好的心态，能主动协作治疗护理患者树立良好的心态，能主动协作治疗护理护护 理理 措措

24、 施施v热忱接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。热忱接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。v了解患者的心理变更，关切患者，疏导患者减轻了解患者的心理变更，关切患者，疏导患者减轻焦虑恐惊心理。焦虑恐惊心理。v介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式、减轻其对生疏环境的恐惊。式、减轻其对生疏环境的恐惊。v告知患者及家属术前术后的留意事项，以取得理告知患者及家属术前术后的留意事项，以取得理解和协作，让患者有足够的时间了解并接受，以解和协作，让患者有足够的时间了解并接受，以良好的心态接受手术。良好的心态接受手术。护护 理理 措措 施施v各种护理操作前要做

25、好说明工作，赐予心理支各种护理操作前要做好说明工作，赐予心理支 持，给病人以治疗信念和平安感。持，给病人以治疗信念和平安感。v对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能削减对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能削减或消退医源性因素给患者带来的苦痛和恐惊。或消退医源性因素给患者带来的苦痛和恐惊。v主动与患者家属沟通，取得支持和理解，减轻主动与患者家属沟通，取得支持和理解，减轻对将来生活实力、经济状态的后顾之忧。对将来生活实力、经济状态的后顾之忧。v护理评价护理评价:患者不良心情减轻，主动配和治疗护患者不良心情减轻，主动配和治疗护理理护护 理理 措措 施施v学问缺乏学问缺乏v护理诊断护理诊断/相关因素相关

26、因素v缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复学问缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复学问v预期目标预期目标v（1 1）患者疾病相关学问增加）患者疾病相关学问增加v（2 2）主动协作治疗、护理）主动协作治疗、护理护理措施护理措施评估患者学问缺乏的程度、理解实力及文化水平。评估患者学问缺乏的程度、理解实力及文化水平。向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复学向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复学问，激励患者，帮助患者树立信念，主动协作治疗。问，激励患者，帮助患者树立信念，主动协作治疗。向患者讲解手术相关学问，讲解术前检查的内容、向患者讲解手术相关学问，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前

27、准备的内容、方法和意意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境。义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境。指导患者饮食和进行下肢功能熬炼训练。指导患者饮食和进行下肢功能熬炼训练。护理评价：患者能了解疾病相关学问，主动协作护理评价：患者能了解疾病相关学问，主动协作护护 理理 措措 施施v体温上升体温上升v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓损伤与脊髓损伤v自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱v炎症有关炎症有关v预期目标：患者体温正常或接近正常预期目标：患者体温正常或接近正常护护 理理 措措 施施v心电监护监测生命体征变更，按时测量体温心电监护监测生

28、命体征变更，按时测量体温v激励病人多饮水，每日达激励病人多饮水，每日达2000ml以上，遵医嘱行以上，遵医嘱行静脉补液，维持水、电解质平衡。静脉补液，维持水、电解质平衡。v加强养分，赐予清淡、高维生素、易于消化的饮加强养分，赐予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗食，以补充能量的大量消耗v调整室温，保持适宜的室内温度。调整室温，保持适宜的室内温度。v必要时遵医嘱合理运用药物降温或运用药物，留必要时遵医嘱合理运用药物降温或运用药物，留意病人出汗状况，出汗后予以妥当处理，以防虚意病人出汗状况，出汗后予以妥当处理，以防虚脱、受凉脱、受凉护护 理理 措措 施施v难过难过v护理诊断护理诊

29、断/相关因素相关因素v胸部创伤及留置引流管胸部创伤及留置引流管v术后伤口难过术后伤口难过v预期目标：患者难过减轻或消逝预期目标：患者难过减轻或消逝护理措施护理措施保持病房整齐、安静、舒适、空气流通。保持病房整齐、安静、舒适、空气流通。难过程度较轻时，指导实行合适体位，削减局部压迫和刺激，减轻难过。难过程度较轻时，指导实行合适体位，削减局部压迫和刺激，减轻难过。视察记录患者难过的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的实行措施。视察记录患者难过的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的实行措施。难过难忍时，刚好报告医生，遵医嘱予止痛药物，并留意视察疗效。难过难忍时，刚好报告医生，

30、遵医嘱予止痛药物，并留意视察疗效。护理评价：患者难过减轻，舒适感增加。护理评价：患者难过减轻，舒适感增加。护护 理理 措措 施施v养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与留置胃管禁食与留置胃管禁食v食欲差食欲差v摄入削减摄入削减v机体消耗增加有关机体消耗增加有关v预期目标预期目标:患者体重稳定，伤口按期愈合患者体重稳定，伤口按期愈合护护 理理 措措 施施向患者讲解饮食养分对病人的好处，供应清洁的向患者讲解饮食养分对病人的好处，供应清洁的进餐环境，在进食前不做引起难过和不适的治疗，进餐环境，在进食前不做引起难过和不适的治疗，护理和检查。护理和检查。

31、赐予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质赐予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加强养分。强养分。了解患者的饮食习惯，口味，供应患者宠爱的食了解患者的饮食习惯，口味，供应患者宠爱的食物，留意食物的色，香，味搭配，增进食欲。物，留意食物的色，香，味搭配，增进食欲。遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等养分药物，补遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等养分药物，补充能量。充能量。护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。护理措施护理措施v排便形态变更排便形态变更v护理诊断护理诊断/相关因素相

32、关因素v与脊髓神经损伤与脊髓神经损伤v饮食、活动受限有关饮食、活动受限有关v预期目标：患者能有效排便预期目标：患者能有效排便护理措施护理措施v监测排便状况、伴随症状、全身状况及生化指标。监测排便状况、伴随症状、全身状况及生化指标。v饮食以少渣、易消化食物为主，避开生冷、味道浓烈的刺饮食以少渣、易消化食物为主，避开生冷、味道浓烈的刺激性食物。激性食物。v应用止泻药时要留意视察患者的排便状况，腹泻得到限制应用止泻药时要留意视察患者的排便状况，腹泻得到限制时刚好停药。时刚好停药。v排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，发生糜烂排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，发生糜烂及感染。排便后用温水

33、清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无及感染。排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无菌凡士林或抗生素软膏，以爱护肛周皮肤或促进损伤处愈菌凡士林或抗生素软膏，以爱护肛周皮肤或促进损伤处愈合。合。v腹部保暖，可用热敷削减肠道运动，削减排便次数，并有腹部保暖，可用热敷削减肠道运动，削减排便次数，并有利于腹痛症状的减轻。利于腹痛症状的减轻。护护 理理 措措 施施v躯体移动障碍躯体移动障碍v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与双上肢石膏固定与双上肢石膏固定v双下肢截瘫有关双下肢截瘫有关v预期目标：患者能够运用适当的协助工具增加活预期目标：患者能够运用适当的协助工具增加活动范围动范围v 护理措施护理措施v帮

34、助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫帮助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。生活动等。v移动病人躯体时，动作稳移动病人躯体时，动作稳.准准.轻，以免加轻，以免加重肢体损伤。重肢体损伤。v保持肢体功能位，预防肢体畸形。保持肢体功能位，预防肢体畸形。v指导并帮助病人进行主动或被动功能熬炼，指导并帮助病人进行主动或被动功能熬炼，预防关节僵硬或强直。预防关节僵硬或强直。v护理评价：患者双上肢活动度增加护理评价：患者双上肢活动度增加护护 理理 措措 施施v自理实力缺陷自理实力缺陷v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素 v与双上肢固定与双上肢固定v双下肢瘫痪双下肢瘫痪v活动受限有关活动受限有关v预期目标

35、：患者自理实力渐渐增加预期目标：患者自理实力渐渐增加护护 理理 措措 施施v帮助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动帮助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。等。v激励病人做力所能及的事情，必要时赐予帮助激励病人做力所能及的事情，必要时赐予帮助v刚好供应便器并做好便后清洁卫生。刚好供应便器并做好便后清洁卫生。v供应合适的就餐体位。供应合适的就餐体位。护护 理理 措措 施施v体象紊乱体象紊乱v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与受伤后躯体运动障碍与受伤后躯体运动障碍v肢体萎缩有关肢体萎缩有关v预期目标预期目标:患者能接受身体及生活变更的现实患者能接受身体及生活变更的现实护理措施护理措施v

36、双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，削减截瘫并发症。以防止肌肉萎缩和关节僵硬，削减截瘫并发症。v双上肢可在固定拆除后适当进行功能熬炼，可做双上肢可在固定拆除后适当进行功能熬炼，可做挺胸等增加背部力气，为今后的自理活动做准备。挺胸等增加背部力气，为今后的自理活动做准备。v激励患者，增加患者的信念和对生活的酷爱。激励患者，增加患者的信念和对生活的酷爱。v护理评价：患者能接受身体及生活的变更护理评价：患者能接受身体及生活的变更护理措施护理措施v有体液不足的危急：与禁食、水分摄入不足，流有体液不足的危急：与禁食、水分摄入不足

37、，流失过多有关失过多有关v护理措施护理措施v加强视察，亲密视察患者生命体征、尿量等变更。加强视察，亲密视察患者生命体征、尿量等变更。精确记录精确记录24小时出入水量。小时出入水量。v遵医嘱刚好赐予液体、电解质、养分物质的补充，遵医嘱刚好赐予液体、电解质、养分物质的补充，以满足机体须要量。以满足机体须要量。v嘱患者多饮水。视察有无口渴、口唇干燥、皮肤嘱患者多饮水。视察有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量削减、神志淡漠等脱水表现。弹性下降、尿量削减、神志淡漠等脱水表现。护护 理理 措措 施施有泌尿系感染的危急：与长期留置导尿管、卧床有关有泌尿系感染的危急：与长期留置导尿管、卧床有关护理措施护理措

38、施严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避开严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避开交叉感染。交叉感染。选择质地好的气囊导尿管，粗细以选择质地好的气囊导尿管，粗细以14-1814-18号为宜号为宜妥当固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，妥当固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，刚好更换引流袋。刚好更换引流袋。定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽量早日拔管，定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽量早日拔管，勿牵拉导尿管。勿牵拉导尿管。多饮水（多饮水（2000mL2000mL），起到生理性冲洗膀胱的作用，），起到生理性冲洗膀胱的作用，预防尿道结石形成。预防尿道结石形成。护理评价：

39、患者无泌尿系感染发生护理评价：患者无泌尿系感染发生护护 理理 措措 施施v有伤口感染的危急：与术后切口、留置创腔管有关有伤口感染的危急：与术后切口、留置创腔管有关v护理措施护理措施v留意视察伤口敷料状况，保持伤口敷料的清洁干燥，留意视察伤口敷料状况，保持伤口敷料的清洁干燥，有渗湿马上更换。有渗湿马上更换。v视察体温的状况，伤口的难过状况，刚好换药，换视察体温的状况，伤口的难过状况，刚好换药，换药时留意无菌操作。药时留意无菌操作。v保持引流管的通畅，留意视察引流液的颜色、性质保持引流管的通畅，留意视察引流液的颜色、性质及量，有异样刚好报告医生。及量，有异样刚好报告医生。v保持床单位及衣裤的清洁干

40、燥，保持皮肤的清洁干保持床单位及衣裤的清洁干燥，保持皮肤的清洁干燥。燥。v加强养分，增加身体的反抗力。加强养分，增加身体的反抗力。v护理评价：患者无伤口感染发生护理评价：患者无伤口感染发生护理措施护理措施v有皮肤完整性受损的危急：与双下肢截瘫、长期卧床有关有皮肤完整性受损的危急：与双下肢截瘫、长期卧床有关v护理措施护理措施v严格床旁交接班严格床旁交接班v细致评价可致皮肤受损的一切危急及易破损部位，以便重细致评价可致皮肤受损的一切危急及易破损部位，以便重点预防。点预防。v睡气垫床，必要时于骨隆突出置气圈或软枕。睡气垫床，必要时于骨隆突出置气圈或软枕。v帮助患者按时翻身，每帮助患者按时翻身，每2

41、2小时一次，并留意避开推、拖、小时一次，并留意避开推、拖、拉等方式，以减轻摩擦。拉等方式，以减轻摩擦。v常常保持衣裤、床单平整、干燥、清洁。常常保持衣裤、床单平整、干燥、清洁。v刚好补充机体能量，赐予高蛋白饮食，增加机体反抗力。刚好补充机体能量，赐予高蛋白饮食，增加机体反抗力。v排便后，刚好清理大便，保持清洁干燥。排便后，刚好清理大便，保持清洁干燥。护理措施护理措施v潜在并发症：静脉血栓潜在并发症：静脉血栓-与截瘫、长期卧床有关与截瘫、长期卧床有关v护理措施护理措施v常常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有常常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有无变紫，小腿有无难过。无变紫，小腿有无难过。v指导并帮助患者家属进行腿部活动，指导患者屈指导并帮助患者家属进行腿部活动，指导患者屈腿、伸腿，每天腿、伸腿，每天4次，每次次，每次30分钟。分钟。v留意爱护静脉，静脉输液时避开在同一静脉反复留意爱护静脉，静脉输液时避开在同一静脉反复穿刺，对刺激性药物输入时应加强视察，避开露穿刺，对刺激性药物输入时应加强视察，避开露出血管外。出血管外。v一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避开按摩。运一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避开按摩。运用抗血栓药物时，亲密视察有无出血征象。用抗血栓药物时，亲密视察有无出血征象。