脑血管疾病2.ppt

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1、 第五节第五节 脑血管疾病脑血管疾病cerebral vascular disease（CVD）教学目标教学目标n n了解了解了解了解CVDCVDCVDCVD的分类、病因与发病机制、脑卒中危的分类、病因与发病机制、脑卒中危的分类、病因与发病机制、脑卒中危的分类、病因与发病机制、脑卒中危险因素险因素险因素险因素n n理解理解理解理解CVDCVDCVDCVD的定义、治疗要点，缺血性和出血性的定义、治疗要点，缺血性和出血性的定义、治疗要点，缺血性和出血性的定义、治疗要点，缺血性和出血性脑卒中的治疗异同点、健康指导脑卒中的治疗异同点、健康指导脑卒中的治疗异同点、健康指导脑卒中的治疗异同点、健康指导n

2、n掌握掌握掌握掌握CVDCVDCVDCVD的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点n n掌握掌握掌握掌握CVDCVDCVDCVD的常用护理诊断的常用护理诊断的常用护理诊断的常用护理诊断/问题、护理措施及依问题、护理措施及依问题、护理措施及依问题、护理措施及依据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异同点等。同点等。同点等。同点等。n n讨论分析脑出血典

3、型病例，并结合典型病例，讨论分析脑出血典型病例，并结合典型病例，讨论分析脑出血典型病例，并结合典型病例，讨论分析脑出血典型病例，并结合典型病例，运用护理程序制订完整护理计划运用护理程序制订完整护理计划运用护理程序制订完整护理计划运用护理程序制订完整护理计划概述n脑血管疾病脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑功能缺损的一组疾病的总称。n脑卒中脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。l发病率

4、高：发病率高：120-180/10120-180/10万万l致残率高：致残率高：75%75%l死亡率高：死亡率高：100100万万 /年年l给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类n按按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血 TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞复习脑血液循环n颈内动脉：颈内动脉：n椎基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供供应应大大脑脑半半球球的的前前3

5、 3/5 5和和眼眼部部血血液液供供应应大大脑脑半半球球的的后后2 2/5 5小小脑脑和和脑脑干干血血液液大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉复习脑血液循环n脑脑血液供应血液供应复习脑血液循环n脑底动脉环脑底动脉环大脑血管结构特点脑动脉脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜内膜层厚，有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄，没有弹力膜中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉：脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行腔大壁薄弹性差

6、；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：特点：长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血 脑的血流及其调节n正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1500g1500g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占

7、全身脑血流量占全身15152020。n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 脑血管疾病的病因n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2 2）脑动脉粥样硬化）脑动脉粥样硬化3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心

8、脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因n促发因素促发因素1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素：血压过高或过低：如高血压、低血压、血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血压的急骤波动。血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。心脏疾病：如心功能不全、心律失常心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变：、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液

9、粘稠度增高、凝血机制异常。脑血管疾病的危险因素n可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 脑血管病三级预防n一级预防（最关键）一级预防（最关键）n二级预防二级预防n三级预防三级预防短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack,TIA TIA概述n n概概念念：颈颈动动脉脉系系统统或或椎椎基基底底动动脉脉系系统统

10、短短暂暂但但反反复复发发作作的的供供血血障障碍碍，导导致致供供血血区区局局限限性性神神经经功功能能缺缺失失症症状状。发发作作持持10-10-1515分钟至分钟至1 1小时，小时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复。n n短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男岁，男性多于女性（性多于女性（3 3：1 1）。）。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万。万。TIA病因和发病机制n微栓子学说微栓子学说n脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压n血液动力学因素血液动力学因素n血液成分改变血液成分改变TIA临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征

11、 发作性发作性 短暂性短暂性，10-2010-20分钟，最长不超过分钟，最长不超过2424小时小时 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 可逆性可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损 反复性反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区供应区 年龄多在年龄多在5050岁以上，多合并高血压、糖尿病、高岁以上，多合并高血压、糖尿病、高 血脂等血脂等TIA临床表现n颈内动脉系统：颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，感觉障碍性瘫痪，感觉障碍.眼动脉缺血眼动脉缺

12、血:短暂的单眼失明短暂的单眼失明优势半球缺血优势半球缺血:可有失语可有失语n椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 一侧脑神经麻痹一侧脑神经麻痹 对侧肢体瘫痪或感觉障碍对侧肢体瘫痪或感觉障碍 治治 疗疗n病因治疗病因治疗n药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：中药治疗中药治疗 n外科治疗介入治疗外科治疗介入治疗护理诊断护理诊断n n有受伤的危险有受伤的危险 与突发

13、眩晕、平衡失调与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关及一过性失明有关n n潜在并发症潜在并发症 脑卒中脑卒中n n知识缺乏知识缺乏 缺乏本病防治知识缺乏本病防治知识护理措施护理措施n n安全指导安全指导n n运动指导运动指导n n用药指导用药指导n n病情观察病情观察健康指导健康指导1 1疾病知识指导：疾病知识指导：积极治疗原发病积极治疗原发病 解释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。解释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应应避避免免各各种种引引起起循循环环血血量量减

14、减少少、血血液液浓浓缩缩的的因因素素，如如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓2 2饮食指导：饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3 3用药指导：用药指导：在抗凝药物治疗期间，应观察有无出血倾向在抗凝药物治疗期间，应观察有无出血倾向 坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药脑脑 梗梗 死死 Cerebral infarction,CI 概述概述n是是指指脑脑部部血血液液循循环环障障碍碍，缺缺血血、缺缺氧氧所所致致的的局

15、局限限性性脑脑组组织织的的缺缺血血性性坏坏死死或或脑软化。脑软化。n在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占60-80%60-80%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑脑 血血 栓栓 形形 成成 cerebral thrombosis,CT 概概 念念n指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因因而而发发生生狭狭窄窄或或闭闭塞塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起该该血血管管供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神神经经系统症状和体征。系统症状和体征。病 因n脑

16、动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称落引起的栓塞称血栓血栓-栓塞栓塞n其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 发病机制n血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血

17、流障碍 脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组织*minmin）时，）时，脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g100g脑组织脑组织*minmin）时，）时，神经细胞膜功能完全衰竭神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。时间内恢复血流。发病机制发病机制好发部位好发部位好发部位好发部位发病机制发病机制临床表现1

18、1、一般特点：、一般特点：n(1)(1)好发于好发于50-6050-60岁以上的中老年人岁以上的中老年人n(2)(2)常在安静下或休息状态下发病常在安静下或休息状态下发病n(3)(3)症状于数小时或症状于数小时或1-21-2天后达高峰天后达高峰n(4)(4)除脑干梗塞和大面积脑梗死外，患者除脑干梗塞和大面积脑梗死外，患者大多意识清楚，生命体征稳定。大多意识清楚，生命体征稳定。n(5)(5)约约25%25%患者有患者有TIATIA病史，病人的症状和病史，病人的症状和体征随闭塞血管的不同而不同。体征随闭塞血管的不同而不同。2 2、临床类型、临床类型(1)(1)完全型：完全型：6 6小时内病情达高峰

19、。病情严小时内病情达高峰。病情严重，完全瘫痪。重，完全瘫痪。(2)(2)进展型：病情呈进行性、阶梯式加重，进展型：病情呈进行性、阶梯式加重，常在常在3-53-5天内达高峰。天内达高峰。(3)(3)缓慢进展型：症状在起病缓慢进展型：症状在起病2 2周后仍在进周后仍在进展。展。(4)(4)可逆性缺血性神经功能缺损（可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）：）：症状一般在症状一般在24-7224-72小时才恢复，最长可持小时才恢复，最长可持续续3 3周，不残留后遗症。周，不残留后遗症。3 3、不同动脉闭塞的临床症状、不同动脉闭塞的临床症状(1)(1)颈内动脉：颈内动脉：nA A、病灶侧单眼一过性

20、黑蒙；病灶侧、病灶侧单眼一过性黑蒙；病灶侧HornerHorner征征nB B、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（即、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（即三偏征）三偏征）nC C、主侧半球受累可出现失语症。、主侧半球受累可出现失语症。(2)(2)大脑中动脉大脑中动脉n A A 主干：三偏征，伴头、眼向病侧凝视，优主干：三偏征，伴头、眼向病侧凝视，优势半球可有失语，非优势半球受累可有体像障势半球可有失语，非优势半球受累可有体像障碍。碍。n B B皮层支：偏瘫、偏身感觉障碍以皮层支：偏瘫、偏身感觉障碍以面部及上面部及上肢肢为重，优势半球受累可有失语。非优势半球为重，优势半球受累可有失语。非优势半球受累可有

21、体像障碍。受累可有体像障碍。n C C 深穿支：对侧偏瘫，一般无感觉障碍及深穿支：对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。偏盲。(3)(3)大脑前动脉大脑前动脉nA A皮层支：对侧皮层支：对侧下肢下肢远端为主的中枢性瘫及远端为主的中枢性瘫及感觉障碍；小便障碍。感觉障碍；小便障碍。nB B深穿支：对侧的中枢性面舌瘫痪及上肢的深穿支：对侧的中枢性面舌瘫痪及上肢的轻瘫。轻瘫。(4)(4)大脑后动脉大脑后动脉 n A A皮层支：对侧同向偏盲或像限盲（上象皮层支：对侧同向偏盲或像限盲（上象限），但黄斑视力保存（黄斑回避）。限），但黄斑视力保存（黄斑回避）。n B B 深穿支：丘脑综合征；对侧肢体舞蹈样深穿支：丘

22、脑综合征；对侧肢体舞蹈样动作。动作。(5)(5)椎椎基底动脉基底动脉nA.A.常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等。吞咽困难、共济失调、交叉瘫等。nB.B.主干闭塞常出现四肢瘫、球麻痹和意主干闭塞常出现四肢瘫、球麻痹和意识障碍、常迅速死亡。识障碍、常迅速死亡。nC.C.分支闭塞由于累及不同神经结构，可分支闭塞由于累及不同神经结构，可出现不同综合征，如基底动脉尖综合征，出现不同综合征，如基底动脉尖综合征，WeberWeber综合征等。综合征等。n(6)(6)小脑后下动脉小脑后下动脉n闭塞后出现延髓背外侧综合征，又称闭塞后出现延髓背外侧综

23、合征，又称wallenbergwallenberg 综合征综合征。实验室和其他检查n脑脊液：脑脊液：通常压力、常规及生化检查正通常压力、常规及生化检查正常。常。nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描：在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶；MRIMRI：可在数小时内检出脑梗死低密度病灶可在数小时内检出脑梗死低密度病灶。实验室和其他检查诊断要点n年龄、病史年龄、病史n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病n症状、体征症状、体征nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等治疗要点治疗要点n n急性期治疗急性期治疗 溶栓、调压、防水肿溶栓、

24、调压、防水肿 抗凝、扩管、高压氧抗凝、扩管、高压氧 脑保护、中医治疗脑保护、中医治疗n n恢复期治疗恢复期治疗治疗要点一、一、防止血栓进展及溶栓治疗防止血栓进展及溶栓治疗1 1、溶栓溶栓 rtrt-PA -PA 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 6 6小时内小时内2 2、调整血压、调整血压3 3、防止脑水肿、防止脑水肿 甘露醇、利尿剂、激素甘露醇、利尿剂、激素、白蛋白、甘油盐水、白蛋白、甘油盐水4 4、抗凝、抗凝 肝素肝素5 5、扩血管、扩血管 （发病发病2-42-4周周）6 6、高压氧、高压氧7 7、脑保护、脑保护8 8、中药治疗、中药治疗扩张血管急性期不宜使用血管扩张剂急性期不宜使用血管扩张剂

25、原因原因:1:1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用使用保护脑组织 1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等、甘露醇、激素等2.2.改善脑代谢：改善脑代谢：B B族维生素、胞二磷胆碱、脑族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧活素、高压氧 、能量合剂、能量合剂3.3.钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：西比灵西比灵 、尼莫地平等尼莫地平等4.4.亚低温亚低温5.5.胰

26、岛素维持血糖正常低限水平胰岛素维持血糖正常低限水平治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的：目的：促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：措施：功能锻炼、理疗、功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等护理诊断n躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关肢体瘫痪有关 n自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征 与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关 n有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 护理措施护理措施n防止脑部血

27、流量减少防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位急性期病人绝对卧床休息，取平卧位急性期病人绝对卧床休息，取平卧位急性期病人绝对卧床休息，取平卧位头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓以免血管收缩，血流缓以免血管收缩，血流缓以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少慢而使脑血流量减少慢而使脑血流量减少慢而使脑血流量减少监测血压，监测血压，监测血压，监测血压，使血压维持在略高于病前水平使血压维持在略高于病前水平使血压维持在略高于病前水平使血压维持在略高于病前水平护理措施n饮食护理饮食护理 高高蛋蛋白白、低低盐盐低低脂脂饮饮食食，如

28、如有有吞吞咽咽困困难难、呛呛咳咳者者，可可予予糊糊状状流流质质或或半半流流质质小小口口慢慢慢慢喂食，必要时给予鼻饲。喂食，必要时给予鼻饲。n心理护理心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心增强病人自我照顾能力和信心护理措施n用药护理用药护理 1 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨 麻疹等过敏反应，必要时须做过敏试验麻疹等过敏反应，必要时须做过敏试验2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便、服用阿司匹林后注意有无黑便3 3、使

29、用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜 出血，并定时测出凝血时间，还需备维生出血，并定时测出凝血时间，还需备维生 素素K K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于 出血并发症的处理。出血并发症的处理。4 4、甘露醇：溶解、速度应快，、甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完护理措施n促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2 2、起坐锻炼：、起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐双腿下垂稳坐 30306060分站立分站立 3

30、3、步行锻炼、步行锻炼 扶助站立稳站扶助站立稳站15153030分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练4 4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，经顽强训练，1 13 3年内肢体功能可基本恢复年内肢体功能可基本恢复。护理措施n安全护理安全护理 防止窒息防止窒息 防止跌伤防止跌伤 防止烫伤防止烫伤 脑栓塞脑栓塞cerebral embolism 概 述n指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入颅颅内内动动脉脉系系统统使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区

31、脑脑组组缺缺血血坏坏死死及及脑脑功功能障碍。能障碍。n起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病n局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 n栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理n多见于多见于颈内动脉系统颈内动脉系统，尤其是，尤其是左侧大脑中动脉左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有

32、血管痉挛，立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。症状可有所缓解。临床表现n发病急骤发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的血管病中最快的n多属完全性中风多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展逐渐进展n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n神经系统定位神经系统定位体征体征n原发病的症状和体征原发病

33、的症状和体征n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血辅助检查n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞密度影提示为出血性梗塞n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞出血性梗塞可有红细胞n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等n脑血管造影脑血管造影治疗及预后n治疗：治疗：脑部病变的治疗脑部病变的治疗 引起栓塞的原发病的治疗引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞脂肪栓塞 感染性栓子感染性栓子 气体栓塞气体栓塞n预后预后：死亡率为：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505060%

34、60%可复发。可复发。n预防预防：防治各种原发病。：防治各种原发病。脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为60-60-80/1080/10万，占全部脑血管事件的万，占全部脑血管事件的20-30%20-30%。n高致死率和高致残率，急性期病死率高致死率和高致残率，急性期病死率30-40%30-40%n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压

35、增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病 因n高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化：最常见：最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 高血压高血压脑脑微动脉瘤微动脉瘤脑脑小动脉痉挛小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易易形成微动脉瘤形成微动脉瘤发病机制发病机制n nA:A:A:A:皮层出血皮层出血皮层出血皮层出血n nB:B:B:B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见

36、高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位n nC:C:C:C:基底动脉环出血基底动脉环出血基底动脉环出血基底动脉环出血n nD:D:D:D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了n nE:E:E:E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 临床表现n高血压病史，高血压病史，50-7050-70岁，男性略多，冬春多发。岁，男性略

37、多，冬春多发。n多在活动状态下急性（分或小时）发病多在活动状态下急性（分或小时）发病,迅速迅速进展进展n有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高，鼾声。血压明显增高，鼾声。n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现临床表现n n壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出血）血）血）血）：最常见：最常见：最常见：最常见50-60%50-60%50-60%50-60%vv头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，呈双眼呈双

38、眼呈双眼呈双眼“凝视病灶凝视病灶凝视病灶凝视病灶”侧侧侧侧vv三偏三偏三偏三偏：对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏身感觉障碍 对侧同向偏盲对侧同向偏盲对侧同向偏盲对侧同向偏盲 vv出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴有失有失有失有失语语语语n背侧丘脑豆尾间背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿投射纤维从中穿 n大小符号分三部大小符号分三部 前肢后肢由膝连前肢后肢由膝连 n皮质脊髓丘辐射皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿内囊后肢上下穿 n出血缺血伤内囊出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫感觉丧失对侧瘫 临床表现临床表现n丘脑

39、出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血20%20%v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡能衰竭而死亡。临床表现n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢高热中枢高热 中枢呼吸障碍中枢呼吸障碍昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现n小脑出血小脑出血 枕部剧

40、烈头痛眩晕枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐频繁呕吐 平衡障碍平衡障碍 无肢体瘫痪无肢体瘫痪临床表现n脑室出血脑室出血 占脑出血的占脑出血的3 35 5轻型：轻型：头痛，呕吐，项强，头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血酷似蛛网膜下腔出血重型：重型：全部脑室均被血液充满全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡预后严重，

41、多迅速死亡n皮层下出血皮层下出血占脑出血占脑出血占脑出血占脑出血10%10%10%10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝严重可有意识障碍或脑疝严重可有意识障碍或脑疝严重可有意识障碍或脑疝脑叶出血脑叶出血n额叶出血：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏额叶出血：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏瘫，精神障碍，优势半球出血可出现运动性失瘫，精神障碍，优势半球出血可出现运动性失语。语。n顶叶出血：偏瘫轻，偏身感觉障碍重，对侧下顶叶出血：偏瘫轻，偏身感觉障碍重，对侧下象限盲，优势半球受累出现混合

42、性失语象限盲，优势半球受累出现混合性失语n颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫，上肢瘫，对侧颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫，上肢瘫，对侧上象限盲，感觉性或混合性失语，上象限盲，感觉性或混合性失语，颞叶癫痫、颞叶癫痫、幻嗅、幻视。幻嗅、幻视。n枕叶出血：对侧同向性偏盲，一过性黑蒙，视枕叶出血：对侧同向性偏盲，一过性黑蒙，视物变形，多无肢体瘫痪。物变形，多无肢体瘫痪。辅助检查n常规检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部 CTCT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及破入脑室临近水肿带、有否移位

43、及破入脑室n腰穿腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：寻找出血原因：寻找出血原因诊断要点诊断要点n病史病史+急性起病急性起病+症状症状+脑脑CTCT治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止再出血防止再出血 控制脑水肿控制脑水肿 维持生命维持生命 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复：促进神经机能恢复治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,尽量保持平稳。尽量保持平稳。2.2.脱水治疗脱水治疗 20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘

44、油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压200mmHg200mmHg 或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg4.4.止血治疗止血治疗5.5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.6.手术适应症手术适应症:大脑出血大脑出血30ml30ml以上以上 小脑出血小脑出血10ml10ml以上以上护理诊断n n疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n n急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 n n躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关体瘫痪有关 n n潜

45、在并发症 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 护理措施n避免颅内压升高避免颅内压升高 1.1.绝对卧床休息绝对卧床休息2 24 4周周,避免搬动避免搬动,保持环境安静保持环境安静2.2.避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3.3.头部抬高头部抬高15153030，以利颅内静脉回流和保持，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅呼吸道通畅 4.4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.5.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔需动作轻柔6.6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或

46、用力排便 护理措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T 发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应体温调节中枢受损，应 降温、吸氧、减少氧耗降温、吸氧、减少氧耗 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢受损呼吸中枢受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化

47、 P P和和BPBP：早期早期BPBP代偿性升高，代偿性升高，P P缓慢而充实缓慢而充实 BPBP、P P大幅度变化，或大幅度变化，或BPBP急剧下降急剧下降 延髓血管中枢受损，病情危重延髓血管中枢受损，病情危重 护理措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔生命体征、意识和瞳孔 意识：意识：意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期护理措施n脑疝观察：脑疝观察：脑疝前驱症状脑疝前驱症状：剧烈头痛、喷射性呕吐：剧烈头痛、喷射性呕吐 烦躁不安、瞳孔不

48、等大烦躁不安、瞳孔不等大 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重 BP进行性升高、进行性升高、P减慢、减慢、R不规则不规则急救：急救：急救：急救：保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 开通静脉通道，迅速降颅压开通静脉通道，迅速降颅压开通静脉通道，迅速降颅压开通静脉通道，迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素护理措施n饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病242

49、4小时内禁食小时内禁食v此后开始流质饮食此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲昏迷者可鼻饲v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入v一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml护理措施n用药护理用药护理v脱水剂脱水剂:20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成）分钟内滴注完成）限制每天液体摄入量限制每天液体摄入量 禁食病人以尿量加禁食病人以尿量加500ml500ml液体为宜液体为宜 v降压药降压药:根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数,血压不能过低血压不能过低护理措施n n皮肤护理皮肤护理1 1、解释发生压疮的危险

50、因素解释发生压疮的危险因素2 2、每每1 12 2小时给病人变换体位小时给病人变换体位3 3、受压部位给予局部按摩，用软枕棉保护受压部位给予局部按摩，用软枕棉保护4 4、勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整5 5、给高蛋白、高维生素、高热量饮食给高蛋白、高维生素、高热量饮食6 6、感觉减退的病人注意避免烫伤、冻伤感觉减退的病人注意避免烫伤、冻伤 保健指导n n告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性血管疾病的重要性血管疾病的重要性血