《宫颈病变防治》PPT课件.ppt

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1、宫颈病变的防治茂名市中医院 关棱看看这些英年早逝的艺人，她看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌们死于宫颈癌国家一级演员国家一级演员国家一级演员国家一级演员李媛媛李媛媛李媛媛李媛媛(41(41(41(41岁岁岁岁)梅艳芳梅艳芳梅艳芳梅艳芳(40(40(40(40岁岁岁岁)宫颈癌的知晓率在不断提高宫颈癌的知晓率在不断提高宫颈癌的流行特征n n世界范围内统计（世界范围内统计（世界范围内统计（世界范围内统计（20002000年）年）年）年）l l每年大约有每年大约有每年大约有每年大约有5050万左右的万左右的万左右的万左右的宫颈癌新发病例宫颈癌新发病例宫颈癌新发病例宫颈癌新发病例 l l其中其中其中

2、其中8080的病例发生在的病例发生在的病例发生在的病例发生在发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家l l5050的病例发生在亚洲的病例发生在亚洲的病例发生在亚洲的病例发生在亚洲n n中国每年有新发病例中国每年有新发病例中国每年有新发病例中国每年有新发病例1515万万万万左右。左右。左右。左右。8 81010万人死于子万人死于子万人死于子万人死于子宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈病变范畴宫颈病变范畴n n宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变n n（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）l l包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌n nHPV感染

3、和亚临床湿疣感染和亚临床湿疣n n（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）宫颈组织与宫颈组织病变从宫颈良性病变向浸润性宫颈癌进展示意图从宫颈良性病变向浸润性宫颈癌进展示意图CIN与宫颈癌的关系与宫颈癌的关系n nCINICINI、CINCIN和和和和CINIIICINIII发展到癌，其依发展到癌，其依发展到癌，其依发展到癌，其依次升级的危险分别是次升级的危险分别是次升级的危险分别是次升级的危险分别是15%15%、30%30%和和和和45%45%，CINICINI或或或或CINCIN甚至可能直接发甚至可能直接发甚至可能直接发甚至可能直接发展为浸润癌。展为浸润

4、癌。展为浸润癌。展为浸润癌。n nCIN1CIN1发展到癌约发展到癌约发展到癌约发展到癌约6 67 7年，年，年，年，CINCIN发展发展发展发展到癌约到癌约到癌约到癌约3 3年，年，年，年，CINIIICINIII发展到癌约发展到癌约发展到癌约发展到癌约1 1年。年。年。年。n nCIN CIN 发展为原位癌的风险为正常的发展为原位癌的风险为正常的发展为原位癌的风险为正常的发展为原位癌的风险为正常的2020倍，发展为浸润癌为正常的倍，发展为浸润癌为正常的倍，发展为浸润癌为正常的倍，发展为浸润癌为正常的7 7倍。倍。倍。倍。防治防治CIN的重要性的重要性n n宫颈病变发展为癌是一个漫长的宫颈病

5、变发展为癌是一个漫长的过程，大约需要过程，大约需要815年的时间。年的时间。宫颈病变的治疗可有效地扼制其宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在癌变，即在CIN 早期浸润癌早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，可通浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。过治疗加以阻断。n n宫颈癌是可以预防、可以治愈的宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。疾病。CIN的规范化诊治（三阶梯）的规范化诊治（三阶梯）n n细胞学细胞学（TCT）+病源学病源学 HPV DNA（HC2）检查）检查n n阴道镜检查阴道镜检查n n活体组织采取和病理组织学诊断活体组织采取和病理组织学诊断子宫颈癌的筛查方法子宫颈癌的筛查方法细胞学

6、方法细胞学方法1941年年 临床开始使用临床开始使用传统巴氏涂片，世界传统巴氏涂片，世界各国沿用近半个世纪，各国沿用近半个世纪，为宫颈癌的防治作出为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫重要贡献，使晚期宫颈癌的发病率大大下颈癌的发病率大大下降。降。但应当承认传统的巴但应当承认传统的巴氏五级涂片法有较高氏五级涂片法有较高的假阴性。的假阴性。主要原因：取材质量，主要原因：取材质量，涂片质量，诊断主观涂片质量，诊断主观性等。性等。膜式液基薄层细膜式液基薄层细 胞胞（TCT）n n保留取材器上所得到的全部标本保留取材器上所得到的全部标本保留取材器上所得到的全部标本保留取材器上所得到的全部标本.n n去除粘

7、液去除粘液去除粘液去除粘液,血液血液血液血液,均匀的薄层涂片均匀的薄层涂片均匀的薄层涂片均匀的薄层涂片.n n不正常细胞容易被观察不正常细胞容易被观察不正常细胞容易被观察不正常细胞容易被观察.n n湿固定细胞核结构清晰易于鉴别湿固定细胞核结构清晰易于鉴别湿固定细胞核结构清晰易于鉴别湿固定细胞核结构清晰易于鉴别,尤对尤对尤对尤对HSIL.HSIL.n n细胞学检查和细胞学检查和细胞学检查和细胞学检查和HPVHPV检测结合检测结合检测结合检测结合,可检出可检出可检出可检出鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌SCC 100%,SCC 100%,鳞状上皮内鳞状上皮内鳞状上皮内鳞状上皮内高度病变高度

8、病变高度病变高度病变HSIL93.2%,HSIL93.2%,低度病变低度病变低度病变低度病变LSIL72.4%.LSIL72.4%.n n分级准确率分级准确率分级准确率分级准确率SCC 100%,CIN3 87.1%.SCC 100%,CIN3 87.1%.同一病人标本，均为显微镜同一病人标本，均为显微镜下放大下放大40倍倍 克服样本制备的问题克服样本制备的问题更有效的特制取样器更有效的特制取样器保留了几乎所有的细胞保留了几乎所有的细胞过滤膜及微电脑控制制片，标本具过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性有代表性及时的湿固定处理及时的湿固定处理 克服了读片的问题克服了读片的问题超薄，一致的细胞层

9、超薄，一致的细胞层大幅度降低不满意标本数大幅度降低不满意标本数细胞形态和结构更加清晰细胞形态和结构更加清晰1传统涂片传统涂片新柏氏涂片新柏氏涂片标本的采集及注意事项标本的采集及注意事项一、采样：将专用刷子平行插入子宫颈内，直一、采样：将专用刷子平行插入子宫颈内，直到刷子最下面的刷毛暴露在子宫颈外为止。用到刷子最下面的刷毛暴露在子宫颈外为止。用手轻轻固定、避免刷子滑出；然后将宫颈刷向手轻轻固定、避免刷子滑出；然后将宫颈刷向同一方向转同一方向转35圈，不要太用力或转得过多以圈，不要太用力或转得过多以免出血并使用恰当的力度保证取到更多的免出血并使用恰当的力度保证取到更多的 细胞。细胞。二、注意：二、

10、注意：1、经期不能取材；、经期不能取材；2、分泌物太多、分泌物太多时要用干绵签擦干净后再取。时要用干绵签擦干净后再取。3、宫颈糜烂严重、宫颈糜烂严重的旋转不要超过的旋转不要超过3圈，以免出血。圈，以免出血。4、旋转时向、旋转时向同一方向，不要来回转动以免加大创伤引起出同一方向，不要来回转动以免加大创伤引起出血。血。TBS 报告内容 1.1.标本的满意程度标本的满意程度标本的满意程度标本的满意程度.2.2.良性细胞改变良性细胞改变良性细胞改变良性细胞改变:感染感染感染感染:原虫原虫原虫原虫,细菌细菌细菌细菌,真菌真菌真菌真菌,病毒病毒病毒病毒.反应性细胞改变反应性细胞改变反应性细胞改变反应性细胞

11、改变:炎症炎症炎症炎症,损伤损伤损伤损伤,放放放放,化疗化疗化疗化疗,激激激激素反应素反应素反应素反应.3.3.上皮细胞改变上皮细胞改变上皮细胞改变上皮细胞改变:鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞;ASCUS.LSIL,HSIL,SC.;ASCUS.LSIL,HSIL,SC.腺上皮细胞腺上皮细胞腺上皮细胞腺上皮细胞;宫内膜细胞宫内膜细胞宫内膜细胞宫内膜细胞.AGUS.AGUS 4.4.激素水平评估激素水平评估激素水平评估激素水平评估HPV与宫颈癌n n世界范围研究表明世界范围研究表明世界范围研究表明世界范围研究表明HPVHPV可以在可以在可以在可以在99.899.8的宫颈癌患者中

12、发现的宫颈癌患者中发现的宫颈癌患者中发现的宫颈癌患者中发现n nHPVHPV的感染使宫颈癌的相对危险性增的感染使宫颈癌的相对危险性增的感染使宫颈癌的相对危险性增的感染使宫颈癌的相对危险性增加加加加250250倍倍倍倍n n19951995年，国际癌症研究机构年，国际癌症研究机构年，国际癌症研究机构年，国际癌症研究机构 (IARC)(IARC)专题讨论会通过专题讨论会通过专题讨论会通过专题讨论会通过HPVHPV感染是宫颈感染是宫颈感染是宫颈感染是宫颈癌的主要原因，即癌的主要原因，即癌的主要原因，即癌的主要原因，即HPVHPV感染是宫颈癌感染是宫颈癌感染是宫颈癌感染是宫颈癌发生的必要条件发生的必要

13、条件发生的必要条件发生的必要条件n n20052005年，年，IARC/WHOIARC/WHO推荐推荐推荐推荐HPVHPV检测用检测用检测用检测用于宫颈癌筛查。于宫颈癌筛查。于宫颈癌筛查。于宫颈癌筛查。人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（HPVHPV）HPV可分可分“低危低危”和和“高高危危”两组：两组：低危组主要是低危组主要是6、11、42、43、44型，与性病湿疣有型，与性病湿疣有关，较少恶变；关，较少恶变；高危组主要是高危组主要是16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、68、与与CIN 关系密切。关系密切。HPV感染、癌前病变及宫颈癌感染、癌前病变及宫颈癌1

14、.HPV感染的高发病率时期在女性开始性活动的性活跃期，随后感染率下降；感染的高发病率时期在女性开始性活动的性活跃期，随后感染率下降；因为大部分的因为大部分的HPV感染是自限性的。感染是自限性的。2.癌前病变的发病高峰在癌前病变的发病高峰在HPV感染高峰的若感染高峰的若干年之后，并且大大低于干年之后，并且大大低于HPV的感染率；只有一部分感染的感染率；只有一部分感染HPV的女性发生癌前病变。的女性发生癌前病变。3.宫颈癌的发生又在癌前病变的若干年之后，出现癌前病变与宫颈癌发病之间有较宫颈癌的发生又在癌前病变的若干年之后，出现癌前病变与宫颈癌发病之间有较长的时间间隔。长的时间间隔。HPV感染与细胞

15、学n nHPVHPV感染先于肿瘤细胞学改变感染先于肿瘤细胞学改变n nHPVHPV感染消退也先于细胞学消退感染消退也先于细胞学消退宫颈癌高发区域与HPV-DNA检测样本采集部位 子宫颈转化带n n转化带是宫颈鳞状细胞癌最易发生的区域。n n转化带是最容易感染HPV的鳞状上皮区域。n n在宫颈上皮瘤变的进展过程中，高危型HPV持续性感染起重要作用。n nHPV-DNA检测样本是子宫颈转化带的脱落细胞。子宫颈的组织解剖子宫颈的组织解剖样 本 采 集n n由医生以窥阴器或阴道张由医生以窥阴器或阴道张由医生以窥阴器或阴道张由医生以窥阴器或阴道张开器暴露宫颈。开器暴露宫颈。开器暴露宫颈。开器暴露宫颈。然

16、后使用然后使用然后使用然后使用专用的专用的专用的专用的HPVHPV采样刷置于宫采样刷置于宫采样刷置于宫采样刷置于宫颈口采集标本。（最好在颈口采集标本。（最好在颈口采集标本。（最好在颈口采集标本。（最好在取样前先用棉签擦去宫颈取样前先用棉签擦去宫颈取样前先用棉签擦去宫颈取样前先用棉签擦去宫颈分泌物）分泌物）分泌物）分泌物）将专用宫颈刷置于宫颈将专用宫颈刷置于宫颈将专用宫颈刷置于宫颈将专用宫颈刷置于宫颈口，轻轻搓动宫颈刷使口，轻轻搓动宫颈刷使口，轻轻搓动宫颈刷使口，轻轻搓动宫颈刷使其顺时针旋转其顺时针旋转其顺时针旋转其顺时针旋转5 5圈。圈。圈。圈。慢慢取出宫颈刷，将其慢慢取出宫颈刷，将其慢慢取出

17、宫颈刷，将其慢慢取出宫颈刷，将其放入标有病人编号的取放入标有病人编号的取放入标有病人编号的取放入标有病人编号的取样管中，取样管内已加样管中，取样管内已加样管中，取样管内已加样管中，取样管内已加有专用细胞保存液，折有专用细胞保存液，折有专用细胞保存液，折有专用细胞保存液，折断其刷头入管中，拧紧断其刷头入管中，拧紧断其刷头入管中，拧紧断其刷头入管中，拧紧瓶盖。瓶盖。瓶盖。瓶盖。哪些妇女需要哪些妇女需要HPVHPV检查？检查？n n所有有性活动的妇女所有有性活动的妇女所有有性活动的妇女所有有性活动的妇女n n性生活过早，有多个性伴或性伴有多性生活过早，有多个性伴或性伴有多性生活过早，有多个性伴或性伴

18、有多性生活过早，有多个性伴或性伴有多个性伴，口服避孕药、吸烟、多孕早个性伴，口服避孕药、吸烟、多孕早个性伴，口服避孕药、吸烟、多孕早个性伴，口服避孕药、吸烟、多孕早产、社会经济地位低下、营养不良及产、社会经济地位低下、营养不良及产、社会经济地位低下、营养不良及产、社会经济地位低下、营养不良及配偶性混乱等；配偶性混乱等；配偶性混乱等；配偶性混乱等；n n细菌、病毒、衣原体和支原体等各种细菌、病毒、衣原体和支原体等各种细菌、病毒、衣原体和支原体等各种细菌、病毒、衣原体和支原体等各种微生物的感染微生物的感染微生物的感染微生物的感染(尤其是高危型尤其是高危型尤其是高危型尤其是高危型HPVHPV感染感染

19、感染感染)；n n3030岁以上的已婚妇女或家族有病变者。岁以上的已婚妇女或家族有病变者。岁以上的已婚妇女或家族有病变者。岁以上的已婚妇女或家族有病变者。n n内分泌紊乱、免疫功能低下等。内分泌紊乱、免疫功能低下等。内分泌紊乱、免疫功能低下等。内分泌紊乱、免疫功能低下等。阴道镜的历史n n19251925年德国学者年德国学者 Hans Hans Hinselmann Hinselmann 发明，是一种内发明，是一种内窥镜，是有窥镜，是有10401040倍放大作倍放大作用的光学仪器，用于观察肉眼用的光学仪器，用于观察肉眼不能看见的宫颈和下生殖道上不能看见的宫颈和下生殖道上皮及血管等的病变。皮及血

20、管等的病变。n n在全世界广泛应用已有在全世界广泛应用已有4040多年，多年，我国我国5050年代已开始应用。年代已开始应用。阴道镜检查n n通过阴道镜观察宫颈及下生殖道通过阴道镜观察宫颈及下生殖道反映出来的图像，主要是病灶的反映出来的图像，主要是病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘边界形态、颜色、血管结构和碘反应。如发现的异常颜色、形态反应。如发现的异常颜色、形态构型、异常血管，在可疑的病变构型、异常血管，在可疑的病变部位钳取少许活体组织，经病理部位钳取少许活体组织，经病理学检查，方可确诊病变的性质。学检查，方可确诊病变的性质。阴道镜检查目的阴道镜检查目的准确检查宫颈及下生殖道准确检查宫颈及下

21、生殖道检查检查360360度的鳞柱交界及移行带度的鳞柱交界及移行带评估可疑的肿瘤样病变评估可疑的肿瘤样病变可疑病变区域取活检、必要时颈可疑病变区域取活检、必要时颈管诊刮管诊刮综合细胞学、组织学和阴道镜印综合细胞学、组织学和阴道镜印象正确诊治病人象正确诊治病人哪些妇女需要阴道镜检查？哪些妇女需要阴道镜检查？n n宫颈涂片细胞学异常；宫颈涂片细胞学异常；n n高危型高危型HPVHPV感染；感染；n n宫颈肉眼观或触诊异常；宫颈肉眼观或触诊异常；n n久治不愈宫颈糜烂；久治不愈宫颈糜烂；n n白带异常；白带异常；n n异常出血或性交后出血等症状；异常出血或性交后出血等症状；n n宫颈病变治疗前；宫颈

22、病变治疗前；n n宫颈病变治疗后的复查等。宫颈病变治疗后的复查等。正常上皮：一般透明的，原始鳞状上皮萎缩鳞状上皮：上皮薄，基质血管少而呈灰红色柱状上皮：只含一层细胞高度透明，呈深红色。不正常上皮：透明度降低，基质中的细胞浸润使基质的红色蒙上灰白、污浊或黄色的色调。CIN上皮：因细胞密聚、核染色质多，不含糖原，透明度差，呈不同程度的白色、深红、灰红。CIN CIN CIN早期浸润癌：血管丰富呈红色，有时癌上皮呈大块状增生，基质破坏，肿瘤呈黄红色，胶冻状或熟肉样B。粗的点状和镶嵌状血管常见于 CIN-原位癌；细小均匀的点状和镶嵌状血管，特别是位于转化区外者，多见于炎症，或HPV亚临床感染(SPI)

23、，或治疗后反应。血管间距离增大不规则，变异的程度越大，上皮的非典型性越重。异常血管异常血管点状血管：基质乳突中终末血管扩大伸向表面，呈点状镶嵌状血管：上皮内组织异常增生，将血管向外向上挤压，使基质中的血管呈篮子状包绕增生的上皮块，血管上部与表面平行湿疣 CIN最佳筛查方案最佳筛查方案筛查起始时间及终止时间筛查起始时间及终止时间宫颈癌最常见宫颈癌最常见40岁以上妇女岁以上妇女30岁是癌前病变高峰岁是癌前病变高峰经济许可经济许可2530岁开始岁开始高危人群提前开始高危人群提前开始65岁可终止岁可终止n n筛查间隔筛查间隔每年每年每年每年1 1次细胞学筛查，连续次细胞学筛查，连续次细胞学筛查，连续次

24、细胞学筛查，连续2 2次阴性可次阴性可次阴性可次阴性可3 3年查年查年查年查1 1次次次次连续连续连续连续2 2次次次次HPVHPV及细胞学阴性可及细胞学阴性可及细胞学阴性可及细胞学阴性可5 58 8年查年查年查年查1 1次次次次1010年或一生只筛查年或一生只筛查年或一生只筛查年或一生只筛查1 1次，也可大大降低发病次，也可大大降低发病次，也可大大降低发病次，也可大大降低发病率率率率高危妇女每年筛查高危妇女每年筛查高危妇女每年筛查高危妇女每年筛查1 1次次次次CIN早诊早治的原则早诊早治的原则n n筛查方案根据具体情况个体化。筛查方案根据具体情况个体化。n n阴道镜下多点活检可使早期诊断阴道

25、镜下多点活检可使早期诊断准确率达到准确率达到99。n n任何一个筛查计划必须有后续适任何一个筛查计划必须有后续适当的治疗。当的治疗。n n治疗包括物理治疗和手术治疗。治疗包括物理治疗和手术治疗。n n治疗前必须排除侵润癌，治疗后治疗前必须排除侵润癌，治疗后应定期随访。应定期随访。CIN的转归的转归CIN1：消退和逆转、不变、癌变：消退和逆转、不变、癌变 CIN2：43消退、消退、35持续存在、持续存在、22原位癌或侵润癌。原位癌或侵润癌。CIN3：32消退、消退、56持续存在、持续存在、14进展原位癌进展原位癌:13%消退、消退、64%不变，不变，24-71%进展，进展，决定于是否决定于是否H

26、PV的重复感染和清除的重复感染和清除.C I N 的治疗 CIN I:CIN I:无明显病灶先按炎症治疗无明显病灶先按炎症治疗无明显病灶先按炎症治疗无明显病灶先按炎症治疗,可见病可见病可见病可见病 灶者用灶者用灶者用灶者用 冷冻、激光、电灼、微波冷冻、激光、电灼、微波冷冻、激光、电灼、微波冷冻、激光、电灼、微波 等破坏性治疗等破坏性治疗等破坏性治疗等破坏性治疗.CIN II:CIN II:冷冻冷冻冷冻冷冻,激光电灼、波姆、微波或激光电灼、波姆、微波或激光电灼、波姆、微波或激光电灼、波姆、微波或 LeepLeep CIN III:CIN III:锥形切除术锥形切除术锥形切除术锥形切除术(冷刀冷刀

27、冷刀冷刀,Leep,Leep）或子宫全切术或子宫全切术或子宫全切术或子宫全切术妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期CINCIN可表现类似原位癌病变可表现类似原位癌病变可表现类似原位癌病变可表现类似原位癌病变,活检确诊后活检确诊后活检确诊后活检确诊后可观察至产后处理可观察至产后处理可观察至产后处理可观察至产后处理.所有治疗病例均应定期复查涂片或所有治疗病例均应定期复查涂片或所有治疗病例均应定期复查涂片或所有治疗病例均应定期复查涂片或/和阴道和阴道和阴道和阴道镜镜镜镜.LEEP术后6月CINLEEPLEEP术后术后6 6月月CINCINLEEPLEEP术后术后6 6月月子宫颈癌的预防n n宫颈癌从早期的炎症发

28、展到恶性的癌宫颈癌从早期的炎症发展到恶性的癌宫颈癌从早期的炎症发展到恶性的癌宫颈癌从早期的炎症发展到恶性的癌变需要变需要变需要变需要8 8 8 8到到到到15151515年的时间，年的时间，年的时间，年的时间，新发病例中新发病例中新发病例中新发病例中50%50%从不检查从不检查从不检查从不检查,10%,10%过去过去过去过去5 5年未查过年未查过年未查过年未查过.现代医学手段完全可以把早期癌变检现代医学手段完全可以把早期癌变检现代医学手段完全可以把早期癌变检现代医学手段完全可以把早期癌变检查出来，早期宫颈癌的治愈率可达查出来，早期宫颈癌的治愈率可达查出来，早期宫颈癌的治愈率可达查出来，早期宫颈癌的治愈率可达100%100%100%100%。专家建议专家建议 任何有三年以上性行为或任何有三年以上性行为或2121岁以上有性行为的妇女应岁以上有性行为的妇女应定期做早期宫颈筛查。定期做早期宫颈筛查。n n谢谢 谢！谢！