全面调脂.ppt

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1、单纯降脂单纯降脂，还是全面调脂？还是全面调脂？中国煤中国煤炭总医院心脏中心炭总医院心脏中心邹阳春LDL-CLDL-C降脂治疗首要目标 他汀 降低LDL-CLDL-C首选药物From ATPII to ATPIII证据证据:动物实验动物实验;实验室研究实验室研究;流行病学调查流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇血症相关基因研究;临床试验临床试验LDL-CLDL-C与冠心病的关系与冠心病的关系部分冠心病患者无LDL-C升高部分心血管事件发生时无LDL-C异常单纯针对单纯针对LDL-CLDL-C的局限性的局限性他汀降低LDL-CLDL-C及其局限性他汀降低他汀降低LDL-C:LDL-C:心

2、血管事件危险减少心血管事件危险减少25%-30%25%-30%他汀治疗后冠脉事件初发和复发的危险仍较高他汀治疗后冠脉事件初发和复发的危险仍较高强化降脂强化降脂,仍有部分患者动脉粥样硬化进展仍有部分患者动脉粥样硬化进展血脂异常脂质谱 TC HDL LDL-C TG sdLDL Lp(a)血脂与年龄血脂与年龄 TC、TG 60岁前升高，70岁后降低 HDL 随年龄变化相对稳定 老年人 低HDL比高LDL是更重要的危险因素 HDL-CHDL-C与冠心病与冠心病 Framingham 研究研究 HDL-CHDL-C水平与水平与CHDCHD呈呈负相关相关Gordon,Castelli,et al.Am

3、J Med 1977女女男男男性男性 50-70岁，岁，随随访4年年 CAD危危险00.511.522.53100 160 220 LDL-C(mg/dl)85 65 4525 HDL-C不管不管LDLLDL如何，如何，HDLHDL越低，越低，CADCAD危险越大危险越大HDL-CHDL-C：抗动脉粥样硬化新靶点？抗动脉粥样硬化新靶点？降降LDL-CLDL-C和升高和升高HDLHDL临床试验显示超越单纯降低临床试验显示超越单纯降低LDL-CLDL-C的获益的获益HDL-CHDL-C降低与高降低与高TGTG，低，低LPLLPL，IRIR，小而密小而密LDL-CLDL-C并存并存 上述因素与上述因

4、素与ASAS的形成密切相关的形成密切相关 LPL:脂蛋白酯酶;IR:胰岛素抵抗Kannel WB.et al.Am J Cardiol 1987;59:80A-90AGordon DJ.et al.Circulation.1989 Jan;79(1):8-15Stamler J D.et al.JAMA,1986 256:2823HDL-CHDL-C：抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化(AS)(AS)新靶点？新靶点？CHDCHD患者患者LDL-CLDL-C达标，若达标，若HDL-CHDL-C低，低，ASAS继续发继续发展展TC/HDL-CTC/HDL-C比值每增减一个单位，比值每增减一个单位，MIM

5、I危险相危险相应应或或5353HDL-CHDL-C1mg/dl(0.03mmol/L)1mg/dl(0.03mmol/L)，CHDCHD危险危险23%23%Am J Health Syst Pharm.2003;60(Suppl 2):S15-21.TG升高尤其合并其它血脂异常预示冠心病的危险增高TG致动脉粥样硬化的可能机制 1）高甘油三酯血症导致凝血及纤维蛋白溶解功能异常，促进动脉血栓形成 2）高TG促使LDL-C向小而密LDL-C亚型转化，显著增强致动脉粥样硬化作用 3）可导致动脉壁细胞脂质的沉积，促进泡沫细胞形成TGTG致动脉粥样硬化的可能机制致动脉粥样硬化的可能机制 Lp（a）包含完整

6、的LDL颗粒以及与纤溶酶原高度同源的Apo（a）Lp（a）具有致动脉粥样硬化和促血栓形成的双重作用 LpLp（a a）水平与水平与CHDCHD的的相关性相关性ARBITER-2ARBITER-2Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol(ARBITER)2 （降低胆固醇对动脉生物学影响的调查（降低胆固醇对动脉生物学影响的调查 2 2）随机、双盲、安慰剂对照研究随机、双盲、安慰剂对照研究167167名冠心病患者名冠心病患者患者患者HDL-CHDL-C45 mg/45

7、 mg/dLdLLDL-CLDL-C平均基线水平平均基线水平8920 mg/8920 mg/dLdL（100 mg/100 mg/dLdL）aylor AJ,Sullenberger LE,Lee HJ et al.Circulation 2004;DOI:10.1161/01.CIR.0000148955.19792.8D.ARBITER-2入选前，大部分患者入选前，大部分患者(95.8%)已经使用辛伐他汀已经使用辛伐他汀平均平均4.8年，平均剂量年，平均剂量35mg在他汀治疗基础上，联合使用在他汀治疗基础上，联合使用ER烟酸烟酸1000mg/天天149（89.2%）例完成例完成12个月研究

8、个月研究研究的一级终点：研究的一级终点：1年颈动脉内膜年颈动脉内膜-中膜厚度中膜厚度（CIMT）的变化的变化研究的二级终点：血脂水平变化，不良事件包括研究的二级终点：血脂水平变化，不良事件包括肝酶升高，临床心血管事件肝酶升高，临床心血管事件ER烟酸治疗前后CIMT变化安慰剂组：1年时CIMT增加0.044 0.011 mm（P N减少VLDL N=A使LDL 颗粒变大N A增加 HDL N A使HDL颗粒变大N A*McKenney JM et al.Am J Cardiol 2001;88:270-274.Bays H.Am J Cardiol 2002;90:30K-43K.烟酸（N）3g

9、 vs.阿托伐他汀（A）10 mgCombinationNiacinER/CombinationNiacinER/LovastatinLovastatin vsvs MonotherapyMonotherapywithwithAtorvastatinAtorvastatinororSimvastatinSimvastatinPercent Change from BaselineWeek 8Week 12Niacin ER/L1000/40 mgA 10 mgNiacinER/L1000/40 mgS 20 mgLDL-C39%*38%42%*35%HDL-C+20%*+3%+19%*+8%T

10、riglyceride30%*20%36%*15%Lipoprotein(a)16%*+5%20%*1%Bays H et al.Am J Cardiol 2003;91:667-672.*P0.01 versus simvastatin;*P0.001 versus atorvastatin and simvastatin*P0.01 versus simvastatin;*P0.001 versus atorvastatin and simvastatinNiacin ER/Lovastatin vs Monotherapy with Atorvastatin or Simvastatin

11、GroupMean ALT Levels*(IU/L)Mean ALT Levels*(IU/L)BLWk 4Wk 8Wk 12Wk 161000/4028283028272000/402526262727Simva2931313233Atorva2832343437*Reference range:653 IU/L*Reference range:653 IU/LSignificantly different from niacin ER/L 2000/40(P Significantly different from niacin ER/L 2000/40(P 0.05)0.05)Sign

12、ificantly different from niacin ER/L 1000/40(P Significantly different from niacin ER/L 1000/40(P 0.05)0.05)Bays H et al.Am J Cardiol 2003;91;667-672.PlaceboS+N+AVS+NComposite Event Rate,%HDL-AtherosclerosisTreatmentHDL-AtherosclerosisTreatmentStudy(HATS)Study(HATS)NiacinandNiacinandStatinStatinOutc

13、omeTrialOutcomeTrialBrown BG et al.N Engl J Med 2001;345:1583-1592.AVCoronary Death,MI,Stroke,or RevascularizationCoronary Death,MI,Stroke,or Revascularization89%89%ReductionReduction21.42.6*14.3*P.05vs Placebo23.7Wolfe ML et al.Am J Cardiol 2001;87:476-479.The Effect of Adding Niaspan to a Stable D

14、ose of a StatinPercent ChangePercent Change1 gram daily1 gram daily2 grams daily2 grams dailyLDL-CLDL-C HDL-CHDL-CTGTGLDL-CLDL-C HDL-CHDL-CTGTG27%27%23%23%30%30%-8%-8%24%24%24%24%烟酸缓释片治疗高脂血症的临床疗效烟酸缓释片治疗高脂血症的临床疗效和安全性的多中心临床研究和安全性的多中心临床研究 多中心临床试验课题多中心临床试验课题组组 v试验总负责人：胡大一教授v首都医科大学附属北京同仁医院：赵秀丽 首都医科大学附属北京

15、友谊医院：贾三庆v首都医科大学附属北京宣武医院：华琦 中日友好医院：柯元南v河北医大第二医院：郝玉明 南通医学院附属医院：朱建华 v江苏省人民医院：曹克将 成都市第一医院：张廷杰 v第三军医大学新桥医院：何作云 北京医院：李艳芳 v青岛大学医学院附属医院：廉哲勋 中山医科大学附属第一医院：马虹 观察对象观察对象：165例例入选标准入选标准：1）18-70岁岁2）停用降脂药饮食控制4周以上3）高胆固醇血症 TC 5.7(220)或TG 1.7(150)4.5 (400）mmol/L(mg/dl)4)HDLC0.05)(p0.05)；治疗治疗8 8周后，周后，*与基线相比与基线相比p0.05p0.05；*与基线相比，与基线相比，p0.01;p0.01;*与4周相比，p50%n HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)n LDL-C3.6mmol/L(140mg/dL）n TG3.4mmol/L(300mg/dL)VA-HITVA-HIT结论结论 HDL-C降低的原发性血脂异常冠心病患者，升高HDL-C、降低TG可使冠心病事件发生的危险性明显降低。